2. Minimalne kryteria przeniesienia do ośrodka oparzeń

pacjenci z oparzeniami, którzy powinni być skierowani na oddział oparzeń, obejmują:(i)wszyscy pacjenci z oparzeniami poniżej 1 roku życia;(ii)wszyscy pacjenci z oparzeniami w wieku od 1 do 2 lat z oparzeniami >5% całkowitej powierzchni ciała (tbsa);(iii)pacjenci w dowolnej grupie wiekowej z oparzeniami trzeciego stopnia o dowolnej wielkości;(iv)pacjenci w wieku powyżej 2 lat z oparzeniami o częściowej grubości powyżej 5% całkowitej powierzchni ciała (tbsa); 10% Tbsa;(v) pacjenci z oparzeniami specjalnych obszarów-twarzy—rąk, stóp, genitaliów, krocza lub głównych stawów; (vi) pacjenci z oparzeniami elektrycznymi, w tym oparzeniami błyskawicznymi; (vii) pacjenci z oparzeniami chemicznymi; (viii) pacjenci z urazami inhalacyjnymi wynikającymi z oparzeń pożarowych lub oparzeń; (ix) pacjenci z oparzeniami obwodowymi kończyn lub klatki piersiowej; (x) pacjenci z oparzeniami oparzeń z istniejącymi wcześniej zaburzeniami medycznymi, które mogłyby skomplikować postępowanie, przedłużyć powrót do zdrowia lub wpłynąć na śmiertelność; (xi) każdy pacjent z oparzeniami i towarzyszącymi urazami; (xii) przypadki oparzeń u dzieci, w których podejrzewa się znęcanie się nad dziećmi;xiii) pacjentów z oparzeniami, których leczenie przekracza możliwości Ośrodka Referencyjnego; xiv) przypadki oparzeń septycznych.

3. Protokół leczenia

3.1. Usunąć wszelkie źródła ciepła

(1)usunąć wszelkie ubrania, które mogą być spalone, pokryte chemikaliami lub które są uciskowe. (2) schłodzić wszelkie oparzenia w wieku poniżej 3 godzin zimną wodą z kranu (18 stopni Celsjusza jest wystarczające) przez co najmniej 30 minut, a następnie osuszyć pacjenta. (3) przykryj pacjenta czystym suchym prześcieradłem lub kocem, aby zapobiec hipotermii. (4) Użycie Burnshield jest bardzo skutecznym sposobem chłodzenia i opatrywania urazu przez pierwsze 24 godziny. (5)pierścienie i odzież uciskająca muszą zostać usunięte.

3.2. Ocena dróg oddechowych/oddychania

(1) należy przeprowadzić dokładną ocenę dróg oddechowych w przypadku oparzeń płomieni lub oparzeń twarzy i szyi. Intubacja jest na ogół konieczna tylko w przypadku nieprzytomnych pacjentów, pacjentów niedotlenionych z ciężkim wdychaniem dymu lub pacjentów z oparzeniami płomieniowymi lub błyskowymi obejmującymi twarz i szyję. Wskazania do oceny dróg oddechowych obejmują obecność oparzeń gardła, głodu powietrza, stridor, plwociny węglowej i chrypki. (2) wszyscy pacjenci z poważnymi oparzeniami muszą otrzymywać tlen o wysokim przepływie przez 24 godziny. (3) zawsze należy rozważyć zatrucie tlenkiem węgla u pacjentów z oparzeniami. Mogą one mieć następujące objawy: niepokój, ból głowy, nudności, słaba koordynacja, zaburzenia pamięci, dezorientacja lub śpiączka. Podawać 100% tlenu za pomocą maseczki do twarzy bez regeneracji; jeśli to możliwe, mierzyć gazy we krwi, w tym poziom karboksyhemoglobiny. (4) jeśli wydaje się, że oddychanie jest utrudnione z powodu ciasnych oparzeń obwodowych tułowia, należy natychmiast skonsultować się z chirurgami centrum oparzeń w sprawie potrzeby escharotomii.

krążenie
(1) zatrzymać krwawienie zewnętrzne.(2) zidentyfikować potencjalne źródła krwawienia wewnętrznego.(3) ustanowić przewody dożylne o dużym otworze (IV) i dostarczyć płyn do resuscytacji w bolusie, zgodnie z wymaganiami u wszystkich pacjentów z zaburzeniami, przy użyciu standardowych protokołów ATLS . Perfuzja potencjalnie żywotnych ran oparzeniowych jest krytyczna.

oszacuj procent całkowitej powierzchni ciała (%TBSA) spalonej (Patrz rycina 1)
początkowo użyj reguły dziewiątek. W przypadku wszystkich dzieci i dla dokładniejszej oceny należy zastosować schemat Berkowa; alternatywnie, nierozciągnięta otwarta dłoń pacjenta stanowi 1% TBSA.

