dyskusja

uduszenie jest spowodowane nagłym urazem ściskającym okolicę klatki piersiowej i klatki piersiowej i przedstawia sinicę twarzy i obrzęk, hiposfagmata i wybroczynowe krwotoki twarzy, szyi i górnej części klatki piersiowej . Jest to zwykle związane z przejściowymi niedokrwiennymi deficytami neurologicznymi i urazami klatki piersiowej, brzucha i kończyn.

traumatyczne uduszenie zostało po raz pierwszy opisane ponad 170 lat temu przez Olliviera w swoich obserwacjach na temat zwłok ludzi deptanych podczas tłumów w Paryżu w Dzień Bastylii . Później Perthes dodał kilka innych cech, takich jak otępienie psychiczne, hiperpirexia, krwioplucie, tachypnea i „stłuczeniowe zapalenie płuc” do wstępnego opisu . Inne terminy dla tego stanu to zespół Olliviera, kompleks objawów Perthesa, sinica uciskowa, sinica urazowa, sinica statyczna szyjki macicy i zamartwianie skóry szyjki macicy.

przegląd literatury wskazuje, że traumatyczne uduszenie jest rzadką chorobą, ponieważ może zostać nierozpoznane lub nawet nie zostać zgłoszone. Laird i Borman odkryli tylko siedem przypadków na 107 000 pacjentów szpitali i klinik w okresie 30 miesięcy, z których 75 000 było zaangażowanych w poważne wypadki . Dwek zgłosił tylko jeden przypadek z 18 500 ofiar wypadków na obszarze o dużym natężeniu ruchu wojskowego .

nasz pacjent cierpiał na traumatyczne uduszenie z powodu długotrwałego ucisku między podłożem a sporym ciężkim przedmiotem, mechanizm dość powszechny w podobnych publikowanych raportach. W szczególności przypadki uduszenia są głównie konsekwencją wypadków samochodowych, miażdżenia innych ciał w spanikowanym tłumie, uwięzienia pod pojazdami lub upadku w wąskiej przestrzeni . Inne przyczyny to obrażenia od maszyn i mebli, obrażenia blast, pyton zaostrzony wokół klatki piersiowej i, rzadko, nurkowanie głębinowe, podnoszenie ciężarów, napady padaczkowe, trudne poród położniczy i atak astmy. Typowy zakres czasu trwania kompresji wynosi od dwóch do pięciu minut . Czas trwania i ilość ciśnienia wpływają na wynik po urazowym uduszeniu. Znaczna waga może być tolerowana przez krótki czas, podczas gdy stosunkowo niewielka waga stosowana przez dłuższy czas może prowadzić do śmierci . W naszym przypadku czas trwania kompresji nie mógł zostać potwierdzony, ale szacuje się go na dość długi, chociaż jest to luźno zgodne z szybkim i pełnym wyzdrowieniem pacjenta.

diagnoza jest osiągana z wyglądu fizycznego, badania klinicznego, historii i mechanizmu urazowego . Superior vena cava (SVC) niedrożność i złamanie podstawy czaszki mają cechy, które bardzo przypominają wygląd traumatycznego uduszenia. Jednak historia urazu powinna wykluczyć niedrożność SVC, podczas gdy złamania czaszki są rzadkie w traumatycznym uduszeniu, chyba że siła ucisku jest przyłożona do głowy . Nasz pacjent nie miał urazu głowy, co potwierdziły badania obrazowe.

dokładny mechanizm patofizjologiczny urazowego uduszenia pozostaje kontrowersyjny. Powszechnie uważa się, że siła ściskająca w okolicy piersiowo-brzusznej wraz z „reakcją strachu” (głęboki oddech i zamknięcie głośni) powodują ogromny wzrost centralnego ciśnienia żylnego. Powoduje to odwrócenie żylnego przepływu krwi z serca przez SVC do żył rdzeniowych i szyjnych głowy i szyi. Przeniesienie z powrotem podwyższonego centralnego ciśnienia żylnego do żylaków głowy i szyi i naczyń włosowatych, podczas gdy przepływ tętniczy jest kontynuowany, powoduje zastój i pęknięcie naczyń włosowatych, powodując charakterystyczne krwotoki wybroczynowe i podspojówkowe w górnej części ciała . Cechy te są często bardziej widoczne na powiekach, nosie i wargach . Brak wybroczyn w dolnej części ciała może być spowodowany uciskową niedrożnością żyły głównej dolnej w klatce piersiowej lub brzuchu. Co więcej, fakt, że dolna część ciała jest chroniona przed wstecznym przenoszeniem ciśnienia żylnego przez szereg zaworów, może być innym mechanizmem, ponieważ żyły SVC, innominate i szyjne nie mają zaworów .

