Streszczenie

mechanizmy neuronowe leżące u podstaw zaburzeń konwersji, takich jak ślepota histeryczna, są obecnie nieznane. Zazwyczaj pacjenci są diagnozowani poprzez wykluczenie choroby neurologicznej i brak patologicznych neurofizjologicznych wyników diagnostycznych. Tutaj badamy podstawy neuronalne tego zaburzenia, łącząc elektrofizjologiczne (potencjały związane z zdarzeniami) i środki hemodynamiczne (funkcjonalna tomografia rezonansu magnetycznego) u pacjenta z histeryczną ślepotą przed i po udanym leczeniu. Co ważne, ślepota była ograniczona do lewego górnego i prawego dolnego kwadrantu wzrokowego, oferując możliwość użycia pozostałych 2 ćwiartek widzących jako elementów sterujących. Podczas gdy aktywacje funkcjonalnego rezonansu magnetycznego były normalne dla stymulacji wzrokowej wskaźniki elektrofizjologiczne przetwarzania wzrokowego były modulowane w określony sposób. Przed leczeniem Amplituda składnika potencjałów związanych z zdarzeniami N1 miała mniejsze amplitudy dla bodźców prezentowanych w ślepych ćwiartkach pola widzenia. Po udanym leczeniu Składnik N1 wywoływany przez bodźce prezentowane w wcześniej ślepych ćwiartkach miał normalny rozkład bez żadnych różnic amplitudowych między czterema ćwiartkami. Obecne wyniki wskazują, że zaburzenia dysocjacyjne, takie jak ślepota histeryczna, mogą mieć korelacje neurofizjologiczne. Ponadto zaobserwowany schemat neurofizjologiczny sugeruje udział mechanizmów uważnych w neuronalnej podstawie histerycznej ślepoty.

wprowadzenie

zaburzenia konwersji to stan kliniczny, w którym pacjenci występują z objawami neurologicznymi, takimi jak drętwienie, paraliż lub ślepota, ale gdzie nie ma wyjaśnienia neurologicznego. Typowym podejściem do diagnozy jest dokładne wykluczenie chorób neurologicznych poprzez badanie i odpowiednie dochodzenie(Stone et al. 2005a, 2005b; Stone, Smyth, et al. 2005) z ogólnym założeniem, że dane badania nie przyniosą żadnych patologicznych wyników. Nie jest jednak jasne, czy badania nie dają wyników patologicznych z powodu nieistniejącej patologii, czy też nie są wystarczająco wrażliwe, aby je wykryć.

należy również zauważyć, że podstawy neuronalne zaburzeń konwersji nie są obecnie znane. Ostatnie badania z wykorzystaniem przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS) wykazały, że pacjenci z zaburzeniami konwersji motorycznej mają zmniejszoną pobudliwość kortykospinalną dla dotkniętej kończyny podczas wyobraźni ruchowej, ale nie w spoczynku (Liepert et al. 2008, 2009). W tym przypadku korelat elektrofizjologiczny, który można zmierzyć, jest teraz pod ręką. Niemniej jednak kwestia dotycząca mechanizmów leżących u ich podstaw pozostała nierozwiązana.

tutaj wykorzystaliśmy funkcjonalny rezonans magnetyczny (MRI) i potencjały związane z zdarzeniami (ERP) do zbadania neuronalnych korelatów histerycznej ślepoty u pacjenta przed i po udanym leczeniu psychoterapią. W unikalny sposób ślepota pacjenta ograniczała się tylko do 2 z 4 ćwiartek pola widzenia. Pozwoliło to na zbadanie, które zmiany neurofizjologiczne mogą być charakterystyczne dla tego typu choroby poprzez porównanie odpowiedzi z bodźcami w ćwiartkach widzących i niewidomych oraz w jaki sposób mogą one być związane z sukcesem leczenia poprzez porównanie odpowiedzi z ćwiartkami niewidomych przed i po psychoterapii. W szczególności spodziewaliśmy się uzyskać wgląd w podstawowe mechanizmy dzięki doskonałym informacjom czasowym dostarczanym przez ERP.

