omdlenie odruchowe wazowagalne jest najczęstszą przyczyną przemijającej utraty przytomności.1-3 reakcja wazowagalna polega na rozszerzeniu naczyń i zmniejszeniu częstości akcji serca. Podczas długotrwałego stania reakcja ta jest wywoływana przez zmniejszenie centralnej objętości krwi z powodu łączenia się w dolnych żyłach ciała, czasami w połączeniu z innymi czynnikami prowokacyjnymi.3-6 pacjentów z omdleniami odruchowymi może cierpieć na nawracającą utratę przytomności, która może występować raz w roku do epizodów tygodniowych lub nawet codziennych. Większość z tych pacjentów doświadcza również częstego presyncope, który może być tak samo obezwładniające jak omdlenia się. Omdlenie wazowagalne zwykle nie jest stanem niebezpiecznym, ponieważ epizody są samoograniczające się. Jednak jakość życia pacjentów z nawrotami może być poważnie naruszona.7 szybka utrata przytomności i możliwość traumy opodatkować poczucie kontroli fizycznej pacjenta i poczucie własnej wartości.

obecne Postępowanie w przypadku omdleń wazowagalnych polega na dostarczeniu pacjentowi wyjaśnienia związanej z tym patofizjologii i poradzeniu mu, aby unikał sytuacji prowokacyjnych i zwiększał spożycie soli. Różne leki zostały zaproponowane w leczeniu omdleń wazowagalnych. Ogólnie rzecz biorąc, chociaż wyniki były zadowalające w niekontrolowanych lub krótkotrwałych kontrolowanych badaniach, kilka długoterminowych prospektywnych badań nie było w stanie wykazać stałej korzyści ze stosowania aktywnego leku w porównaniu z placebo.1 istnieje zdecydowana zgoda co do tego, że rola stymulacji w leczeniu pacjentów z omdleniem wazowagalnym jest niewielka.1 tak więc proste i skuteczne podejście interwencyjne istotne dla większości pacjentów cierpiących na omdlenia wazowagalne i bez skutków ubocznych byłoby ważnym dodatkiem do obecnego zarządzania i pomocne w zwalczaniu presyncope.

u pacjentów z niedociśnieniem ortostatycznym, które można przypisać niewydolności autonomicznego, krzyżujące się nogi zwiększają tolerancję ortostatyczną, zmniejszając gromadzenie się krwi w żyłach dolnych ciała.Napięcie mięśni 8-14 wzmacnia ten efekt.13 inflacja kombinezonu antygrawitacyjnego, który promuje powrót połączonej krwi z dolnej części ciała i zwiększa obciążenie serca, może przerwać Zbliżające się omdlenie wazowagalne.15,16 na tej podstawie postawiliśmy hipotezę, że krzyżowanie nóg w połączeniu z napinaniem mięśni nóg, brzucha i pośladków może być stosowane jako naturalny sposób poprawy powrotu żylnego, tak aby omdlenie wazowagalne zostało przerwane lub przynajmniej tymczasowo kontrolowane. Przedstawiamy wyniki U 21 kolejnych pacjentów z omdleniem wazowagalnym, które potwierdzają tę hipotezę.

metody

objęliśmy kolejnych pacjentów, którzy zostali skierowani na oddział omdleń Akademickiego Centrum Medycznego do rutynowych badań tilt-table, u których wystąpiła reakcja wazowagalna podczas badania. W okresie od marca do września 2001 roku 58 pacjentów poddano badaniu tilt-table w naszym laboratorium w celu wykrycia omdleń wazowagalnych. Dwadzieścia siedem rozwinęło reakcję wazowagalną podczas testu. Sześć z nich zostało wykluczonych z powodu niemożności wykonania manewru kontratakowego. Pozostałych 21 pacjentów stanowi populację badaną, a ich cechy przedstawiono w tabeli 1. EKG i echokardiografia, wykonane u wszystkich pacjentów, nie wykazały strukturalnej choroby serca o znaczeniu klinicznym. U pacjentów nie występowały choroby współistniejące mające znaczenie kliniczne.

