4. Dyskusja

głównym odkryciem z naszego badania jest to, że większość pacjentów z chorobą Pageta sromu rozwijać wiele nawrotów niezależnie od sposobu leczenia lub stanu marginesu po operacji. Ponadto zauważyliśmy, że 46% pacjentów z chorobą Pageta sromu miało synchroniczne lub metachroniczne nowotwory. U siedmiu (7,9%) pacjentów stwierdzono inwazyjny rak sromu/pochwy, ale żaden z pacjentów nie zmarł z powodu choroby Pageta lub związanego z nią raka sromu/pochwy.

In 2013, Edey et al. (Edey et al., 2013) opublikował przegląd Cochrane oceniający różne sposoby leczenia choroby Pageta sromu. Okazało się, że żadne z badań nie spełniło ich wstępnych kryteriów włączenia (randomizowane badania kontrolne i dobrze zaprojektowane, niepolomizowane badania porównujące interwencje u kobiet z potwierdzoną biopsją chorobą Pageta sromu) ze względu na niską jakość i wysokie ryzyko błędu. Zamiast tego przeprowadzili obszerną narrację 20 retrospektywnych badań, które obejmowały w sumie 581 kobiet. Stwierdzono, że najczęstszym sposobem leczenia była operacja, w której większość kobiet poddała się szerokiemu wycięciu miejscowemu (35%) i radykalnej sromektomii (27%). W większości badań stwierdzono, że status marginesu nie ma wpływu na prawdopodobieństwo nawrotu; jednak status marginesu był znany tylko u 57% kobiet. Ponadto nie można było ustalić, czy bardziej radykalna operacja w porównaniu z operacją zachowawczą miała wpływ na częstość nawrotów. W 2011 roku Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) stwierdził, że obecność mikroskopijnych dodatnich marginesów i wielkości zmian nie ma korelacji z nawrotem choroby. W 2002 r. Tebes et al. (Tebes et al., 2002) stwierdził, że status marginesu nie wpływa na wskaźnik powtarzalności. Wyniki te są podobne do naszych badań, w których nie znaleźliśmy związku między statusem marginesu a wskaźnikami nawrotów. Ponadto przegląd Cochrane (2013) dostarczył danych dotyczących przeżycia 306 kobiet, a co najmniej 13% z nich miało raka w innym miejscu, a 3,2% było metachroniczne. Doszli do wniosku, że nie ma wiarygodnych dowodów informujących o różnych interwencjach dla kobiet z chorobą Pageta sromu (Edey i wsp ., 2013).

In 2011, Jones et al. (Jones et al., 2011) przeprowadził retrospektywne badanie 50 przypadków z Queensland w Australii, przeglądając cechy kliniczne, diagnozę, postępowanie i wyniki kobiet leczonych z powodu choroby Pageta sromu. W badaniu ustalono, że spośród 12 pacjentów, którzy zmarli, dwóch zmarło z powodu choroby Pageta, z których obaj mieli powszechną chorobę w momencie śmierci. Jedną ze zgonów związanych z chorobą Pageta była 31-letnia kobieta, która przeszła cztery biopsje i sześć wycięć przed śmiercią w wieku 42 lat. W badaniu oceniano podstawowe metody leczenia, w tym szerokie wycięcie miejscowe, radykalną sromektomię, częściową sromektomię z i bez rozwarstwienia pachwiny oraz operację, po której następuje napromieniowanie. Inne podstawowe sposoby leczenia obejmowały chemioterapię dla tych przypadków z potwierdzonym gruczolakorakiem węzła aorty i pachwiny lub rakiem. Status marginesu był nieznany w 16% przypadków. W sumie 54% pacjentów biorących udział w tym badaniu z potwierdzonym marginesem dodatnim nadal żyło po 1-17 latach, a u 7 z nich nawrót choroby. Dwadzieścia procent pacjentów miało inny nowotwór złośliwy, większość z rakiem piersi. W badaniu stwierdzono, że długotrwała obserwacja jest konieczna dla optymalnego leczenia choroby Pageta sromu. Ponadto uważa, że status marginesu po wycięciu jest zawodny(Jones et al., 2011).

