w tym numerze czasopisma Vora i wsp.przebadano 11 969 pacjentów włączonych do leczenia inhibitorami receptora ADP: badanie Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events After Acute Coronary Syndrome (TRANSLATE‐ACS) w celu zbadania, w jaki sposób wybrano terapię przeciwpłytkową u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (MI) poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).4 TRANSLATE-ACS jest dobrze opisanym współczesnym rejestrem pacjentów z ACS leczonych w>200 szpitalach w całych Stanach Zjednoczonych.Prasugrel był stosowany u 26% pacjentów, a ci pacjenci byli młodsi, rzadziej kobiety i bardziej narażeni na prywatne ubezpieczenie niż pacjenci leczeni klopidogrelem. Czynnikami związanymi ze stosowaniem prasugrelu były wstrząs kardiogenny, wszczepienie stentu uwalniającego lek i prezentacja z uniesieniem odcinka st. Aby zbadać względne znaczenie niedokrwienia lub śmiertelności i krwawienia przy wyborze inhibitora P2Y12, pacjentów zaklasyfikowano jako pacjentów z wysoką lub niską oceną śmiertelności i ryzyka krwawienia w ostrym leczeniu wieńcowym i interwencji (ACTION). Największe zastosowanie prasugrelu obserwowano u pacjentów z małą liczbą krwawień i małą śmiertelnością. Wyniki te sugerują, że lekarze mogą postrzegać ryzyko krwawienia jako ważniejszy czynnik w porównaniu z ryzykiem niedokrwienia lub śmiertelności przy wyborze inhibitora P2Y12. Obecne badanie i inne wyraźnie pokazują trudności, z jakimi borykają się lekarze podczas ważenia korzyści i ryzyka terapii przeciwpłytkowej. Korzyści ze wzmocnionej terapii przeciwpłytkowej ze zmniejszeniem ryzyka niedokrwiennego występują kosztem zwiększonego krwawienia. Wyniki bieżącej analizy dotyczą tylko pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego poddawanych PCI. Wybór specyficznego inhibitora P2Y12 u pacjentów z ACS otrzymujących samą terapię medyczną bez PCI może być jeszcze bardziej złożony. Autorzy jasno przedstawili ograniczenia obecnej analizy, w tym niezdolność do uwzględnienia niezmierzonych współfundatorów w tej kohorcie rejestru, brak przesłanek do wyboru inhibitorów P2Y12 zgłoszonych przez dostawców oraz ograniczoną zdolność zastosowanych modeli ryzyka do dokładnej oceny śmiertelności i ryzyka krwawienia. Ponadto kilka innych czynników może być trudnych i / lub niemożliwych do zbadania i może również wpływać na wybór konkretnego inhibitora P2Y12. Udział w badaniach klinicznych oceniających nowe leki często zwiększa zdolność lekarza do przyjmowania nowych leków do rutynowej praktyki klinicznej po zatwierdzeniu przez Amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA). Chociaż wszystkie szpitale uczestniczące w badaniu TRANSLATE-ACS zostały zatwierdzone do stosowania prasugrelu w warunkach szpitalnych, często istnieją istotne bariery dla długoterminowego ambulatoryjnego zatwierdzania i przyjmowania prasugrelu;wiedza lekarza na temat tej trudności może potencjalnie zniechęcić do wstępnego wyboru tego środka. Chociaż niewielka liczba pacjentów rozpoczynających leczenie inhibitorem P2Y12 >1 została wykluczona i nie dostarczono informacji dotyczących pacjentów, którzy zmieniali leczenie na inne inhibitory P2Y12, co może się często zdarzyć w praktyce klinicznej.6, 7 chociaż wyniki te są współczesne, pacjenci zostali włączeni do października 2012 r.; tikagrelor otrzymał zatwierdzenie FDA w 2011 r., a zatem nie został szeroko przyjęty w okresie badania. Dożylny inhibitor P2Y12 (kangrelor) został niedawno zatwierdzony przez FDA. Rola tych dwóch dodatkowych agentów we współczesnej praktyce pozostaje niejasna.