materiały i metody

pacjent

62-letnia pacjentka zgłaszała postępującą degradację percepcji wzrokowej w ciągu ostatnich 4 lat głównie w lewym górnym polu widzenia (LVF) i w mniejszym stopniu w prawym dolnym polu widzenia (RVF). Subiektywnie mierzony visus wynosił 0,4 dla lewego oka i 0,3 dla prawego oka, a visus Mory odpowiednio 1,0 i 1,2 (wartość normalna dla visus wynosi 1,0). Wszystkie przeprowadzone badania okulistyczne i neurofizjologiczne oparte na obiektywnych pomiarach, w tym MRI, elektroretinografii, wzrokowych potencjałach wywołanych wzorcem, pozytonowej tomografii emisyjnej i elektroencefalogramie (EEG) nie wykazały żadnych patologicznych wyników. Przeszła operację prawego oka na zaćmę, która nie poprawiła stanu klinicznego. Zgłosiła, że widzi czarne plamy w górnym LVF i dolnym RVF. Oprócz objawów wzrokowych, pacjent cierpi na cukrzycę typu I, która jest zadowalająca, leczona pompą insulinową.

perspektywa pacjenta

62-letnia pani domu została skierowana na psychoterapię z powodu postępującej degradacji percepcji wzrokowej w ciągu ostatnich 4 lat. Zgłosiła, że widzi czarne plamy w górnym LVF i dolnym RVF. Plastry te zgłaszano z otwartymi pojedynczymi oczami. Powtarzające się Serie wcześniejszych badań okulistycznych i neurologicznych w różnych szpitalach i przychodniach nie wykazały patologicznego wyniku. Zdiagnozowano u niej utratę wzroku związaną z zaburzeniami przemiany.

podczas sesji terapeutycznych zdobyła zrozumienie psychosomatycznych aspektów zaburzeń widzenia. Jej uporczywa niezdolność do zrozumienia własnych uczuć stała się powiązana z jej biografią i zaczęła identyfikować swoje ciężkie traumy emocjonalne i postrzegać swoje dysfunkcyjne zachowanie, aby poradzić sobie z trudnościami. Podczas terapii czarne plamy w polu widzenia najpierw zmieniły się w wiry, a później zaczęła doświadczać okresów wyraźnego widzenia z coraz większym czasem trwania.

leczenie

między pierwszym a drugim pomiarem behawioralnym i neurofizjologicznym pacjent poddawany był Psychoterapii Psychodynamicznej przez około 1,5 roku—połączonej z guided afective imagery, techniką terapeutyczną, w której moderator używa języka opisowego mającego na celu psychologicznie korzystne wyobrażenie psychiczne, często obejmujące kilka lub wszystkie zmysły, w umyśle słuchacza. Zabieg ten był mieszany z arteterapią. Podczas sesji pacjentka stopniowo zmierzała ku zrozumieniu psychosomatycznych aspektów utraty wzroku. Znaczną część pracy poświęcono redukcji alexitymii, w której jej niezdolność do zrozumienia jej uczuć została umieszczona w biograficznych ramach. Pozwoliło to pacjentce zidentyfikować jej emocjonalne traumy, a także jej dysfunkcyjne zachowanie radzenia sobie i alexitymię. Po 1,5 roku pacjentka doświadczyła długich okresów „wyraźnego oglądania”, w których mogła doskonale widzieć.

