Prezentacja przypadku

77-letni mężczyzna, którego historia medyczna obejmuje leczone nadciśnienie i hipercholesterolemię, wcześniejsze intensywne spożycie alkoholu i łagodne zaburzenia funkcji poznawczych, został przyjęty na oddział intensywnej terapii (OIOM) szpitala uniwersyteckiego z sali operacyjnej po wycięciu okrężnicy odbytnicy z zamknięciem.pnia odbytnicy i utworzenie kolostomii końcowej wykonanej w przypadku zapalenia otrzewnej kału z powodu perforowanej esicy. Po przybyciu na OIOM był w szoku septycznym. Otrzymał resuscytację płynną roztworem Hartmanna i 5% roztworem ludzkiej albuminy. Jego ciśnienie krwi było podtrzymywane przez infuzję noradrenaliny, a on był leczony ampicyliną, amikacyną i metronidazolem. Przeszedł wentylację mechaniczną z zastosowaniem strategii ochrony płuc i został uśpiony propofolem. (W poprzedniej odsłonie tej sprawy było 2783 głosów za uniknięciem urazu płuc wywołanego respiratorem. Większość respondentów zdecydowała się kontynuować obecny tryb respiratora, zwiększyć dodatnie ciśnienie końcowe wydechu do 10 cm wody, zwiększyć częstość oddechów do 22 oddechów na minutę i nieznacznie zmniejszyć obecną objętość pływów, aby utrzymać ciśnienie plateau na poziomie 30 cm wody lub mniej, podejście zgodne ze strategią sieci ARDS dla małej objętości pływów. Łącznie 15% respondentów zdecydowało się na zmniejszenie objętości pływów do 360 ml i zwiększenie częstości oddechów do 22 oddechów na minutę; 15% zdecydowało się zmienić tryb respiratora na kontrolowaną ciśnieniowo zsynchronizowaną przerywaną obowiązkową wentylację ze wsparciem ciśnienia; a 3% zdecydowało się zwiększyć częstość oddechów i objętość pływów, aby znormalizować ciśnienie cząstkowe tętniczego dwutlenku węgla.) Pooperacyjną analgezą był wlew fentanylu, w dawce dostosowanej przez pielęgniarki i 1 g dożylnego paracetamolu co 6 godzin.

w ciągu następnych 2 dni jego stan ustabilizował się, ale czwartego dnia po operacji poziom aminotransferazy alaninowej (alat) wzrósł z normalnego zakresu (7 do 55 U na litr) przy przyjęciu do 3402 U na litr, a poziom aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) wzrósł do 5322 U na litr (normalny zakres, 8 do 48 U na litr). Międzynarodowy znormalizowany stosunek wynosił 4,3, a poziom bilirubiny wynosił 3,8 mg na decylitr (65 µmol na litr) (normalny zakres, 0,1 do 1,0 mg na decylitr ).

pytanie

jaką strategię zastosować w leczeniu ostrej niewydolności wątroby tego pacjenta? Ankiety i komentowanie są teraz zamknięte. Zalecenia redaktorów znajdują się poniżej.

odpowiedź

zaburzenia biochemiczne odzwierciedlają ciężką ostrą martwicę wątroby, z równoczesnym zwiększeniem aktywności AlAT i AspAT wskazującym na pochodzenie wątrobowokomórkowe. Wielkość i znaczenie kliniczne uszkodzenia wątroby są odzwierciedlane przez równoczesne zaburzenia krzepnięcia wynikające z upośledzenia funkcji syntetycznych oraz zmniejszenie wytwarzania i uwalniania wątrobowych czynników krzepnięcia.

winieta kliniczna obrazuje złożoność ostrej niewydolności wątroby w praktyce klinicznej, w której istniejące wcześniej choroby mogą zwiększać wrażliwość, a wiele procesów patologicznych może jednocześnie przyczyniać się do uszkodzenia wątroby.

w tym przypadku obecność stłuszczenia wątroby lub nawet marskości wątroby po spożyciu alkoholu może prowadzić do większej wrażliwości na uszkodzenie wątroby i pogorszyć późniejszą regenerację wątroby. Upośledzenie funkcji poznawczych i wtórne niedożywienie mogą również prowadzić do niedoboru glutationu i nasilać hepatotoksyczność paracetamolową. Chociaż dawka paracetamolu mieści się w zakresie zalecanym w standardowych wytycznych, leczenie musi być zindywidualizowane na podstawie masy ciała pacjenta i możliwości wrażliwości wątroby oraz z uwzględnieniem zwiększonej biodostępności preparatów dożylnych.

chociaż podawanie regularnych dawek samego paracetamolu u chorego i predysponowanego pacjenta, takiego jak mężczyzna w winiecie, może spowodować znaczne uszkodzenie wątroby, 1 należy wziąć pod uwagę inne czynniki kliniczne. Należą do nich niedokrwienne zapalenie wątroby spowodowane dysfunkcją prawego serca i przekrwieniem wątroby oraz zmniejszone napływy wynikające z niedociśnienia lub stanu małej pojemności minutowej serca. Powikłania posocznicy wewnątrzbrzusznej (w tym ostra zakrzepica żyły wrotnej, gorączka wrotna i ropnie wątrobowe), wywołane lekami uszkodzenie wątroby spowodowane innymi środkami i globalna hipoperfuzja wątroby spowodowana podwyższonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym mogą również być przyczynowe. Przebieg choroby jest prawdopodobnie zbyt szybki, aby stan ten mógł reprezentować reaktywację stanu nosiciela wirusa zapalenia wątroby typu B lub innego zakażenia.

niezależnie od tego, czy paracetamol jest główną przyczyną uszkodzenia wątroby, należy go przerwać. Leczenie acetylocysteiną należy rozpocząć, nawet jeśli rozważa się inne przyczyny, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby wyrządziła szkodę.2,3 należy również wziąć pod uwagę podawanie witaminy K, ponieważ zaburzenia krzepnięcia mogą raczej odzwierciedlać niedobór tej witaminy niż upośledzenie syntetycznej funkcji wątrobowokomórkowej.

należy zbadać inne potencjalne przyczyny uszkodzenia wątroby; echokardiografia powinna być stosowana do oceny struktury i funkcji serca; pojemność minutowa serca powinna być zoptymalizowana. Należy wykonać badania ultrasonograficzne i dopplerowskie w celu oceny możliwej niedrożności naczyń wątrobowych. Aby zminimalizować możliwość innych urazów narkotykowych, wszystkie nieistotne leki powinny zostać przerwane. Należy oznaczyć i skorygować ciśnienie wewnątrzgałkowe.

dokładne prognostyk na podstawie jednego zestawu badań laboratoryjnych wątroby jest trudny, chociaż wiek pacjenta i nasilenie choroby wyraźnie narażają go na zwiększone ryzyko śmierci. Ocena udziału dysfunkcji wątroby w ryzyku będzie zależeć od określenia jej dynamiki, choć zmian w wartościach laboratoryjnych w czasie. Nadpobudliwe uszkodzenie wątroby może szybko ustąpić w miarę regeneracji wątroby, ale bardziej niepokojącym obrazem jest niepowodzenie regeneracji, o czym świadczy utrzymująca się koagulopatia oraz postępująca i pogarszająca się żółtaczka.

artykuł pokrewny

aby przeczytać więcej, Zobacz ostra niewydolność wątroby, piąty artykuł z naszej serii medycyny krytycznej, autorstwa W. Bernala i J. Wendona, w numerze czasopisma z 26 grudnia 2013 roku. Kolejna faza tej sprawy pojawia się 15 stycznia.