powiązane urazy, takie jak płucne, sercowe, neurologiczne, okulistyczne, brzuszne i ortopedyczne, nie były widoczne u naszego pacjenta. Jak wynika z Rosato et al., urazy serca podczas urazowego uduszenia są niezwykle rzadkie. Do tej pory odnotowano tylko dwa przypadki stłuczenia serca i jeden pęknięcia komór w ciągu ostatnich trzech lat . Normalny elektrokardiogram nie wyklucza tępego uszkodzenia serca. Inną rzadką konsekwencją urazowego uduszenia jest opóźniony zawał mięśnia sercowego z powodu stłuczenia tętnicy wieńcowej . Mioglobinuria, rabdomioliza i ostra martwica kanalików nerkowych (zespół zmiażdżenia) występują tylko w przypadkach związanego z tym urazu i niedokrwienia dużych grup mięśniowych .

po przebudzeniu i pomimo normalnych wyników obrazowania mózgu, nasz pacjent był w stanie pobudzenia i dezorientacji, który trwał przez cztery dni. Według Perthesa uraz neurologiczny w urazowym zamartwianiu obejmuje niedotlenienie mózgu lub niedotlenienie, niedokrwienie, nadciśnienie żylne, przekrwienie naczyń mózgowych, pęknięcie małych naczyń, wybroczyny i obrzęk hydrostatyczny . Jednak szybkie pełne wyzdrowienie zniechęciło nas do żądania dalszych badań obrazowania mózgu, takich jak rezonans magnetyczny, które nie miały wpływu na plan leczenia. Ten sam mechanizm może mieć wpływ na widzenie: krwotok siatkówki, krwotok międzykomórkowy i wysięki ciała szklistego (retinopatia Purtschera) . Deficyt słuchu może być spowodowany obrzękiem trąbki słuchowej lub hemotypanum. Innymi objawami neurologicznymi zespołu są utrata przytomności, długotrwałe, ale samoograniczające się splątanie, dezorientacja, pobudzenie, niepokój, drgawki, zaburzenia widzenia, niewyraźne widzenie, zmiany brodawkowe, zanik nerwu wzrokowego, wzrok zewnętrzny, podwójne widzenie i utrata słuchu . Często stan neurologiczny poprawia się podczas transferu na pogotowie . Sugerowany mechanizm utraty przytomności i długotrwałego splątania związanego z traumatycznym zamartwianiem obejmuje niedotlenienie mózgu, niedokrwienie i nadciśnienie żylne, które prowadzą do dysfunkcji korowej. Zaburzenia te ustępują w ciągu 24 do 48 godzin. Krwotok wewnątrzczaszkowy rzadko był widoczny u pacjenta . Tomografia komputerowa mózgu jest zwykle prawidłowa, podczas gdy w przypadkach śmiertelnych autopsja wykazuje jedynie wybroczyny i przekrwienie, co sugeruje uszkodzenie mózgu na poziomie komórkowym .

pomimo dramatycznego pojawienia się „maski wybroczynowej”, śmiertelność przy uduszeniu jest niska. Jednak może to mieć wpływ na nasilenie, charakter i czas trwania siły ściskającej oraz obecność towarzyszących urazów, które mogą być użytecznymi wskaźnikami nasilenia kompresji . Proponowanym algorytmem leczenia wszystkich pacjentów z urazami po przybyciu i podczas początkowych faz leczenia jest algorytm ABCDE (Airway, Breath, Circulation, Disability, Environment), opisany w wytycznych Advanced Trauma Life Support guidelines przez American College of Surgeons Committee on Trauma. Wynik poprawia Kontrola dróg oddechowych i Ochrona kręgosłupa szyjnego, szybkie przywrócenie wentylacji, dotlenienie i krążenie przez dekompresję klatki piersiowej, resuscytacja płynów i zapobieganie powikłaniom nerek wtórnym do rabdomiolizy i innych wtórnych przyczyn . Leczenie tych pacjentów może być skomplikowane z powodu ciężkiego obrzęku górnych dróg oddechowych, dlatego należy rozważyć możliwość trudnej intubacji na wczesnym etapie. Rokowanie jest dobre, jeśli pacjent przeżyje kilka pierwszych godzin po urazie, chociaż długotrwała ucisk klatki piersiowej może prowadzić do niedotlenienia mózgu i trwałych następstw neurologicznych .