funkcjonalny rezonans magnetyczny

dane obrazowe uzyskano przy użyciu żyroskopu Philips GYROSCAN NT o pojemności 1,5 T (Philips Medical Systems). Kontrast zależny od poziomu tlenu we krwi zmierzono za pomocą gradientu czułego na T2 * -obrazowanie echo-planarne (32 plastry osiowe o grubości 3,1 mm ze szczeliną 1 mm, pole widzenia 230 × 230 mm, matryca 80 × 80, powtarzalność czasu 2392 ms, echo czasu 40 ms, kąt odbicia 90°). Na sesję pozyskano łącznie 245 tomów. Eksperyment przeprowadzono w 4 sesjach, a analizę danych przeprowadzono przy użyciu pakietu oprogramowania SPM5. Tomy zostały dopasowane do pierwszego obrazu, znormalizowane do mózgu referencyjnego Instytutu neurologicznego w Montrealu i wygładzone przy użyciu Jądra Gaussa o szerokości 8 mm na maksimum połowy. Szeregi czasowe w każdym wokselu były filtrowane wysoko-pasmowo przy 1/128 Hz, aby usunąć zakłócenia o niskiej częstotliwości.

potencjały związane z wydarzeniami

EEG (TMS international, Typ Porti S/64) był rejestrowany w sposób ciągły i digitalizowany z częstotliwością 512 Hz. Zastosowaliśmy elastyczną nasadkę (EASY cap) z 32 elektrodami do skóry głowy w międzynarodowych 10-20 lokalizacjach systemowych (średnie odniesienie) i 2 dodatkowe elektrody do kontrolowania ruchów gałek ocznych poniżej obu oczu. Dane EEG były filtrowane pasmowo od 0,1 do 100 Hz. Wszystkie impedancje utrzymywane były poniżej 5 kΩ. Ciągłe EEG było segmentowane w epokach od 100 ms przed 700-ms poststimulus początku. Dane sprawdzano pod kątem artefaktów oczu, a epoki odrzucano, jeśli przekroczyły one maksymalnie 60 µV amplitudy lub gradient >75 µV/s. Powstały cztery średnie odpowiadające czterem lokalizacjom w polu widzenia, w których prezentowane były bodźce.

paradygmat eksperymentalny

bodziec składał się z łaty szachownicy o wymiarach 1,2° × 1,2° z lokalną częstotliwością przestrzenną 4 cykli na stopień, która była prezentowana w 8° bocznie od centralnego krzyża mocowania i 6° w górnym lub dolnym polu widzenia. Bodziec został przedstawiony z czasem trwania 200 ms i losowo jittered interstimulus interwał 800-3000 ms. Bodźce były równomiernie rozprowadzane we wszystkich 4 ćwiartkach wzrokowych, w tym 100 bodźców zostało zaprezentowanych w każdym kwadrancie dla każdej sesji ERP. W przypadku pomiaru fMRI lokalizacja bodźców została zablokowana, ponieważ podczas jednego bloku 30 s wszystkie bodźce były prezentowane w tym samym kwadrancie.

w przypadku testów behawioralnych i pomiarów, krzyż mocujący znajdujący się w środku ekranu został zwiększony, dopóki pacjent nie zgłosił, że dobrze go widzi. Przeprowadzono kilka sesji treningowych, dopóki pacjent nie odsunął oczu od Krzyża fiksacyjnego podczas stymulacji.

wyniki

podczas pierwszych badań behawioralnych pacjentka zgłosiła, że nie może dostrzec żadnego z prezentowanych bodźców w górnym LVF i tylko rzadko w prawym dolnym RVF. W fMRI wszystkie prezentowane bodźce wywołały silne aktywacje w prążkowatej i pozastriatowej korze wzrokowej. Najpierw przeanalizowaliśmy reakcje na stymulację w głównej korze wzrokowej. Górna stymulacja LVF prowadzi do aktywacji prawego dolnego brzegu kalaryny, podczas gdy dolne bodźce LVF wywoływały aktywność w prawym górnym brzegu kalaryny. W ten sam sposób, górne bodźce RVF wywoływały aktywność w lewym dolnym brzegu kalaryny, a dolna stymulacja RVF prowadzi do aktywności w lewym górnym brzegu kalaryny (patrz również ryc. 1a). W korze zewnątrzkomórkowej 4 rodzaje bodźców wywoływały aktywność hemodynamiczną o porównywalnej wielkości i rozkładzie. Nie zaobserwowano żadnej różnicy w rozkładzie ani w wielkości dla subiektywnie nie postrzeganych bodźców w górnym LVF ani dla jakościowo upośledzonej percepcji w dolnym RVF (patrz również ryc. 1B). Podsumowując, wyniki fMRI są równoległe do dużej liczby poprzednich badań klinicznych, w których nie można było znaleźć korelatów neuronalnych dla subiektywnych deficytów percepcyjnych pacjentów.