przed badaniem uczestnicy otrzymali ustne instrukcje dotyczące wykonywania manewru (ryc. 1) i ćwiczyli go raz. Zastosowaliśmy ręcznie sterowany stół uchylny z płytą nożną. Testerzy nie byli przywiązani do pochylonego stołu, aby zapewnić swobodę ruchów do wykonywania manewru. Ryzyko upadku i możliwość urazu zostały zminimalizowane dzięki ścisłej obserwacji pacjenta przez 2 doświadczonych badaczy (C. T. P. K. i W. W.) i ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi. Jeden z badaczy był gotowy natychmiast przechylić pacjenta do pozycji poziomej, w przypadku zbliżającego się omdleń. Ręcznie sterowany stół uchylny umożliwiał odchylenie do tyłu w ≈1 sekundy.

skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi oraz częstość akcji serca mierzono w sposób ciągły i nieinwazyjny przy użyciu modelu Finapres 5 (tno Biomedical Instrumentation, Amsterdam, Holandia).17,18

test nachylenia stołu rozpoczął się od 5 minut odpoczynku na plecach. Badani zostali następnie pochyleni głową w górę (60 stopni) na 20 minut. Jeśli nie doszło do osłabienia naczyń krwionośnych, nitroglicerynę podawano podjęzykowo (0,4 mg) przed dodatkowym 15-minutowym przechyłem.1

w momencie bezlitosnego spadku ciśnienia krwi, któremu towarzyszyły objawy prodromalne wskazujące na zbliżające się omdlenie, testerzy zostali poinstruowani o słownym poleceniu rozpoczęcia fizycznego manewru kontrataku. Poproszono ich o rozplątanie nóg po co najmniej 30 sekundach po zniknięciu objawów prodromalnych. Jeśli objawy powróciły, testerzy wznowili manewr przeciwny, dopóki objawy nie ustąpiły. W przypadku wystąpienia omdleń pomimo manewru, testerzy zostali cofnięci do tyłu w ciągu 1 sekundy.

przykład pomiaru ciśnienia krwi i tętna podczas manewru przedstawiono na fig.2. Uśrednione skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi i częstość akcji serca oznaczano między 4,5 a 5 minutami odpoczynku na plecach, między 2,5 A 3 minutami pochylenia głowy do góry, między 2 A 1,5 minutami przed pierwszym epizodem krzyżowania nóg i podczas 30 sekund bezpośrednio po ustabilizowaniu ciśnienia krwi za pomocą fizycznego manewru przeciwnego. Oznaczono najniższe wartości ciśnienia tętniczego krwi i tętna zbliżającego się omdlenia (rycina 2). Wyznaczono następujące opóźnienia (w sekundach) między rozpoczęciem manewru przeciwzakłóceniowego a wzrostem ciśnienia krwi i nadirem ciśnienia krwi i ustabilizowanym ciśnieniem krwi.

dane pasują do rozkładu normalnego. Różnice w ciśnieniu krwi i częstości akcji serca w nadir i podczas manewru zostały zbadane za pomocą testu sparowanego T.

telefoniczną obserwację przeprowadzono 10 miesięcy (mediana; zakres, 7 do 14 miesięcy) po badaniu tilt-table. Pacjenci zostali zapytani, czy w okresie po badaniu wystąpiły u nich omdlenia lub objawy przedsynchronizacyjne oraz czy zastosowali manewr przeciwstawny, a jeśli tak, skorzystali z niego.

przeprowadziliśmy dodatkowy eksperyment, aby ocenić udział centralnego napędu nerwowego (Centralnego Dowództwa) w zdarzeniach sercowo-naczyniowych wywołanych fizycznym manewrem przeciw-manewrowym. Porównaliśmy efekty krzyżowania nóg i napinania mięśni dolnej części ciała z efektami chwytania dłoni. Trzech kolejnych pacjentów z plandeką wykonywało izometryczne ćwiczenia ręczne z maksymalną dobrowolnością w momencie zbliżającego się omdlenia.

badanie zostało zatwierdzone przez Medical Ethical Committee Academic Medical Center, University of Amsterdam, Holandia.

wyniki

wartości ciśnienia tętniczego krwi w pozycji leżącej i ortostatycznej oraz częstości akcji serca podano w tabeli 2. U czterech osób wystąpiła reakcja wazowagalna bez I U 17 z 21 Po dodaniu nitrogliceryny.

