terapia Hiperdynamiczna jest często wykorzystywana w profilaktyce i leczeniu skurczu naczyń mózgowych po krwotoku podpajęczynówkowym tętniaka (aSAH), aby zapobiec DIND. PRES jest niezbyt częstym, ale znaczącym klinicznie zespołem, który został opisany w wielu opisach przypadków. Obecna hipoteza dotycząca mechanizmu PRES dotyczy przecieku kapilarnego w ustawieniu uszkodzonego śródbłonka. Przy wysokich ciśnieniach wewnętrzny mózgowy układ autoregulacyjny zawodzi, a naczynia są siłą rozszerzone, co prowadzi do rozdęcia tętniczek i pęknięcia połączeń komórek śródbłonka naczyniowego. Wynaczynienie białek osocza indukuje obrzęk naczynioruchowy . Etiologie obejmują nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy, leki toksyczne, immunosupresję, toczeń i niewydolność nerek. Objawy są bardzo zróżnicowane, ale większość z nich jest często odwracalna wraz ze spadkiem ciśnienia krwi . PRES zazwyczaj lokalizuje się w regionie ciemieniowo-potylicznym, obszarze uważanym za mniej zdolny do autoregulacji wtórnej do mniej współczulnego unerwienia . Objawy lokalizują się na obszarze dotkniętym i obejmują zmieniony stan psychiczny, drgawki, zmiany wzrokowe, osłabienie, a jeśli na półkuli dominującej, afazja.

leczenie PRES i skurczu naczyń mózgowych razem stanowi wyzwanie terapeutyczne. Leczenie każdego z nich jest w bezpośrednim konflikcie z patofizjologią siebie nawzajem. Przedstawiliśmy pacjenta z jednostronnym skurczem naczyń prawej ACA i MCA, z powikłaniami obrzęku naczyniowego powstającymi na półkuli przeciwnej. Podczas gdy większość doniesień o PRES wykazują obustronne zaangażowanie tylnej półkuli potyliczno-ciemieniowej, kilka przypadków oferuje podobne doniesienia o jednostronnym skurczu naczyń krwionośnych i kontralateralnym obrzęku naczyń krwionośnych . As Dhar et al. proponowana prezentacja jest prawdopodobnie wynikiem uporczywego skurczu naczyń po jednej stronie obniżającego ciśnienie perfuzji skutecznie prezentującego rozwój PRES w miejscu ipsilateralnym. Nienaruszona półkula pozostaje jednak podatna na obrzęki wywołane PRES .

przeprowadzono przegląd literatury dotyczącej PRES związanych z terapią hiperdynamiczną u pacjentów z aSAH. Względna niedostatek literatury jest prawdopodobnie wtórny do braku standardowego obrazowania MRI wykonywanego u pacjentów z tętniakiem. Awori et al. próby ekstrapolacji częstych czynników ryzyka u pacjentów z asah i PRES związanymi z triple-H. Jednak po obszernym przeglądzie literatury liczba przypadków jest zbyt mała, aby ustalić istotne czynniki ryzyka . Jak wykazano w tabeli 1, PRES wydaje się występować częściej u kobiet i średnio występuje około 8 dni po rozpoczęciu leczenia hiperdynamicznego.

przedstawiamy prawie identyczny przypadek pacjenta z prawostronnym skurczem naczyń, poddanego terapii triple-H. Badania nad nowym splątaniem i afazją obejmowały ujemne EEG i angiogramy. Rezonans magnetyczny wykazał znaczące zmiany w wyglądzie lewej części ciemieniowo-potylicznej. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) zmniejszyło się ze 110 mmHG Do 70 mmHg przy szybkim ustąpieniu afazji, niedowładu połowiczego i orientacji. Wypisano ją bez deficytów neurologicznych. Dhar et al. argumentować, że w takich sytuacjach powinny istnieć obawy o DIND, bardziej agresywne, ale ogniskowe terapie, takie jak angioplastyka balonowa lub śród tętnicze leki rozszerzające naczynia krwionośne mogą być bezpieczniejsze w tej konkretnej podgrupie pacjentów . Autorzy zgadzają się z tą teorią i sugerują, że gdyby kliniczna prezentacja zarówno PRES, jak i DIND była problemem, interwencja angiograficzna może być bezpieczniejsza dla pacjenta.