Rysunek 1

Przypomnienie
dokładne oszacowanie wielkości oparzeń ma kluczowe znaczenie dla bieżącej wymiany płynów i leczenia.

3.3. Trwające straty (po ustabilizowaniu się pacjenta)

(1)pacjenci z <10% oparzeń TBSA mogą być reanimowani doustnie (chyba że pacjent ma uraz elektryczny lub związany z nim uraz). Wymaga to ciągłej oceny, a pacjent może nadal wymagać linii IV.(2) w przypadku pacjentów z oparzeniami 10-40% TBSA, zabezpieczyć linię IV o dużym otworze; dodaj drugą linię, jeśli transport potrwa dłużej niż 45 minut.(3) oparzenia > 40% TBSA wymaga 2 dużych przewodów IV. (4)Jeśli transfer zajmie mniej niż 30 minut od czasu połączenia, nie opóźniaj transferu dla linii IV.

Przypomnienie
linie IV mogą być umieszczone w poparzonym obszarze, jeśli to konieczne (szew w celu zabezpieczenia). Unikaj żyły odpiszczelowej, jeśli to możliwe, i unikaj cięcia przez niespaloną skórę, jeśli to możliwe. Linia śródkostna jest doskonałą alternatywą u dzieci.

(5) Zainicjuj płyny do trwającej resuscytacji i utraty płynów za pomocą formuły Parklanda z połową tej sumy podaną w ciągu pierwszych 8 godzin po urazie (zauważ, że jest to czas od oparzenia, a nie od prezentacji do służby zdrowia). Dzieci muszą otrzymywać codzienne płyny konserwacyjne dodawane do tych płynów zastępczych (w tym dekstrozy).

przykład 3.1. W przypadku pacjenta o wadze 70 kg z oparzeniem TBSA 50%, (4 × 70 × 50) = 14 000 mL potrzebne w ciągu pierwszych 24 godzin. Połowa jest potrzebna w ciągu pierwszych 8 godzin po urazie.

przykład 3.2. Wymagania płynowe dziecka ważącego 15 kg przy oparzeniu TBSA 40% (4 × 15 × 40) = 2400 1250 mL (1000 mL + 250 mL) = 3650 mL w ciągu pierwszych 24 godzin. Połowa jest potrzebna w ciągu pierwszych 8 godzin po urazie.

Przypomnienie
nie podawać roztworów dekstrozy (z wyjątkiem płynów podtrzymujących u dzieci) – mogą powodować diurezę osmotyczną i dezorientować ocenę reanimacji. Najlepiej użyć mleczanu Ringera lub normalnej soli fizjologicznej do płynu zastępczego i 5% roztworu soli w roztworze dekstrozy do utrzymania dziecka.

jest to tylko przewodnik, a bieżąca ocena jest niezbędna, ponieważ pacjenci mogą potrzebować więcej płynów niż obliczono. Użyj parametrów życiowych pacjenta i, co najważniejsze, wyjście moczu do kierowania bieżących wymagań.

3.4. Ocena wydalania moczu (jest to najlepszy przewodnik po resuscytacji)

(1)wstawić cewnik Foleya u pacjentów z oparzeniami>15% TBSA. Odpowiednia ilość moczu wynosi 0,5 mL/kg/h u dorosłych i 1,5 mL/kg/h u dzieci.

Przypomnienie
leku Lasix i innych leków moczopędnych nie wolno podawać w celu poprawy wydalania moczu; zwiększyć płyn dożylny w celu zwiększenia wydalania moczu.

(2)Obserwuj mocz pod kątem koloru bordowego (widziany z masywnymi obrażeniami lub oparzeniami elektrycznymi). Istnieje wysoka częstość występowania niewydolności nerek związanych z tymi urazami, wymagających szybkiej i agresywnej interwencji.