podczas pierwszego epizodu wazowagalnego skurczowe ciśnienie krwi zmniejszyło się do 65±13 mm Hg (średnie±SD), a rozkurczowe do 43±9 mm Hg. W sumie 14 z 21 pacjentów miało skurczowe ciśnienie krwi <75 mm Hg i 7 z 21 <60 mm Hg. U 10 z 21 pacjentów częstość akcji serca zmniejszyła się >o 10 uderzeń na minutę w ciągu 30 sekund przed wykonaniem manewru. Objawy prodromalne występowały u wszystkich pacjentów. Na podstawie tych obserwacji doszliśmy do wniosku, że w momencie rozpoczęcia manewru wszyscy pacjenci doświadczali reakcji wazowagalnej z rozwojem omdleń, jeśli nie wprowadzono środków zaradczych.

u jednego z pacjentów wystąpiła wyraźna tachykardia (tętno w pozycji leżącej, 62 uderzenia na minutę; tuż przed manewrem, 130 uderzeń na minutę). U pozostałych pacjentów częstość akcji serca była stabilna lub nieznacznie zwiększona.

jeden z badanych był bliski utraty przytomności przed wykonaniem fizycznego manewru i został cofnięty do tyłu. Pozostałe 20 testerów wykonało fizyczny manewr 1 do 4 razy. Wykonanie manewru ustabilizowało ciśnienie krwi (ryc. 3) i tętno u wszystkich badanych. Objawy prodromalne zniknęły podczas wykonywania manewru u wszystkich osób wkrótce po ustabilizowaniu ciśnienia krwi. Żaden z testerów nie stracił przytomności podczas wykonywania manewru.

u 5 z 20 pacjentów reakcja wazowagalna została powstrzymana przez manewr (ryc. 3A-3E). Pozostałe 15 osób nie mogło uniknąć omdlenia lub zażądało odchylenia do tyłu Po wykonaniu manewru, ale opóźniło omdlenie średnio o 2.5 minut (zakres, od 30 sekund do 11 minut) (rysunek 3F chociaż 3T)

podczas pierwszego odcinka krzyżowania nóg skurczowe ciśnienie krwi wzrosło z 65±13 do 106±16 mm Hg (P<0,001), a rozkurczowe ciśnienie krwi wzrosło z 43±9 do 65±10 mm Hg (P< 0, 001). Częstość akcji serca wzrosła z 73±22 do 82±15 uderzeń na minutę (P<0,01). U pacjenta z częstoskurczem posturalnym (tętno, 130 uderzeń na minutę), tętno zmniejszyło się podczas fizycznego manewru do 108 uderzeń na minutę, podczas gdy ciśnienie krwi wzrosło z 54/41 do 100/71 mm Hg.

opóźnienie między rozpoczęciem fizycznego manewru przeciwzakłóceniowego a rozpoczęciem wzrostu ciśnienia krwi wynosiło od 3 do 6 sekund. U niektórych pacjentów obserwowano niemal natychmiastowy wzrost ciśnienia krwi, podczas gdy u innych ciśnienie krwi rosło powoli (rycina 3).

pacjenci, którzy mogli całkowicie przerwać omdlenie, rozpoczęli manewr przy znacznie wyższym ciśnieniu krwi niż pacjenci, którzy nie mogli (79/51 w porównaniu do 61/41 mm Hg, P < 0,01). Opóźnienia między nadirem ciśnienia krwi a stabilizacją ciśnienia krwi wynosiły średnio 9 sekund (zakres od 3 do 18 sekund).

w celu przeprowadzenia kolejnego wywiadu skontaktowano się z 19 z 20 osób, które wykonały manewr na stole przechylnym. Ich liczbę powtórzeń podano w tabeli 3. U jednego pacjenta rozpoznano chorobę Addisona podczas obserwacji. Trzy osoby nie miały synkopów od czasu testu. Dwóch osób, które nadal cierpiały na omdlenia, nie skorzystało z tego manewru; jeden z nich zgłosił zbyt krótki okres prodromalny, aby zastosować. Pozostałych 13 pacjentów stosowało przeciw-manewr w codziennym życiu w celu zapobiegania lub kontrolowania omdleń w sytuacjach prowokacyjnych, a 2 z nich zemdlało od czasu testu. Dziesięciu pacjentów, którzy, oprócz omdlenia, cierpiał na presyncope, jak również, wskazało, że skorzystali również z manewru łagodzenia dolegliwości presyncopal.

