kolposkopia pochwy

kolposkopia pochwy jest wskazana do oceny nieprawidłowej cytologii, gdy kolposkopia szyjki macicy jest negatywna lub do oceny nieprawidłowej cytologii po histerektomii CIN 2,3 lub inwazyjnego raka szyjki macicy. Inne wskazania do kolposkopii pochwy mogą obejmować przebyty u matki DES narażenie, po identyfikacji rozległych zmian pochwy przez Inspekcję lub badanie palpacyjne, podejrzenie próżności, lub do oceny rozległych zmian związanych z HPV w pochwie.

celem kolposkopii pochwy jest określenie obecności i stopnia przedinwazyjnej lub inwazyjnej choroby pochwy oraz dobór odpowiedniej terapii (tabela 16-1). Badanie kolposkopowe pochwy jest bardziej żmudne i trudniejsze technicznie niż kolposkopia szyjki macicy. Duża powierzchnia pochwy, obecność rugae pochwy, postysterektomia „uszy psa” i choroba wieloogniskowa zwiększają trudności techniczne kolposkopii pochwy i sprawiają, że badanie to jest potencjalnie długie i niewygodne dla pacjenta. Ostrza wziernika zasłaniają przednią i tylną ścianę pochwy, a kolposkopowa klasyfikacja zmian w pochwie jest nieokreślona.

kolposkopia pochwy jest wykonywana w pozycji litotomii grzbietowej. Jeśli to możliwe, pośladki powinny być podniesione o 5 do 10 stopni. Dokładna kontrola przedsionka sromu jest zakończona przed badaniem pochwy. Odpowiednio dobrany wziernik powinien być starannie włożony do pochwy. Rozmiar wziernika powinien być wystarczająco głęboki, aby zobaczyć czaszkową część pochwy, ale umożliwić łatwy obrót, aby cała pochwa mogła być wizualizowana.

pochwa jest następnie dokładnie zwilżona 5% kwasem octowym. Ponieważ ten roztwór jest silniejszy niż często stosowany 3% roztwór kwasu octowego, szybciej i skuteczniej akcentuje subtelne zmiany pochwy.Może być konieczne ciągłe ponowne stosowanie rozcieńczonego kwasu octowego podczas długotrwałego badania. Fałdy śluzówki pochwy są sprawdzane pod kątem zmian acetowhite obracając i wycofując wziernik i obserwując nabłonka, jak toczy się na łopatkach wziernika podczas wycofania wziernika. Zastosowanie jodu o połowicznej mocy Lugola do błony śluzowej pochwy po badaniu zmian acetowhitu jest często pomocne w identyfikacji wieloogniskowych obszarów zmiany nabłonka lub obszarów, które były wcześniej niewykryte. U dobrze estrogenowanych kobiet normalny nabłonek pochwy jest dobrze glikogenowany i po zastosowaniu jodu Lugola o połowicznej mocy zmieni kolor na ciemny mahoń brązowy. Nieprawidłowy nabłonek pochwy odrzuci jod i pojawi się żółty kolor. JOD Lugola odwodni nabłonek pochwy, a kobiety powinny być ostrzegane przed potencjalnym dyskomfortem. Jeśli wziernik pochwy musi zostać wycofany i ponownie wprowadzony, cienka powłoka galaretki smarującej na wzierniku może ułatwić proces. Zastosowanie haczyka tęczówki może odsłonić ukryte obszary przez rozciągnięcie błony śluzowej i spłaszczenie rugae, zwiększając w ten sposób identyfikację nieprawidłowych obszarów. Haczyk tęczówki może pomóc wizualizacji nabłonka pod kątem pochwy lub w „uszy psa”mankietu pochwy u kobiet histerektomizowanych.

w czasie badania kolposkopowego należy wybrać miejsca biopsji w pochwie. Narzędzia pomocnicze, które mogą być pomocne w kolposkopii pochwy są wymienione w tabeli 16-2. Zastosowanie rozcieńczonego jodu Lugola w wyborze miejsc do biopsji, zwłaszcza gdy zmiany są wieloogniskowe (ryc. 16-2 i 16-3). Nabłonek pochwy powinien być również palpowany, aby wykryć wszelkie obszary indurated. Szyjki macicy punch biopsji instrumenty są zwykle używane do uzyskania próbki. Pomocne jest podniesienie miejsca biopsji za pomocą haczyka tęczówki lub jednozębnego tenaculum, aby upewnić się, że stroma jest włączona do próbki, dzięki czemu można wykluczyć inwazyjnego raka. Wykonując biopsję pochwy, klinicysta musi zachować równowagę między wykonaniem biopsji, która jest zbyt głęboka (nabłonek pochwy może mieć tylko 1 mm grubości, a głęboka biopsja może przejść przez pełną grubość ściany pochwy) a wykonaniem biopsji, która jest zbyt powierzchowna i nie wyklucza inwazji. Gdy kolposkopii pochwy z biopsją nie można uzyskać w gabinecie przy użyciu znieczulenia miejscowego, konieczna może być ocena pod świadomą sedacją. Rzadko konieczne jest zszywanie pochwy po biopsji uderzeniowej. Krwawienie jest na ogół kontrolowane za pomocą zagęszczonego roztworu Monsela (podsiarczan żelaza) i bezpośredniego ciśnienia.