Przypomnienie
jeśli mocz jest czerwony lub brązowy skonsultuj się z centrum oparzeń.

3.5. Umieścić rurkę nosowo-żołądkową

umieścić rurkę nosowo-żołądkową u każdego pacjenta z oparzeniami>30% TBSA lub u każdego pacjenta, który nie reaguje, jest zszokowany lub ma oparzenia>20%, jeśli przygotowuje się do transportu powietrznego lub na duże odległości.

3.6. Nacięcia dekompresyjne (Escharotomia)

oceniają oparzenia obwodowe kończyn lub tułowia o pełnej grubości. Unieś poparzone kończyny na poduszkach powyżej poziomu serca. Jeśli transfer będzie opóźniony, omówić wskazania i metody nacięć dekompresyjnych (escharotomies) z chirurgiem oparzeń.

3.7. Leki

(1)dają uodpornienie na tężec.(2) po rozpoczęciu resuscytacji płynnej leki przeciwbólowe można zwiększać w małych dawkach dożylnych (nie domięśniowych). Ciśnienie krwi, tętno, częstość oddechów i stan świadomości należy oceniać po każdym podaniu dożylnym morfiny.

3.8. Pielęgnacja ran

(1)Oczyszczanie i stosowanie miejscowych środków przeciwdrobnoustrojowych są zwykle niepotrzebne. Początkowa pielęgnacja rany musi zapewnić, że oparzenie jest zakryte, a pacjent jest utrzymywany w cieple. Plastikowa folia spożywcza (taka jak Gladwrap) jest idealna. (2) nałożyć cienką warstwę sulfadiazyny srebra na otwarte obszary, jeśli transport będzie opóźniony o więcej niż 12 godzin.(3) Użycie Burnshield jest bardzo skutecznym środkiem chłodzenia i opatrywania urazu w ciągu pierwszych 24 godzin.

3.9. Informacje ogólne

(1)Historia, w tym szczegóły wypadku i istniejących chorób/alergii, powinna być zarejestrowana i przesłana wraz z pacjentem.(2) kopie wszystkich dokumentacji medycznej, w tym wszystkie płyny (obliczanie płynów podawanych) i leki podane, wyjścia moczu, i parametry życiowe muszą towarzyszyć pacjentowi. Te szczegółowe dane można zapisać na odwrocie arkusza oceny wielkości oparzenia.(3) Centrum oparzeń zorganizuje transport w razie potrzeby.(4) w przypadku pacjentów pediatrycznych, którym nie towarzyszy rodzic, uzyskać zgodę w porozumieniu z centrum oparzeń.

3.10. Uwagi specjalne dotyczące oparzeń chemicznych (skonsultuj się z Centrum oparzeń)

(1) Usuń całą odzież.(2) Usuń sproszkowane chemikalia z rany, a następnie przepłucz oparzenia chemiczne przez co najmniej 30 minut przy użyciu dużej ilości bieżącej wody. Uważaj, aby się chronić.

Przypomnienie
nigdy nie neutralizuj kwasu zasadą lub odwrotnie; wytworzone ciepło może pogorszyć oparzenie.

(3)przepłukać poparzone Oczy delikatnym strumieniem soli fizjologicznej. Postępuj zgodnie z konsultacją okulistyczną, jeśli transport nie jest bliski. (4) określ, jakie chemikalia (i jakie stężenie) spowodowały szkodę.

3.11. Uwagi szczególne dotyczące urazów elektrycznych (Patrz: Centrum oparzeń)

(1)rozróżnij urazy niskiego napięcia (<1000 v) i wysokiego napięcia (>1000 v).(2) Dołącz monitor serca; w razie potrzeby lecz zaburzenia rytmu zagrażające życiu.(3) Ocena związanego urazu; ocena centralnej i obwodowej funkcji neurologicznej.(4)podawać mleczan Ringera; miareczkować płyny, aby utrzymać odpowiednią ilość moczu lub przepłukać pigmenty przez drogi moczowe (patrz wyjście moczu powyżej). Przydatny test laboratoryjny: poziom gazu we krwi tętniczej z równowagą kwasowo-zasadową. (5) za pomocą poduszek podnieś spalone kończyny powyżej poziomu serca. Monitoruj dalsze impulsy.