wyniki izometrycznego ćwiczenia ręki w momencie zbliżającego się omdlenia przedstawiono na fig.4. Przy chwytaniu dłoni był pewien stabilizujący wpływ na ciśnienie krwi, ale znacznie mniej wyraźny niż podczas krzyżowania nóg i napinania. Ręczne chwytanie nie mogło spowodować przerwania omdlenia, a wszystkich 3 pacjentów należało przechylić do pozycji poziomej w ciągu 1 minuty.

dyskusja

głównym odkryciem tego badania jest to, że krzyżujące się nogi mogą przerywać lub opóźniać Zbliżające się omdlenia u osób podatnych na reakcje wazowagalne. Wcześniejsze doniesienia wskazują na korzystny wpływ pompowania i napinania mięśni szkieletowych na ciśnienie krwi i częstość akcji serca u pacjentów z omdleniami wazowagalnymi.9,19-24 jest to pierwszy raport, który dokumentuje skuteczność przerwania omdlenia wazowagalnego przez skrzyżowanie nóg i naprężenie mięśni u szeregu kolejnych pacjentów oraz skuteczność tego manewru w życiu codziennym. Manewr ten wydaje się być również skuteczny w zwalczaniu dolegliwości przedsynchronicznych.

uważa się, że związana z postawą reakcja wazowagalna jest wywoływana w odpowiedzi na posturalne zmniejszenie centralnej objętości krwi.3-6 skutki krzyżowania się nóg tłumaczy się przerwaniem błędnego koła, które utrzymuje ciągły odruch wazowagalny. Weissler i wsp. 15 wykazali, że zbliżające się omdlenie wazowagalne może być przerwane przez inflację kombinezonu antygrawitacyjnego. Zaobserwowano gwałtowny wzrost centralnego ciśnienia żylnego i pojemności minutowej serca, co wskazuje na reinfuzję połączonej krwi. W poprzednich badaniach wykazano wzrost ciśnienia w żyle centralnej11 i w układzie sercowym11, 12 podczas napinania mięśni.

zmiany oporności obwodowej należy również uznać za wkład w stabilizację ciśnienia krwi. Trwałe naprężenie mięśni szkieletowych wiąże się z aktywacją ośrodkowego napędu nerwowego (centralnego dowodzenia) i chemorefleksu mięśniowego.25-28 mechanizmy te wywołują wzrost odpływu współczulnego, a tym samym oporności obwodowej ze stabilizacją ciśnienia krwi. Oprócz tych neurogennych efektów mogą być zaangażowane mechaniczne efekty napinania mięśni na przewodnictwo obwodowe. Chemoreflex mięśni prawdopodobnie nie odegra ważnej roli w chwilowym działaniu podnoszącym ciśnienie krwi fizycznego manewru przeciwnego, ponieważ chemio-afferenty mięśniowe są aktywowane dopiero po ≈1 minucie długotrwałych skurczów mięśni.25 trywialny wpływ chwytania ręki na odpowiedź omdlenia (Rysunek 4) sugeruje, że centralne dowództwo odgrywa tylko niewielką rolę. Tak więc mechaniczne efekty połączenia krzyżowania nóg i samego napinania mięśni wydają się wyjaśniać prawie cały efekt podnoszenia ciśnienia krwi. W przeciwieństwie do tego, chwilowy wzrost częstości akcji serca obserwowany na początku fizycznego manewru przeciwnego (rycina 1) prawdopodobnie ma pochodzenie neurogenne. Można to przypisać wycofaniu odpływu pochwy do serca związanego z refleksem mięśniowo-sercowym29 lub centralnym poleceniem.26-28

opóźnienie między rozpoczęciem fizycznego manewru a późniejszą stabilizacją ciśnienia krwi można wyjaśnić różnymi czynnikami. Jedną ze zmiennych jest czas potrzebny podmiotowi presynchronicznemu do skutecznego wykonania manewru. Inne czynniki obejmują niezamierzone naprężenie podczas początku manewru i opóźnienie TRANZYTU powrotu żylnego przez krążenie płucne.

u pacjentów, u których nie można przerwać epizodu wazowagalnego za pomocą manewru, manewr ten był przydatny w opóźnianiu omdlenia. Późniejszy spadek ciśnienia krwi po unrossingu może być przeciwdziałany przez utrzymanie napiętych mięśni po unrossingu. Następnie mogą usiąść lub położyć się kontrolowane, utrzymując ich ciśnienie krwi stabilizowane przez napinanie.

