dyskusja

określenie etiologii hipoksemii może być trudne. Najczęstszymi przyczynami hipoksemii są boczniki (zarówno wewnątrzsercowe, jak i ekstraktoryjne) i niedopasowanie wentylacyjno-perfuzyjne w płucach (2). Mniej powszechne przyczyny obejmują hipowentylację, niskie zainspirowane stężenie tlenu, upośledzoną dyfuzję tlenu płucnego i niewystarczające uzupełnianie ogólnoustrojowego długu tlenu, co prowadzi do niskiego mieszanego nasycenia żylnego i późniejszej hipoksemii tętniczej (2). Przetaczanie różni się zwykle od niedopasowania wentylacyjno-perfuzyjnego niemożnością uzupełniania tlenu w celu poprawy dotlenienia tętnic i zmniejszenia gradientu tlenu pęcherzykowo-tętniczego. Wraz z historią medyczną naszej pacjentki, to była kliniczna wskazówka prowadząca do jej diagnozy. Zwykle proces patologiczny jest odpowiedzialny za odwrócenie normalnego gradientu ciśnienia z lewego przedsionka do prawego przedsionka, predysponując pacjentów do późniejszej ogólnoustrojowej hipoksemii (3). Takie niezliczone stany obejmują ciężką niedomykalność zastawki trójdzielnej, atrezję lub zwężenie, Śluzaki prawego przedsionka lub przerzuty serca (4), tamponadę osierdziową (5), zwężenie zastawki pulmonicznej, tetralogię Fallota, nawracające zatory płucne, zawał prawej komory (6), pneumonektomię i inne stany prowadzące do nadciśnienia płucnego (7).

pacjenci z przetokami często zgłaszają się do pomocy medycznej, gdy wykazują niewystarczającą poprawę nasycenia tlenem tętniczym w stosunku do tlenu uzupełniającego (8). Mimo, że nasz pacjent miał przetokę międzytrialną, wstępne echokardiograficzne badanie nie potwierdziło gradientu ciśnienia pomiędzy prawym I lewym przedsionkiem, nie jest to rzadka pułapka diagnostyczna. Kilka hipotez może wyjaśniać, dlaczego u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzsercowym występuje przetaczanie od prawej do lewej: przejściowe, a nie długotrwałe, średnie różnice ciśnienia międzykomorowego, które występują podczas normalnego cyklu pracy serca; zjawisko przepływu, z preferencyjnym przepływem z żyły głównej dolnej bezpośrednio przez PFO; zmniejszenie zgodności prawej komory, na przykład takie, które może wystąpić w przypadku niedokrwienia prawej komory lub zawału; oraz wytwarzanie lub akcentowanie gradientów międzykomorowych obserwowanych w przypadku normalnego cyklu oddechowego lub manewrów Valsalvy (9).

