dyskusja

optymalna technika biopsji do oceny podejrzanych zmian skórnych powinna być łatwa i szybka do wykonania (w celu ułatwienia liberalnego stosowania), być związana z minimalną zachorowalnością, umożliwiać dokładną inscenizację zmian uznanych za złośliwe i nie narażać długoterminowych wyników onkologicznych zmian uznanych za złośliwe. Przez wiele lat społeczność chirurgiczna zalecała biopsję pełnej grubości lub wycięcia jako optymalną metodę oceny zmian skórnych uważanych za zgodne z czerniakiem złośliwym. Biopsje golenia są na ogół szybsze i łatwiejsze do wykonania, ale zostały skrytykowane przez niektórych za to, że nie dostarczają dokładnych informacji o etapie T, a tym samym zagrażają planowaniu leczenia.9,10

w kilku wcześniej opublikowanych badaniach oceniano wpływ rodzaju biopsji na wyniki leczenia czerniaka złośliwego. Większość z tych badań wykazała, że częstość nawrotów, przeżycie wolne od choroby i przeżycie całkowite wydają się być podobne, niezależnie od techniki biopsji.11-14 badanie to zostało przeprowadzone w celu określenia wpływu biopsji golenia na początkową stadium zaawansowania czerniaka i jego wpływu na ostateczne planowanie leczenia.

istnieje wiele zalet i wad każdego rodzaju biopsji stosowanej do diagnozowania podejrzanej zmiany. Oczywiście, biopsja wycięciowa, jako złoty standard, zapewnia, że cała podejrzana zmiana jest usuwana w eliptycznym nacięciu z wąskim marginesem rażąco normalnej skóry. Wiąże się to z zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu miejscowym i zszyciem rany zamkniętej, co może być czasochłonne w biurze zabieganej praktyki. Zaletą takiego podejścia jest to, że cała zmiana jest poddawana przeglądowi patologicznemu, eliminując ryzyko błędnej diagnozy z częściowego pobierania próbek.

jednak niektórzy uważają, że istnieje zwiększone ryzyko fałszywie ujemnego SLNB po biopsji wycięciowej ze względu na fakt, że wzorce drenażu zostały zakłócone, co prowadzi do potencjalnego wzrostu liczby regionalnych basenów węzłowych, które zostaną zidentyfikowane w mapowaniu limfatycznym, jak również wzrostu liczby wartowniczych węzłów chłonnych, które są identyfikowane w SLNB.Gannon i współpracowniki15 opublikowali wyniki retrospektywnego przeglądu 104 pacjentów, którzy przeszli operację wycięcia (biopsję wycięcia lub szerokie wycięcia jako ostateczne leczenie), a następnie opóźnili mapowanie limfatyczne i SLNB. Wykazano, że SLNB było skuteczne u 99% (103 ze 104) pacjentów, a wskaźnik pozytywności węzła wartowniczego wynosił 18%. Mediana okresu obserwacji wynosząca 51 miesięcy nie wykazała nawrotów lub fałszywie ujemnych Slnb w żadnym basenie węzłów chłonnych w badanej kohorcie. Biopsje wycięciowe są również większe niż biopsje golenia lub dziurkowania, a gdy po rozpoznaniu czerniaka z marginesem od 1 do 2 cm konieczna jest ostateczna operacja szerokiego wycięcia, teoretycznie istnieje możliwość większych nacięć i przeszczepu skóry, zwłaszcza jeśli zmiany kończyn są wyciętymi biopsjami, a nacięcie jest prostopadłe do osi kończyny. Niektórzy sugerują, że biopsje wycięcia mogą być niepotrzebnie agresywne w przypadku podejrzanych zmian skórnych, które ostatecznie okazały się łagodne.

biopsja Puncha jest nadal bardzo powszechnie stosowana we wstępnej ocenie podejrzanych zmian skórnych, nawet tych, u których podejrzewa się czerniaka.17,18 biopsji dziurkowania mają jednak ograniczoną średnicę, przy czym największe narzędzia do biopsji dziurkowania dostępne w większości praktyk wynoszą od 6 do 8 mm. są one łatwe do wykonania w znieczuleniu miejscowym, ale zazwyczaj wymagają prostego zamknięcia szwu. Podstawową zaletą jest możliwość dostarczenia dokładnych informacji o T-etapie, ponieważ prawidłowo wykonana biopsja uderzeniowa, która zwykle rozciąga się na tłuszcz podskórny, zazwyczaj obejmuje podstawę wszystkich, ale najgłębszych guzów pierwotnych. Główną wadą biopsji uderzeniowej jest jednak to, że nie może ona obejmować całego obrzeża zmiany, uniemożliwiając patologowi ocenę kluczowych cech patologicznych, takich jak symetria, Całkowity rozmiar i obwód. To częściowe pobranie próbek może prowadzić do błędnej diagnozy, znacznie poważniejszego błędu niż niedokładne t-staging. Ponadto, w przypadku zmian o bardzo dużej średnicy tylko częściowo pobranych, istnieje możliwość niedokładnego zgłaszania głębokości (jeśli inne obszary zmiany barwnikowej pozostają in situ i mają grubszą głębokość Breslow).5,10,19,20 Karimipour i współpracownicy 18 poinformowali, że wcześniejsze biopsje czerniaka po cięciu lub uderzeniu były związane z postępem U 21% pacjentów w momencie ostatecznego wycięcia. Inną Wadą biopsji punch jest konieczność szycia i czas potrzebny do tego, zwłaszcza u pacjentów wymagających biopsji wielu podejrzanych zmian.