Sheldon i kolegi31,32 obserwowali dużą grupę pacjentów z omdleniami wazowagalnymi wywołanymi przez badanie przechyłu głowy do góry przez okres do 3 lat i opracowali model predykcyjny dla nawrotu omdleń po pozytywnym teście przechyłu. Odkryli, że częstotliwość zdarzeń synkopalnych zmniejszyła się znacznie po testach Head-up tilt-table.

sugerowano, że procedura diagnostyczna badania przechyłu głowy i związanego z nim kontaktu klinicznego, w tym doradztwo w zakresie unikania prowokacji sytuacyjnej, ma wpływ na pozytywną interwencję terapeutyczną.3 byłoby to związane ze zmniejszeniem liczby zdarzeń w obserwacji, a zatem brak grupy kontrolnej jest potencjalnym ograniczeniem naszego badania.

na podstawie modelu predykcyjnego Sheldona oszacowaliśmy ryzyko nawrotu w kohorcie obserwacyjnej bez interwencji na 0,30. Obserwowany wskaźnik nawrotów wynosi 0.15 po 10 miesiącach obserwacji potwierdza, że oprócz efektu samego testowania nachylenia stołu, zastosowanie fizycznego manewru kontratakowego przyczyniło się do zmniejszenia częstotliwości zdarzeń.

badania laboratoryjne pokazują, że stymulacja podczas wystąpienia omdlenia wazowagalnego ma niewielki wpływ stabilizujący na ciśnienie krwi poprzez zwiększenie częstości akcji serca wspomagające pojemność minutową serca.Jednakże, lek nie przeciwdziała rozszerzaniu naczyń krwionośnych. Z tego względu wykazano, że stymulacja serca skutecznie wydłuża wczesną fazę ostrzegawczą omdleń wazowagalnych.1 połączenie krzyżowania nóg i napinania mięśni na początku omdlenia wazowagalnego wydaje się mieć większy wpływ na podniesienie ciśnienia krwi niż stymulacja serca i ogólnie przynajmniej taki sam korzystny efekt.

Dlatego proponujemy, aby fizyczny manewr przeciwny był rozważany u pacjentów z omdleniami wazowagalnymi przed leczeniem stymulacyjnym serca, ponieważ oferuje bezpieczną, niedrogą i skuteczną alternatywę. Ten łatwy do wykonania manewr ma znaczący efekt kliniczny, jest bez żadnych skutków ubocznych lub dodatkowego obciążenia pacjenta i może być równie skuteczny w zwalczaniu presyncope i omdlenia. Jedynymi ograniczeniami użycia manewru są utrudnienia ruchowe i brak czasu ostrzegania. Obserwacja, że pacjenci, którzy przerwali omdlenia, rozpoczęli manewr przy znacznie wyższym ciśnieniu krwi niż pacjenci, którzy nie mogli podkreślić znaczenia wczesnego rozpoczęcia manewru.

ponieważ wczesne rozpoznanie objawów prodromalnych jest kluczem do odpowiedniego wykonania fizycznego manewru przeciwnego, test tilt-table zapewnia pacjentom bezpieczne ustawienie do zapoznania się z ich objawami prodromalnymi, aby mogli je wykorzystać jako sygnał do zastosowania fizycznego manewru przeciwnego.

wniosek

skrzyżowanie nóg w połączeniu z napinaniem mięśni stosowane jako prosty środek fizjologiczny na początku objawów prodromalnych może wydłużyć czas lub zapobiec omdleniu wazowagalnemu. Poprzez przerwanie lub opóźnienie omdleń, ten manewr może zwiększyć poczucie kontroli pacjentów nad ich objawami, a tym samym poprawić jakość ich życia.

Przypisy