ERP zostały zarejestrowane 1 dzień po fMRI. Subiektywna ocena percepcji wzrokowej nie uległa zmianie w stosunku do dnia poprzedniego. W przeciwieństwie do fMRI, ERP wywoływany przez 4 typy bodźców miał różne konfiguracje w zależności od tego, czy bodźce były prezentowane w górnym, czy dolnym LVF lub RVF. Co ważne, zaobserwowaliśmy różnice w amplitudzie składnika N1 wywołane przez górne i dolne bodźce VF. Dla bodźców prezentowanych w LVF, Składnik N1 wykazywał przeciwstronny rozkład (z maksymalną amplitudą nad miejscem elektrody P8) z wyższą amplitudą dla bodźców niższych niż dla górnych VF (patrz ryc. 2A, lewy panel). To stwierdzenie jest zgodne z subiektywnym raportem pacjenta, który nie widział górnych, ale dolnych bodźców LVF. Bodźce RVF wywoływały przeciwstronny komponent N1 (z maksymalną amplitudą nad miejscem elektrody P7), który wykazywał wyższą amplitudę, gdy bodźce były prezentowane w górnej części w porównaniu z dolną VF (patrz ryc. 2A, lewy panel). Było to również zgodne z subiektywnym raportem pacjenta. Podsumowując, najwcześniejsze składniki wizualnie wywołanego potencjału, które przetwarzają indeks w pierwotnej korze wzrokowej i które wykazują różne polaryzacje dla górnych i dolnych bodźców pola widzenia, nie zostały zmienione u pacjenta. Jednakże dla składnika N1 można było zaobserwować wzór amplitudy, który idealnie pasował do subiektywnego raportu pacjenta(patrz Rys. 2b).

po 1,5 roku psychoterapii obraz kliniczny znacznie się poprawił. Teraz pacjent poinformował, że mają „duże okresy jasnego oglądania”, w których wcześniej zgłaszane deficyty percepcyjne całkowicie znikają. Stąd potencjały związane z wydarzeniami zostały ponownie zarejestrowane w jednym z tych ” okresów jasnego oglądania.”Podczas testów behawioralnych pacjent poinformował, że wyraźnie widział wszystkie bodźce, które zostały przedstawione w lewym i prawym górnym i dolnym VF. Na poziomie subiektywnym i behawioralnym wydajność pacjenta znacznie się poprawiła. ERP zostały zarejestrowane przy użyciu tej samej konfiguracji eksperymentalnej, co 1,5 roku wcześniej. W przeciwieństwie do pierwszych zarejestrowanych ERP, nie zaobserwowano większych różnic między amplitudą składową N1 wywoływaną przez górne i dolne bodźce VF (patrz ryc. 2A, prawy panel). Topograficzny rozkład pola elektrycznego komponentu N1 wyraźnie wykazywał kontralateralny rozkład dla wszystkich prezentowanych bodźców. W bezpośrednim porównaniu z pierwszym pomiarem, zwłaszcza dla bodźców znajdujących się w górnym LVF, kontralateralny N1 jest teraz wyraźnie widoczny (patrz ryc. 2b). Podsumowując, wzorzec amplitudy komponentu N1 ponownie był zbliżony do miar behawioralnych i subiektywnych raportów pacjenta, który zgłosił, że tym razem nie ma deficytu percepcyjnego.