In 2012, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) przeprowadził przegląd oceniający kliniczno-patologiczne cechy pacjentów z chorobą Pageta sromu leczonych w ich placówce. W badaniu przeanalizowano 16 pacjentów diagnozowanych, leczonych i obserwowanych w jednej instytucji przez 25 lat. U większości badanych pacjentów (81,3%) wystąpiła pierwotna śródnabłonkowa choroba Pageta, a u 18,8% choroba inwazyjna. Drugi nowotwór złośliwy w wywiadzie odnotowano u 18,8% pacjentów, z czego większość to rak piersi. Metody leczenia obejmowały prostą sromektomię (62,5%), radykalną sromektomię (18,8%), leczenie oczekujące po biopsji (12,5%) i histerektomię (6,3%). W badaniu stwierdzono, że obecność mikroskopijnych dodatnich marginesów i wielkości zmian nie ma korelacji z nawrotem choroby. Istnieje jednak prognostyczny związek między obecnością choroby inwazyjnej a nawrotem choroby(Mendivil et al., 2012). Parker i in. przeprowadzono retrospektywne badanie z udziałem 76 pacjentów w celu oceny czynników ryzyka i czynników prognostycznych nawrotu choroby Pageta sromu. Autorzy doszli do wniosku, że pacjenci leczeni rozległym wycięciem miejscowym mieli większe ryzyko nawrotu, ale ogólnie rzecz biorąc mieli tendencję do przetrwania dłużej niż pacjenci leczeni bardziej radykalnie. W naszym badaniu nie stwierdzono istotnych różnic w częstości nawrotów w zależności od rodzaju zabiegu (Parker et al., 2000).

In 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) oceniła 23 kobiety leczone z powodu choroby Pageta sromu na University of South Florida w ciągu 12 lat. Metody leczenia obejmowały szerokie miejscowe wycięcie lub radykalną sromektomię z rozwarstwieniem węzła pachwiny, jeśli stwierdzono inwazyjną chorobę. 46% kobiet z ujemnymi marginesami śródoperacyjnymi miało dodatnie marginesy w końcowych raportach patologicznych. Stan marginesu nie wpływał na częstość nawrotów i w tej badanej populacji odsetek nawrotów wynosił 35%, a średni czas do nawrotu wynosił 30 miesięcy. Dwadzieścia dwa procent badanych pacjentów miało inne nowotwory złośliwe, z których większość to rak piersi. Inwazyjna choroba sromu stwierdzono u 26% pacjentów. Badanie sugeruje, że pomimo znacznego opóźnienia między wystąpieniem objawów a rozpoznaniem, nie było korelacji z wielkością lub nasileniem choroby. Ich badanie zalecało długotrwałe monitorowanie z ponownym wycięciem zmian objawowych (Tebes et al., 2002).

nasze badanie jest ograniczone przez retrospektywne zbieranie danych, długi okres badania i dane z jednej instytucji z możliwą tendencją skierowania. Ponadto nie przeprowadzono scentralizowanego przeglądu patologii specjalnie dla tego badania, jednak wszystkie przypadki zostały zweryfikowane przez patologa ginekologicznego. Pomimo tych ograniczeń, badanie to obejmowało dużą liczbę pacjentów z chorobą Pageta sromu, aby pomóc w lepszym zrozumieniu tej rzadkiej i często przewlekłej choroby. Biorąc pod uwagę dużą liczbę nawrotów po operacji, niezależnie od stanu marginesu, potrzebne są alternatywy dla operacji, aby poprawić wyniki u tych pacjentów. Ostatnie badania przeprowadzone przez Cowan et al. (Cowan et al., 2016) oceniono stosowanie imikwimodu u ośmiu pacjentów z nawracającą chorobą Pageta sromu. Stwierdzono całkowitą odpowiedź histologiczną i kliniczną u sześciu pacjentów (75%) oraz całkowitą odpowiedź kliniczną, ale nie patologiczną u jednego dodatkowego pacjenta. Podczas leczenia imikwimodem u żadnego z pacjentów nie doszło do progresji nowotworu inwazyjnego. W naszym badaniu czterech pacjentów było leczonych imikwimodem, a jeden z pacjentów wykazywał długotrwałą, trwałą odpowiedź. Wyniki te potwierdzają dalsze badania nad opcjami niechirurgicznymi, takimi jak imikwimod w leczeniu choroby Pageta sromu.