w całym cyklu pracy serca ciśnienie w lewym przedsionku jest na ogół wyższe niż ciśnienie w prawym przedsionku. Jednakże, we wczesnym skurczu komorowym, ciśnienie prawego przedsionka przejściowo przekracza ciśnienie lewego przedsionka z powodu skurczu prawego przedsionka kończącego się po skurczu lewego przedsionka, co skutkuje przejściową chwilową różnicą ciśnienia podczas normalnego cyklu pracy serca (10). Może to również nastąpić bezpośrednio po manewrze Valsalvy. Manewr Valsalvy składa się z kilku faz. W fazie 1 następuje wzrost ciśnienia wewnątrznaczyniowego i spadek powrotu żylnego do serca. Szybko powoduje to obniżenie ogólnoustrojowego ciśnienia krwi i odruchową tachykardię współczulną (określaną jako faza 2). Faza 3 następuje wraz z uwolnieniem szczepu, co powoduje dalszy nagły przejściowy spadek ogólnoustrojowego ciśnienia krwi z powodu prawie pustego zbiornika żylnego płucnego. Jednak natychmiast po tych kilku uderzeniach uwalniana jest krew, która została „zapchana” w żyle cavae, co prowadzi do wypełnienia prawego przedsionka i komory (w przeciwieństwie do lewej komory, która nadal zawiera stosunkowo mniejszą objętość) i zwiększonego przetaczania od prawej do lewej (10). U naszej pacjentki zjawisko to i desaturacja wystąpiły bezpośrednio po manewrze Valsalvy przy łóżku podczas sesji fizjoterapii klatki piersiowej, podczas której zachęcano ją do kaszlu i stosowania incentive spirometry. Ćwiczenia te często powodują zmiany ciśnienia oddechowego zbliżone do manewru Valsalvy. Stoddard i wsp. (11) przebadali 73 pacjentów, u których wykonano elektronicznie kontrastowe badanie echokardiograficzne podczas cichego oddychania, kaszlu i manewru Valsalva. Zarówno kaszel, jak i manewr Valsalvy akcentowały przepływ PFO, a powtarzający się kaszel był najbardziej prowokujący. Autorzy Ci zauważyli, że skurcz prawego przedsionka jest zakończony później niż skurcz lewego przedsionka i powoduje ruch w lewo przegrody międzykomorowej we wczesnym skurczu komorowym. Zarówno manewr Valsalva, jak i kaszel wzmacniają ten fizjologiczny ruch w lewo przegrody międzykomorowej, który występuje we wczesnym skurczu.

krew żylna z żyły głównej dolnej może być preferencyjnie skierowana w kierunku dołu owalnego i otworu owalnego, teoria znana jako zjawisko przepływu lub strumieniowanie (8,9). Krew powracająca z żyły głównej dolnej jest skierowana na PFO i dlatego może również odpowiadać za manewrowanie od prawej do lewej bez wyższego średniego ciśnienia w prawym przedsionku. Zjawisko to jest zwykle związane z uporczywą zastawką Eustachiusza na skrzyżowaniu żyły głównej dolnej i prawego przedsionka. Orientacja przegrody przedsionkowej do osi poziomej może również spowodować ten preferencyjny przepływ krwi. U pacjentów, którzy przeszli pneumonektomię (7), operację jamy brzusznej (8) lub którzy mają rozszerzenie bliższej aorty zstępującej (12,13) wykazano również przemieszczenie przegrody międzykomorowej w kierunku pozycji poziomej, w wyniku czego PFO jest ustawione zgodnie z przepływem krwi żyły głównej dolnej. U obecnego pacjenta, podczas cewnikowania serca, związek żyły głównej dolnej z przegrodą międzykomorową pozwolił cewnikowi przejść natychmiast przez defekt, wykazując to zjawisko. Takie „strumieniowanie” mogło być związane z niedawną operacją jamy brzusznej. Przepływ żyły głównej dolnej może być również wzmocniony podczas fizjoterapii i kaszlu, co powoduje nagły wzrost ogólnoustrojowego powrotu żylnego.

nasz pacjent był empirycznie leczony tlenkiem azotu, w przekonaniu, że hipoksemia może być spowodowana zwiększonym ciśnieniem płucnym i przetaczaniem od prawej do lewej. Tlenek azotu jest selektywnym środkiem rozszerzającym naczynia płucne. Często poprawia dopasowanie wentylacji do perfuzji i poprawia dotlenienie, ale nie powoduje poprawy wyników klinicznych u pacjentów z hipoksemiczną niewydolnością oddechową (14). Jego zastosowanie w zmniejszaniu przetoki prawej do lewej zostało udokumentowane u pacjentów po operacji serca lub zatorowości płucnej (15). Tlenek azotu zmniejsza obciążenie prawej komory, ciśnienie w prawym przedsionku i ostatecznie zmniejsza manewrowanie od prawej do lewej (16). Nic dziwnego, że utlenowanie nie poprawiło się u naszego pacjenta, biorąc pod uwagę, że przetoka międzykomorowa wystąpiła przy prawidłowym ciśnieniu prawostronnym.