biopsja golenia to szybki i łatwy zabieg, który można wykonać w gabinecie w znieczuleniu miejscowym. Prawidłowo przeprowadzone Głębokie golenie przegrzebka biopsja może być bardzo dokładne w pobieraniu próbek czerniaka i określenia prawdziwej głębokości zmiany.11,12 głównymi wadami biopsji golenia są kosmetyczne (brak szwu może prowadzić do depresji, hipo – lub hiperpigmentowanych blizn) oraz możliwość częściowego pobrania próbki zmiany, jeśli jej podstawa jest przecięta. W tej serii dodatni głęboki margines stwierdzono u 37% wszystkich pacjentów, ale TYLKO U 21.8% pacjentów podejrzewanych o czerniaka przed biopsją diagnostyczną. Jest to podobne do wskaźnika dodatnich marginesów głębokich w biopsji golenia (22%) zgłaszanego przez Stella i współpracowników.Ten znaczący wskaźnik głębokiego zaangażowania marginesów może prowadzić do niedokładnej grubości Breslowa i niedokładnego t-stopniowania w podgrupie pacjentów.

istnieje wiele retrospektywnych raportów w literaturze na temat dokładności diagnostycznej biopsji powierzchownych i głębokich goleń, a także biopsji uderzeniowych.4,5,13,14,22-24 Ng i współpracownicy 4 zgłaszali zwiększone szanse na błędną diagnozę czerniaka przy użyciu Puncha (iloraz szans 16.6, 95% przedział ufności 10 do 27, p < 0, 001) I biopsji golenia (lub 2, 6, 95% przedział ufności 1, 2 do 5, 7, P = 0, 02) w porównaniu z biopsją wycięciową, oraz zwiększone prawdopodobieństwo niedokładności mikrostagowania przy uderzeniu (lub 5, 1, 95% przedział ufności 3, 4 do 7, 6, p < 0, 001) I biopsje golenia (lub 2, 3; 95% CI 1, 5 do 3, 6, p < 0, 001) porównywano z biopsjami wyciętymi.

inne raporty z małych serii doszły do wniosku, że biopsje głębokiego golenia są dokładne w określaniu diagnozy i mikroostarzenia czerniaka w porównaniu z ostateczną diagnozą przy szerokim wycięciu. Ng i stowarzyszenia5 retrospektywnie przeanalizowali 145 przypadków czerniaka zdiagnozowanych przez biopsje golenia i dziurkowania i stwierdzili, że biopsja golenia była dokładna w określeniu prawidłowego T-Stadium w 93% i że golenie było dokładniejsze niż biopsja dziurkowania (80%). Moore i coauthors, 24 z serii 139 pacjentów początkowo zdiagnozowanych na goleniu, poinformowali, że tylko 5% pacjentów wymaga dalszego leczenia operacyjnego po początkowym szerokim wycięciu.

dwa ostatnie artykuły dotyczyły kwestii, czy przeżycie wolne od choroby i przeżycie całkowite mają wpływ na metodę biopsji w czerniaku.12,13 w serii z 2007 r.obejmującej 471 pacjentów poddawanych definitywnej operacji z powodu czerniaka w stadium I lub II, z których część miała niepełną lub częściową biopsję, Molenkamp i współpracownicy 12 stwierdzili, że ani metoda diagnostyczna, ani obecność szczątkowych komórek nowotworowych w próbce przy ostatecznym szerokim wycięciu nie miały wpływu na wolne od choroby i całkowite przeżycie u pacjentów z czerniakiem. Podobnie Martin i associates13 donosili o 2164 pacjentach, którzy przeszli biopsję czerniaka przed skierowaniem, stosując techniki wycięcia (n = 1130), cięcia (N = 281) lub golenia (n = 354). Stwierdzono, że dodatnie wskaźniki dodatnich węzłów chłonnych wartowniczych nie różniły się statystycznie (odpowiednio 19,5%, 20,6% i 18,9%) w zależności od metody biopsji, nie stwierdzono również różnicy w częstości nawrotów miejscowych, przeżywalności wolnej od choroby ani przeżycia całkowitego. Bong i współpracownicy 14 donosili o 265 pacjentach, którzy przeszli biopsję iniekcyjną w celu rozpoznania czerniaka przed ostatecznym zabiegiem chirurgicznym. Tych pacjentów dopasowano retrospektywnie do kolejnych 496 pacjentów, u których wykonano biopsję wycięcia w celu rozpoznania. Nie obserwowano różnic między grupami w odniesieniu do częstości nawrotów (p = 0.30) lub przeżycia specyficzne dla czerniaka (p = 0,34). W tabeli 3 podsumowano najnowszą serię badań dotyczących stosowania biopsji wyciętych, incisional i shaves oraz ich wpływu (jeśli zgłoszono) na dokładność diagnostyczną, mikrostaging, lokalne nawroty oraz wolny od choroby i całkowity czas przeżycia.