dyskusja

obecne ustalenia wskazują, że zaburzenia dysocjacyjne, takie jak ślepota histeryczna, mają korelacje neurofizjologiczne. Te korelaty mogą być mierzone, a zatem wykorzystywane do obiektywnego śledzenia postępu / rozdzielczości zaburzenia. W przeciwieństwie do fMRI, wskaźniki elektrofizjologiczne przetwarzania wizualnego wykazywały modulacje amplitudy. Co ważniejsze, modulacje te występowały w specyficzny sposób, w którym bodźce prezentowane w subiektywnie niewidocznych częściach pola widzenia pacjenta wywoływały mniejsze amplitudy komponentu N1 podczas pierwszego pomiaru. Po terapii subiektywna poprawa stanu pacjenta, odzwierciedlona przez duże okresy wyraźnego widzenia, była związana z wyższymi amplitudami N1, ponieważ nie można było już zaobserwować różnic w amplitudzie N1 między stymulacją górnego i dolnego pola widzenia. Tak więc ERP nie może być stosowany tylko do śledzenia postępu stanu patologicznego, ale także do obiektywnego śledzenia sukcesu leczenia. Tradycyjnie, histeryczna ślepota nie jest związana z patologicznie zmienionymi potencjałami wywołanymi wzrokiem (Halliday 1982; Altenmüller et al. 1989). Ten pogląd jest kwestionowany przez obecne wyniki. W kontekście klinicznym wizualne ERP są analizowane głównie pod względem opóźnienia i amplitudy składnika P1 wywołanego przez odwrócenie wzoru szachownicy. Zmiany obserwowane w niniejszej pracy przemawiają za bardziej szczegółową konfiguracją stymulacji i analizą wizualnie wywołanych ERP również w kontekście klinicznym u pacjentów z zaburzeniami dysocjacyjnymi.

poprzednie badanie (Waldvogel et al. 2007) zatrudnił również ERP do zbadania zmian neurofizjologicznych u pacjenta z zaburzeniem tożsamości dysocjacyjnej. Ta pacjentka miała Stany osobowości, w których była niewidoma lub widząca. Widzialne Stany osobowości były związane z obecnymi Erpami wzrokowymi, podczas gdy ERP były całkowicie nieobecne podczas ślepych Stanów osobowości. Należy zauważyć, że badanie przeprowadzone przez Waldvogela i współpracowników rejestrowało tylko odpowiedzi z jednego środkowego kanału EEG (Oz) podczas stymulacji odwracania wzoru (średnio z 32 badań) w stosunkowo małej centralnej części (6,7° × 9,3° kąta widzenia) pola widzenia. Nie można zatem wykluczyć, że odpowiedź mogłaby być obserwowalna, gdyby autorzy zarejestrowali więcej kanałów, stymulowali więcej obwodowych części pola widzenia lub uzyskali więcej niż 32 badania. Ze względu na te ograniczenia metodologiczne, wyniki Waldvogel et al. (2007) są raczej trudne do interpretacji.

w obecnym badaniu zaobserwowaliśmy modulacje amplitudy składnika N1, gdy bodźce były prezentowane w subiektywnie niewidocznych miejscach pola widzenia. Co ważne, istnieje uderzająca analogia do dużej liczby badań, które zatrudniały VEPs do badania neuronowych podstaw uwagi, w których składniki P1 i N1 są powiększane, gdy uwaga jest skierowana na lokalizację wywołującego bodźca(recenzja w Mangun et al. 2001; Martinez et al. 2001). Składnik N1 w tych badaniach wykazano, że pochodzą z wielu źródeł wokół śródparietalnego sulcus (Di Russo et al. 2002), region będący częścią odgórnej sieci kontroli uwagi przestrzennej (Nobre et al. 1997; Corbetta 1998) podobno zaangażowany w zadania, które wymagają trwałej tajnej uwagi do lokalizacji w peryferyjnych polach widzenia(Kastner et al. 1999; Corbetta et al. 2000; Hopfinger et al. 2000; Sereno et al. 2001). W tej strukturze Amplituda składnika N1 jest modulowana jako funkcja tego, czy lokalizacja bodźca jest uwzględniana, czy ignorowana. Podobieństwo między danymi zapisanymi od pacjenta w Warunkach widzenia a nie widząc bodźce w lewym górnym i prawym dolnym polu widzenia z danymi z zadań, gdzie lokalizacja bodźca jest udział w porównaniu bez nadzoru (Di Russo et al. 2002) sugeruje, że podstawowe mechanizmy są bardzo podobne, jeśli nie takie same. W normalnych warunkach stosuje się mechanizmy uważne do filtrowania niechcianych informacji w celu uniknięcia przepełnienia układu SENSORYCZNEGO. W zaburzeniach dysocjacyjnych ten sam mechanizm może być stosowany w dość niekorzystny sposób prowadzący do deficytów percepcyjnych obserwowanych u naszego pacjenta.

