tamponada

Jeśli płyn gromadzi się w osierdziu przy wystarczająco wysokim ciśnieniu, aby utrudnić napełnianie serca, spowoduje to kliniczny zespół niedociśnienia i duszności spowodowany zmniejszoną pojemnością sercową, znany jako tamponada. W ustawieniu niedawnego zawału mięśnia sercowego tamponada może wystąpić nagle z pęknięcia wolnej ściany, jak omówiono powyżej. U pacjentów, którzy mieli niedawno angiografii wieńcowej i angioplastyki, jednak, należy również rozważyć powikłania jatrogenne, takie jak rozwarstwienie tętnicy wieńcowej. Rozwarstwienie aorty, albo z powodu niedawnej angiografii lub innych przyczyn (spontaniczne, lub wywołane urazem), jest inną ważną przyczyną tamponady i krwistej wysięku osierdziowego. Ponadto, pacjenci, którzy właśnie przeszli rozrusznik serca lub zautomatyzowany wszczepialny defibrylator serca (aicd) umieszczenie lub biopsja RV są narażone na krwotok do osierdzia. Pacjenci onkologii, szczególnie tych z piersi, płuc i nowotworów krwi, a także międzybłoniaka lub czerniaka, może przedstawić Ostro lub podostro z nowym hemodynamicznie znaczący wysięk osierdziowy. Wreszcie, u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek mogą również wystąpić znaczące wysięki osierdziowe, chociaż nie kumulują się one szybko.

echokardiografia jest najważniejszym narzędziem w ocenie tamponady.1 sonograf musi szybko zidentyfikować rozmiar i rozmieszczenie wysięku osierdziowego i jego wpływ hemodynamiczny. Hemodynamicznie znaczący wysięk często (1) powoduje upadek komór serca, zazwyczaj w prawym przedsionku i komorze pierwszy, i (2) powodować respirofazowe zmiany przepływu w zastawek przedsionkowo-komorowych (jak również odpowiednie Trakty odpływu lewego i prawego serca) w przeciwnych kierunkach, mierzonych przez szczytowe prędkości przepływu.

napięty worek osierdziowy ograniczy całkowitą objętość krwi, którą może pomieścić serce. Podczas wdechu żylny powrót do prawego serca wzrasta i powoduje wzrost przepływu (a tym samym szczytowe prędkości przepływu) w dopływie zastawki trójdzielnej i odpływie prawej komory (RVOT). Wypełnienie prawego serca zmusza przegrodę międzykomorową do przesunięcia w lewo, zmniejszając wypełnienie lewego serca. Tak więc, w przeciwieństwie do wzorów prawostronnych, przepływ zastawki mitralnej i odpływ lewej komory (lvot) prędkości maleją podczas wdechu. Jest to przesada tej samej niewielkiej zmienności respirofazowej, która istnieje w normalnych warunkach. Istnieje zmienność w przyjętych kryteriach, ale większa niż 50% zmienność trójdzielnych prędkości napływu i większa niż 25% zmienność mitralnych prędkości napływu jest powszechnym standardem diagnostycznym uważanym za wskazujący na hemodynamicznie znaczący wysięk. Spadek prędkości LVOT z inspiracją (patrz Rys. 13.7C) jest bezpośrednim echokardiograficznym odpowiednikiem pulsus paradoxus (a >spadek skurczowego ciśnienia krwi o 10 mm Hg podczas wdechu). Do diagnozowania tamponady nie należy stosować przepływu respirofazowego przez same Zawory i kanały odpływowe, ale w przypadku zapadnięcia się komory i mnogości IVC specyficzność tamponady klinicznej jest bardzo wysoka.

zastrzeżenia: czułość i swoistość zapadania się Komory prawostronnej w przypadku tamponady klinicznej jest stosunkowo wysoka w większości sytuacji klinicznych. W szczególności, inwersja RZS wynosząca co najmniej 1/3 całkowitego cyklu pracy serca okazała się bardzo specyficzna dla jawnej klinicznie tamponady. Teoretycznie, jeśli istnieje znaczące nadciśnienie płucne lub dysfunkcja RV, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe może zapobiec RZS i inwersji RV z występowaniem pomimo podwyższonego ciśnienia śródpiersia (to znaczy, fałszywie ujemne wyniki echokardiograficzne). Zmienność respirofazowa przepływu zastawkowego nie jest jednak bardzo specyficzna i może być obserwowana u pacjentów z dużymi wahaniami ciśnienia wewnątrzgałkowego z dowolnego powodu (np., intubacja, ostra niewydolność oddechowa) podobne do pulsus paradoxus. Tamponada jest zdecydowanie diagnozą kliniczną, a pacjent może być właściwie kompensowany, bez objawów, pomimo echokardiograficznych objawów podwyższonego ciśnienia śródpiersia (tj. nie osiągnięcia progu powodującego kliniczną tamponadę). Może to nastąpić, jeśli wysięk gromadził się powoli przez długi okres czasu.