kilku innych badaczy zbadało podobne zagadnienia dotyczące współczesnego doboru terapii przeciwpłytkowej.8, 9 korzystając z Krajowego Rejestru prospektywnego w kraju Izraela, Beigel i wsp. badali 1093 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego poddanych PCI w 25 szpitalach, którzy zostali wypisani na inhibitorze p2y12 w marcu i kwietniu 2013 r.8 co ważne, od 2012 r. do chwili obecnej w Izraelu wszystkie 3 inhibitory P2Y12 (klopidogrel, tikagrelor i prasugrel) były jednolicie dostępne z podobnymi kosztami u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego poddawanych PCI. Autorzy stwierdzili, że 35% otrzymało klopidogrel, 43% prasugrel, a 22% tikagrelor. Czynnikami predykcyjnymi stosowania klopidogrelu był podeszły wiek, przewlekła niewydolność nerek i udar mózgu oraz występowanie zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST. W szczególności, pacjenci wypisani na tikagrelor mieli najwyższy wskaźnik crossover do innego inhibitora P2Y12. Sandhu i wsp. ocenili 44 szpitale w stanie Michigan, które uczestniczyły w prospektywnym rejestrze wieloośrodkowym obejmującym >55 000 pacjentów poddawanych PCI w latach 2010-2011.9 ogólnie 17% pacjentów przepisano prasugrel podczas wypisu ze szpitala, a częstość stosowania prasugrelu wzrosła z 8,4% do 22,5% w całym okresie badania. Chociaż głównym wskazaniem do stosowania prasugrelu była niestabilna dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, ≈33% pacjentów otrzymywało prasugrel we wskazaniach innych niż ACS. Być może najważniejszym odkryciem tego badania było to, że prasugrel stosowano u 34% pacjentów z ACS z udokumentowanym przeciwwskazaniem (udar lub przemijający wypadek niedokrwienny w wywiadzie, wiek >75 lat i masa ciała <60 kg). Wybór nowszych inhibitorów P2Y12 może być jeszcze bardziej złożony w krajach europejskich.10, 11 pośrednio związane z obecną dyskusją na temat wskazań wieńcowych jest to, że stosowanie inhibitorów P2Y12 u pacjentów poddawanych interwencji wewnątrznaczyniowej wydaje się być jeszcze bardziej zmienne, przy mniejszej liczbie danych ze współczesnej praktyki klinicznej.12 niedawna Publikacja wykorzystująca dane z Centers for Medicare i usług Medicaid wykazała, że inhibitor P2Y12 był stosowany tylko u 81% pacjentów poddawanych procedurze wewnątrznaczyniowej.Specjalność lekarza i otoczenie kliniczne, w którym wykonywano zabieg (stacjonarny, ambulatoryjny lub biurowy), były silnie związane ze stosowaniem inhibitora P2Y12. W tym konkretnym badaniu wszystkie obecne inhibitory P2Y12 zostały włączone do jednej kategorii, tak że nie można było ocenić względnego zastosowania konkretnego środka.

dodatkowe badania powinny być kontynuowane w celu zbadania przyczyn wyboru specyficznych inhibitorów P2Y12 zarówno w interwencji wieńcowej, jak i wewnątrznaczyniowej. Leczenie pacjentów o największym ryzyku wystąpienia zdarzeń niedokrwiennych, z dopuszczalnym ryzykiem krwawienia, powinno umożliwić najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze stosowanie nowszych inhibitorów P2Y12.

Dr Shavelle otrzymuje wsparcie badawcze od St.Jude Medical Inc., Abbott Vascular Inc., Abiomed Sp. Z O. O. i National Institutes of Health; Dr Shavelle pełnił funkcję płatnego konsultanta w St Jude Medical Inc.

Przypisy