wprowadzenie

jednym z najmniej omawianych i najmniej zbadanych powikłań w kardiochirurgii jest zespół po perikardiotomii (PPS). Jedną z przyczyn tego braku uwagi i prawdopodobnej nieddiagnozowania choroby jest brak ostatecznego badania krwi lub badania obrazowego. Zamiast tego diagnoza opiera się na wynikach klinicznych. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego: „rozpoznanie zespołu po urazie serca (PCI) może zostać osiągnięte po urazie serca według kryteriów klinicznych: (1) gorączka bez alternatywnych przyczyn, (2) ból w klatce piersiowej osierdziowy lub opłucnowy, (3) ocieranie osierdziowe lub opłucnowe, (4) dowody wysięku osierdziowego i/lub (v) wysięk opłucnowy z podwyższonym CRP . Należy spełnić co najmniej dwa z pięciu kryteriów.”1 gorączka, ból w klatce piersiowej i wysięki to odkrycia, które są widoczne u dużej części pacjentów po operacji kardiochirurgicznej, co utrudnia diagnozę. Ponadto czas wystąpienia PPS może sprawić, że prawdopodobnie wystąpi, gdy pacjent zostanie już wypisany do domu, unikając w ten sposób diagnozy medycznej, chyba że objaw jest wystarczająco poważny, aby uzasadnić pomoc medyczną.2

jednak dalsza świadomość PPS zwróciłaby uwagę na to jako prawdopodobne zjawisko immunologiczne, które występuje u dużego odsetka pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych. Uważa się, że ma dobre rokowanie ogólne.3 jest to jednak również duży wkład w zachorowalność pooperacyjną, ponieważ wiąże się z tamponadą, dłuższymi pobytami w szpitalu, większą liczbą readmisji i teoretycznym ryzykiem zwężającego się zapalenia osierdzia.2

w tym wydaniu Journal of the American Heart Association (Jaha) Lehto i wsp.zbadali prawdopodobieństwo wystąpienia PPS w zależności od rodzaju operacji i możliwego związku PPS ze śmiertelnością pooperacyjną.5 wykorzystali fińską narodową bazę danych zdrowia do badania>28 000 pacjentów poddawanych operacji kardiochirurgicznej w latach 2005-2013. Ich analiza wykazała, że pacjenci poddawani operacji zastawki aorty lub zastawki mitralnej lub operacji na aorcie byli bardziej narażeni na PPS w porównaniu z pacjentami poddawanymi pomostowaniu tętnic wieńcowych. Pacjenci pooperacyjnie doświadczający PPS mieli również zwiększone ryzyko śmiertelności, z częstością 1,7 razy większą niż u pacjentów, którzy nie mieli diagnozy PPS. Chociaż wcześniejsze badania wykazały związek PPS z tamponadą serca, wydaje się, że jest to pierwsze badanie, w którym można bezpośrednio powiązać PPS ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności.

należy pogratulować autorom skrupulatnego opracowania o sile krajowej bazy danych, która zapewnia kompletność danych i doskonałe działania następcze. Wniosek, że PPS może być bardziej powszechne po operacji zastawki i aorty, w przeciwieństwie do pomostowania tętnic wieńcowych, może być związany z mechanizmem zwiększonego urazu osierdziowego lub zwiększonego stanu zapalnego przypisanego dłuższemu czasowi operacyjnemu. Łatwo jest również założyć mechanizm, w którym pacjenci, którzy doświadczają PPS, o którym wiadomo, że jest związany z tamponadą, zwężającymi się cechami fizjologicznymi i zwiększoną długością pobytu, mogą odczuwać wyższe ryzyko śmiertelności.3

jednak przeglądając tę analizę, czytelnik musi być również świadomy pewnych ograniczeń badania. Przeanalizowano tylko 6 zmiennych przedoperacyjnych (przedstawionych w tabeli 1), więc nie można stwierdzić, że śmiertelność pooperacyjna była w jakikolwiek sposób związana z występowaniem PPS, a nie była przypisywana większej liczbie chorób współistniejących. Wystarczy tylko spojrzeć na zmienne używane do obliczenia wskaźnika ryzyka Society of Thoracic Surgeons lub kalkulatora Euroscore II, aby zobaczyć, że wiele zmiennych przedoperacyjnych, które wpływają na śmiertelność pooperacyjną, nie zostało uwzględnionych w tym badaniu.8

dodatkowym ograniczeniem jest to, że analiza ta obejmowała tylko pacjentów, u których wystąpiła PPS na tyle ciężka, że wymagała przyjęcia do szpitala lub była uwzględniona jako przyczyna zgonu. Wprowadza to błąd, ponieważ analiza wykluczy zatem pacjentów, u których rozwinęła się mniej dotkliwa postać PPS. Z powodu tego odchylenia, PPS będzie postrzegana jako mająca gorsze rokowanie w tym badaniu niż w ogólnej populacji. Taki efekt zaobserwowano również w badaniach prowadzonych z wykorzystaniem krajowych baz danych dotyczących zdrowia i elektronicznej dokumentacji medycznej (tj. pacjenci z danymi dostępnymi do analizy częściej pochodzą z chorej kohorty i mogą nie być reprezentatywni dla populacji ogólnej).10

niezależnie od rodzaju lub Siły następstw PPS, nie można jednak zaprzeczyć, że zmniejszenie występowania PPS byłoby w najlepszym interesie naszych pacjentów. Strategie zapobiegania PPS badały między innymi stosowanie aspiryny, metyloprednizolonu, deksametazonu i kolchicyny.12 kolchicyna została ukoronowana zwycięstwem tych analiz i wykazano, że znacznie zmniejsza częstość występowania PPS. Badania COPPS (Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome) i COPPS‐2 dostarczają nam silnej bazy dowodowej na poparcie stosowania kolchicyny.15 niestety, podkreślają one również jedną z głównych wad stosowania kolchicyny (tj. nietolerancję przewodu pokarmowego, zwykle w postaci biegunki). W badaniu COPPS 8,9% doświadczyło nietolerancji przewodu pokarmowego, a 11,7% przerwało stosowanie kolchicyny. W badaniu COPPS‐2 14,4% pacjentów zgłosiło nietolerancję przewodu pokarmowego, a 21,7% przerwało stosowanie kolchicyny. Oczywiście kolchicyna jest skuteczna w zmniejszaniu PPS, ale jest również trudnym lekiem dla pacjentów do tolerowania. Chociaż strategie farmaceutyczne zostały przetestowane pod kątem zapobiegania PPS, nie ma jeszcze badań nad prostszą interwencją (tj. zamknięciem osierdziowym pod koniec operacji serca). Decyzja o zamknięciu osierdzia jest obecnie pozostawiona indywidualnym preferencjom chirurga ze względu na brak danych oraz teoretyczne zalety i wady każdego podejścia.Ponieważ uważa się, że PPS występuje w wyniku urazu osierdziowego, możliwe jest, że zamknięcie osierdziowe może mieć skutek, choć nieznany.

podsumowując, Lehto i al5 zwiększyli naszą świadomość PPS i stworzyli hipotezy do dalszych badań nad czynnikami ryzyka i konsekwencjami zespołu. Zwiększona świadomość doprowadzi do zwiększenia liczby diagnoz PPS, a wraz z tym pojawi się potrzeba odpowiedniej strategii zapobiegania.

brak

Przypisy