VaIN jest zwykle bezobjawowy i jest zwykle identyfikowany po kolposkopii i biopsji w celu oceny nieprawidłowego rozmazu Pap.14 VaIN jest najczęściej wykrywany u kobiet, które mają badanie pochwy po histerektomii dla CIN 3. Kobiety czasami skarżą się na nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nietypowe upławy, chociaż objawy te są rzadkie.Czasami zmiana koloru nabłonka pochwy może ostrzegać lekarza o nieprawidłowym nabłonku (ryc. 16-4 i 16-5). Niemniej jednak identyfikacja próżności jest trudna dla kolposkopisty, ponieważ nie wytwarza charakterystycznego wyglądu, jak CIN. Kolposkopowy wygląd i histologia są częściej rozbieżne niż w CIN.

VaIN wpływa na górną trzecią część pochwy w 78% do 92,4% przypadków.14,16% do 61% zmian jest wieloogniskowych.14,16 ponieważ prezentowane zmiany mogą znajdować się na przedniej lub tylnej ścianie pochwy, mogą one być ukryte przez wziernik pochwy (ryc. 16-6). VaIN może wystąpić w połączeniu z kłykcinami pochwy. Próżne zmiany mogą być leukoplakowe (Fig. 16-7), rumieniowe lub owrzodzone 42 (Fig.16-8 i 16-9). Najczęstszą nieprawidłowością wykrytą podczas badania kolposkopowego u kobiet z VaIN jest nabłonek acetowhitowy (84%).14 zmiana acetowhite może być płaski lub lekko podniesiony i mają ostre lub rozmyte granicy. Zmiany te mogą być wieloogniskowe i mogą wykazywać powierzchnię mikropapilarną podobną do podklinicznego kłykciaka (Fig.16-10). Jeśli zmiany są obecne, wzór powierzchni wydaje się być nieregularne, prawdopodobnie ze względu na luźną konfigurację błony śluzowej pochwy. Nieprawidłowe wzory naczyń, takie jak nakłucie (14%) i mozaika (2%), są znacznie rzadziej obserwowane w pochwie niż na szyjce macicy (Fig.16-11 i 16-12).

zmiany zanikowe pochwy mogą maskować kolposkopowy wygląd VaIN. Miejscowy krem estrogenowy może odwrócić te zmiany i umożliwić dokładniejsze badanie kolposkopowe. Badanie kolposkopowe należy powtarzać po codziennym stosowaniu miejscowego estrogenu dopochwowego przez 3 tygodnie (rycina 16-13).

kolposkopowe wzorce VaIN mogą odzwierciedlać wyniki nieco cięższe niż diagnoza histologiczna. Przewidywanie histologii z nieprawidłowego wyglądu kolposkopowego, zwłaszcza niższych stopni VaIN, jest trudniejsze w pochwie niż na szyjce macicy. Wzory naczyniowe wydają się być nieobecne w zmianach niskiego stopnia (VaIN 1), ale obecne w zmianach wysokiego stopnia (VaIN 3). Barwienie jodem może wykazywać częściowy pobór lub brak barwienia w zmianach o niskim stopniu nasilenia, ale może być silnie nieplamiące w 3 zmianach. Zmiany, które są podniesione, egzofityczne, lub guzkowe, wraz z tymi, które wykazują nietypowe naczynia, grube nakłucie, lub mozaiki i owrzodzenia musi wzbudzić podejrzenie raka pochwy. Ponieważ nie ma silnej korelacji między kolposkopią pochwy a histologią, konieczne może być wykonanie biopsji wszystkich podejrzanych zmian.

kolposkopowy wygląd klinicznych i subklinicznych zmian HPV jest podobny do tych na szyjce macicy. Mogą być rażąco widoczne lub widoczne tylko z kolposkopem. Często charakteryzują się obecnością mikrospików lub wykazują wygląd mikropapilarny. Są one na ogół keratynizowane i pojawiają się śnieżnobiałe po zastosowaniu 5% kwasu octowego. Kłykcin płaski może występować jako zmiany wieloogniskowe i być nie do odróżnienia od próżnych, z którymi mogą współistnieć. Rozróżnienie kłykcin płaskich i kłykcin płaskich może być trudne na podstawie cytologii, kolposkopii i histologii.

cechy kolposkopowe raka płaskonabłonkowego pochwy są podobne do cech innych płaskonabłonkowych raków dolnych dróg rodnych. Exophytic guz i prawdziwe nadżerki lub owrzodzenia mogą być obecne. Badanie naczyń może ujawnić nietypowe naczynia podobne do korkociągu lub spaghetti podobne do tych, które mogą być widoczne na szyjce macicy.

zmiany w pochwie, które mogą naśladować inwazyjnego raka, obejmują pourazowe owrzodzenia i nadżerki, takie jak owrzodzenia tamponów i urazy pessary (Fig.16-14), zmiany zanikowe i postirradiacyjne, endometriozę, tkankę granulacyjną (Fig. 16-15) i zaburzenia zapalne (Fig. 16-16). Biopsja może być konieczne do diagnozy.