Voetsch et al. przedstawić podobny przypadek pacjenta z prawym skurczem MCA i DIND wymagającym terapii hiperdynamicznej i dotętniczej nikardypiny . Zwiększenie ciśnienia krwi doprowadziło do nasilenia bólów głowy, letargu i ostatecznie dwóch uogólnionych napadów. Rezonans magnetyczny wykazał obustronne zmiany w obrębie potylicy i lewej ciemieniowej. Leczenie hiperdynamiczne zostało przerwane. Prawe niedokrwienie terytorium MCA zwiększyło się w trakcie hospitalizacji, a pacjent został zwolniony z umiarkowanym lewym niedowładem połowiczym.

dokonano przeglądu literatury w celu zsyntetyzowania możliwego paradygmatu leczenia . Wszyscy autorzy zainicjowali relaksację parametrów ciśnienia w terapii hiperdynamicznej. Niektóre zgłaszały natychmiastowe przerwanie podawania leków wazopresyjnych, podczas gdy inne przeprowadzały zmniejszanie miareczkowania leków wazopresyjnych w ciągu kilku dni. Większość autorów nie zgłosiła występowania DIND po wypisie pacjenta. Voetsch et al. po przerwaniu leczenia HHH stwierdzono zwiększenie powierzchni obszaru udaru u jednego pacjenta .

zajęcie się ważną koncepcją, że być może bardziej ukierunkowane leczenie w ustawieniu PRES i znacznego skurczu naczyń może być bardziej korzystne niż konwencjonalne leczenie ogólnoustrojowe terapii HHH . Nasza pacjentka przeszła ogniskowe leczenie werapamilem dotętniczym, a także otrzymała 48 godzin dokanałowej nikardypiny w celu zajęcia się zarówno skurczem naczyń, jak i PRES. Chociaż badania pozostają do wykonania, być może terapie, które konwencjonalnie funkcjonowały jako zabiegi drugiego rzutu (dotętnicze leki rozszerzające naczynia krwionośne i dokanałowe leki rozszerzające naczynia) mogą być korzystne jako wcześniejsze zabiegi w zakresie skurczu naczyń, biorąc pod uwagę trudności systemowe i powikłania związane z terapią HHH.

przegląd literatury angielskiej wykazał osiem badań dotyczących stosowania dokomorowego lub cysternowego podawania nikardypiny w leczeniu tętniącego skurczu naczyń związanych z SAH (Tabela 2). Nieliczne z tych badań były wystarczające pod względem liczby i wyników, aby wiedzieć, kiedy w algorytmie leczenia należy zastosować nikardypinę wewnątrzkaliczną. Badania te wykazują jednak, że stosowanie nikardypiny nie wiąże się z istotnymi powikłaniami. Częstość występowania zakażeń związanych z komorami lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych była różna i nie była konsekwentnie zgłaszana. Istnieją pewne dowody na poprawę szybkości TCD i utrzymanie tej poprawy po podaniu . U pacjentów, u których tradycyjne leczenie HHH może być przeciwwskazane, w tym u pacjentów z PRES, ten sposób leczenia może funkcjonować jako przydatne źródło. Anegdotycznie u niektórych pacjentów występują nudności i wymioty związane z podawaniem. Inni również nie są w stanie tolerować wydłużonego czasu zacisku EVD po podaniu leku.

obecnie inne leki, w tym dożylni antagoniści receptora endoteliny-1 i dokanałowa nimodypina, a milrinone są badane jako środki do leczenia skurczu naczyń krwionośnych. Antagoniści receptora endoteliny wykazali potencjał w badaniach na zwierzętach, zmniejszając częstość skurczu naczyń i zwiększając średnią średnicę naczynia; jednak zaktualizowana metaanaliza wykazała, że nie wykazuje ogólnej poprawy wyników . Levosimendan jest środkiem uczulającym kanał wapniowy, który ostatnio wykazano, że antagonizuje skurcz naczyń wywołany prostaglandyną i zwiększa regulację szlaku cyklicznego monofosforanu guanozyny z tlenkiem azotu, powodując w ten sposób zwiększone ukrwienie naczyń. Modele zwierzęce nie zostały jeszcze zbadane . Dooponowy milrinone wykazał udane badanie bezpieczeństwa i wykonalności w badaniu 170 pacjentów otrzymujących zastrzyki milrinonu podpajęczynówkowego lędźwiowego, ale wymagane są dalsze badania w celu potwierdzenia tego protokołu . Dooponowa nimodypina, nikardypina i milrinon nie są jeszcze standardami leczenia i nie udowodniono jeszcze poprawy ogólnych wyników w konwencjonalnych badaniach. Jednak terapie te wykazały przydatność w szczególnych przypadkach pacjentów, gdzie stosowanie konwencjonalnych środków terapeutycznych, w tym terapii HHH, prowadzi do niepożądanych powikłań. Podawanie dokanałowe nikardypiny wykazuje bardzo niewielkie działanie ogólnoustrojowe .