w przeciwieństwie do ERP nie zaobserwowaliśmy żadnych modulacji aktywności w danych fMRI. Nie oznacza to, że fMRI jest w ogóle niewrażliwy na modulacje aktywności neuronowej obserwowane w Erp. W obecnej pracy użyliśmy zablokowanego projektu dla fMRI. Może to prowadzić do efektów adaptacyjnych, w ten sposób zaciemniających modulacje aktywności, jak zaobserwowano w przypadku ERP wywoływanych metodą prób po próbach. Poprzednie badanie było w stanie pokazać efekty tłumienia w korze wzrokowej w grupie pacjentów z niewyjaśnioną medycznie ślepotą za pomocą fMRI (Werring et al. 2004). Na pierwszy rzut oka wynik ten wydaje się sprzeczny z naszym. Należy jednak wziąć pod uwagę istotne różnice metodologiczne między badaniami. Po pierwsze, Werring et al. (2004) zastosował monokularową stymulację w pełnym polu, podczas gdy my obuocznie stymulowaliśmy małe części 4 ćwiartek wizualnych poza fovea. Ponadto u naszego pacjenta utrata wzroku była obustronna i ograniczała się do 2 z 4 ćwiartek, podczas gdy u pacjentów Werring i in. (2004), jedno oko było bardziej dotknięte niż drugie. Co więcej, niewyjaśniona z medycznego punktu widzenia utrata wzroku niekoniecznie musi mieć etiologię psychogenną. Różnice metodologiczne utrudniają bezpośrednie porównanie wyników Werring et al. (2004) with the present ones. Niemniej jednak, różne wyniki tych dwóch badań można dobrze wyjaśnić różnicami w stymulacji wzrokowej, jak również odmiennym charakterem tych dwóch badań (analiza pojedynczego podmiotu vs.analiza grupowa).

niniejsza praca pokazuje, że objawy kliniczne związane z zaburzeniem konwersji mogą mieć korelaty neuronalne, które można obiektywnie zmierzyć. W związku z tym nasilenie objawów, jak również postęp lub powodzenie leczenia można ewentualnie ocenić za pomocą środków neurofizjologicznych, jeśli są one wystarczająco wrażliwe i dostosowane do danego objawu. Niemniej jednak należy również pamiętać, że obecne wnioski są ograniczone przez jednostkowy charakter badania. Istnienie u naszego pacjenta 2 nienaruszonych ćwiartek wzrokowych zapewnia dobrą kontrolę, ale nie eliminuje całkowicie problemu. Zdecydowanie więcej pacjentów będzie musiało zostać zbadanych, aby całkowicie rozszyfrować mechanizmy tego typu zaburzeń psychicznych. Przyszłe badania mogą również wykorzystywać projekt uwagi w celu dalszego zbadania możliwych podobieństw między efektami uwagi i ślepoty.

Funding

the Fundacji G. dla badań naukowych i niemieckiej społeczności badawczej (Grant Scho1217 / 1-2).

we would like to thank O. and Bobrow G. Greitemann for technical support. Conflict of Interest: None declared.