Hemopericardium odnosi się do krwi Frank lub utworzone skrzepliny (krwiak osierdziowy) w osierdziu, i należy natychmiast wzbudzić podejrzenie pęknięcia LV lub rozwarstwienie aorty. Przykłady są pokazane w

Filmy 13.12 i 19.12. Wysięk osierdziowy może być zlokalizowany, wpływając na izolowanych obszarach serca. Chociaż rzadko dochodzi do regionalnego załamania lewego przedsionka, a nawet lewej komory serca, istnieją przypadki wystąpienia regionalnej tamponady serca (

Filmy 13.13 i 13.14). Zazwyczaj występuje po operacji serca, osierdziotomii lub MI, ale może również występować z powodu nowotworów piersiowych. Wysięk osierdziowy może być również zlokalizowany z rozległym splotem fibryny, co może powodować fizjologię wysiękowo-zwężającą (tj. trwałe współzależności międzykomorowe nawet po usunięciu płynu). Teoretycznie, grube nici fibrynowe rozciągające się od trzewnej do osierdzia ciemieniowego mogą faktycznie zapobiec pojawieniu się zapadnięcia komory, jak również, ponownie powodując fałszywie ujemną interpretację echokardiogramu.

czasami echokardiografia przeztwardówkowa nie jest w stanie wiarygodnie odróżnić wysięku osierdziowego od wysięku opłucnowego, szczególnie jeśli jakość obrazu lub okna są bardzo ograniczone. W takich przypadkach dane rentgenowskie klatki piersiowej mogą być bardzo przydatne, wykazując kardiomegalię (zwykle występuje, gdy jest co najmniej 200 mL płynu osierdziowego) lub wysięk w lewej opłucnej. Wreszcie, jeśli występuje wysięk osierdziowy z rozbieżnymi lub granicznymi wskazaniami echokardiograficznymi tamponady, rozsądne jest wykonanie obserwacji echokardiogramów w celu oceny ewolucji wysięku i jego wpływu klinicznego w czasie. Pacjenci, którzy są znacznie hipowolemiczne, ze względu na naddiurezę, usuwanie objętości poprzez hemodializę, odwodnienie lub krwotok, będzie bardziej podatny na fizjologię tamponady nawet przy stosunkowo niskich objętościach osierdziowych i ciśnieniach. Dożylny płyn bolus może być wykorzystany do stabilizacji tych pacjentów, którzy mają tylko lekko podwyższone ciśnienie śródpiersia bez frank tamponady, ale jeśli objawy zapaści komory i zmiany oddechowe w przepływach przezwałkowych pozostają i rozwijają się objawy kliniczne, wtedy prawdziwa „niskociśnieniowa” tamponada jest obecna.

pilne postępowanie: natychmiastowe Postępowanie w przypadku tamponady często wymaga perikardiocentezy (zazwyczaj najszybszej), która może bezpiecznie osiągnąć wysięk obwodowy, przedni i dolny o długości co najmniej 1 cm. Na uwagę, perikardiocenteza jest przeciwwskazane, jeśli wysięk jest z powodu pęknięcia mięśnia sercowego lub rozwarstwienie aorty, ponieważ teoretycznie dekompresji może przedłużyć pęknięcie lub rozwarstwienie.

zaleca się podawanie dożylne płynów w celu podniesienia ciśnienia wewnątrzgałkowego poza ciśnienie osierdziowe. Wysięki, które są regionalizowane za lub boczne do serca muszą być adresowane przez drenaż chirurgiczny. Płukanie chirurgiczne osierdzia może być również wymagane w przypadku wysięku, które są wysoce włókniste lub zlokalizowane. W przypadku nawracających wysięków można rozważyć okno osierdziowe (chirurgiczne lub przezskórne).

Pericardiocentesis: echokardiografia może zidentyfikować optymalne miejsce nakłucia dla pericardiocentesis identyfikując największy zbiór płynu, pomiar odległości od ściany klatki piersiowej do wysięku, i potwierdzając umieszczenie igły w worku osierdziowym. Chociaż zarówno przedni (przytarczyc) i subxiphoid podejścia są możliwe do stukania wysięku, podejście subxiphoid jest powszechnie stosowany, ponieważ istnieje mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia tętnicy wieńcowej (Fig. 13.8). Echokardiografia może być wykonywana w sposób ciągły podczas zabiegu (przy użyciu sterylnej osłony przetwornika, jeśli jest wykonywana w pokoju zabiegowym): przetwornik jest używany w oknach przyściennych lub podżebrowych w celu uzyskania optymalnego widoku wysięku, a igła jest wprowadzana tuż obok przetwornika. Jednak w praktyce utrzymanie wizualizacji końcówki igły w tej samej płaszczyźnie może być technicznie trudne, a jednoczesne obrazowanie zwykle nie jest konieczne. Alternatywnym podejściem jest uzyskanie dostępu do igły, a następnie wstrzyknięcie niewielkiej ilości wzburzonej soli fizjologicznej pod kontrolą USG w celu potwierdzenia, że końcówka znajduje się w wysięku osierdziowym. Cewnik pigtailowy może być następnie wprowadzony do ciągłego drenażu i jest na ogół utrzymywany do czasu, aż drenaż zmniejszy się do mniej niż 25 mL w ciągu 24 godzin. Należy wykonać powtórne badanie echokardiograficzne w celu potwierdzenia braku istotnej reaktywności wysięku.