nadzór medyczny

Sandimmun powinien być przepisywany wyłącznie przez lekarzy z doświadczeniem w leczeniu immunosupresyjnym i może zapewnić odpowiednią obserwację, w tym regularne pełne badanie fizykalne, pomiar ciśnienia krwi i kontrolę laboratoryjnych parametrów bezpieczeństwa. Pacjenci otrzymujący ten produkt leczniczy po przeszczepieniu powinni być leczeni w ośrodkach dysponujących odpowiednimi laboratoriami i wspomagającymi środkami medycznymi. Lekarz odpowiedzialny za leczenie podtrzymujące powinien otrzymać pełne informacje dotyczące obserwacji pacjenta.

chłoniaki i inne nowotwory złośliwe

podobnie jak inne leki immunosupresyjne, cyklosporyna zwiększa ryzyko rozwoju chłoniaków i innych nowotworów złośliwych, zwłaszcza skóry. Zwiększone ryzyko wydaje się być związane ze stopniem i czasem trwania immunosupresji, a nie ze stosowaniem specyficznych leków.

należy zatem zachować ostrożność stosując schemat leczenia zawierający wiele leków immunosupresyjnych (w tym cyklosporynę), ponieważ może to prowadzić do zaburzeń limfoproliferacyjnych i guzów narządów litych, w niektórych przypadkach ze zgłoszonymi zgonami.

ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych skóry, pacjentów leczonych produktem Sandimmun, w szczególności pacjentów leczonych z powodu łuszczycy lub atopowego zapalenia skóry, należy ostrzec, aby unikali nadmiernej ekspozycji na słońce bez zabezpieczenia i nie powinni otrzymywać jednoczesnego promieniowania ultrafioletowego B lub fotochemioterapii PUVA.

zakażenia

podobnie jak inne leki immunosupresyjne, cyklosporyna predysponuje pacjentów do rozwoju różnych zakażeń bakteryjnych, grzybiczych, pasożytniczych i wirusowych, często z patogenami oportunistycznymi. U pacjentów otrzymujących cyklosporynę obserwowano aktywację utajonych zakażeń poliomawirusem, które mogą prowadzić do nefropatii związanej z poliomawirusem (PVAN), zwłaszcza do nefropatii wirusa BK (BKVN) lub do postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii związanej z wirusem JC (PML). Stany te są często związane z dużym całkowitym obciążeniem immunosupresyjnym i powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej u pacjentów z immunosupresją, u których występuje pogorszenie czynności nerek lub objawy neurologiczne. Zgłaszano przypadki ciężkich i (lub) śmiertelnych przypadków. Należy stosować skuteczne strategie zapobiegawcze i terapeutyczne, szczególnie u pacjentów poddawanych długotrwałemu leczeniu immunosupresyjnemu.

uszkodzenie nerek

podczas leczenia produktem Sandimmun może wystąpić częste i potencjalnie poważne powikłanie, zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy. Te zmiany czynnościowe są zależne od dawki i są początkowo odwracalne, zwykle reagują na zmniejszenie dawki. Podczas długotrwałego leczenia u niektórych pacjentów mogą wystąpić zmiany strukturalne w nerkach(np. włóknienie śródmiąższowe), które u pacjentów po przeszczepieniu nerki należy odróżnić od zmian wynikających z przewlekłego odrzucenia przeszczepu. Dlatego konieczne jest częste monitorowanie czynności nerek zgodnie z lokalnymi wytycznymi dotyczącymi danego wskazania(patrz punkty 4.2 i 4.8).

hepatotoksyczność

Sandimmun może również powodować zależne od dawki, odwracalne zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy i aktywności enzymów wątrobowych (patrz punkt 4.8). Zgłaszano spontaniczne zgłoszenia hepatotoksyczności i uszkodzenia wątroby, w tym cholestazy, żółtaczki, zapalenia wątroby i niewydolności wątroby u pacjentów leczonych cyklosporyną. Większość doniesień dotyczyła pacjentów z istotnymi współistniejącymi chorobami, schorzeniami podstawowymi i innymi czynnikami zakłócającymi, w tym powikłaniami zakaźnymi i równoczesnymi lekami o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym. W niektórych przypadkach, głównie u pacjentów po przeszczepieniu, zgłaszano przypadki śmiertelne (patrz punkt 4.8). Konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów oceniających czynność wątroby, a nieprawidłowe wartości mogą wymagać zmniejszenia dawki(patrz punkty 4.2 i 5.2).

pacjenci w podeszłym wieku (w wieku 65 lat i powyżej)

u pacjentów w podeszłym wieku należy ze szczególną ostrożnością monitorować czynność nerek.

monitorowanie stężenia cyklosporyny (patrz punkt 4.2)

w przypadku stosowania produktu Sandimmun u pacjentów po przeszczepieniu, rutynowe monitorowanie stężenia cyklosporyny we krwi jest ważnym środkiem bezpieczeństwa. W celu monitorowania stężenia cyklosporyny we krwi pełnej korzystne jest zastosowanie specyficznego przeciwciała monoklonalnego (pomiar związku macierzystego); można również zastosować wysokosprawną chromatografię cieczową (HPLC), która również mierzy związek macierzysty. W przypadku stosowania osocza lub surowicy należy stosować standardowy protokół separacji (czas i temperatura). W celu wstępnego monitorowania pacjentów po przeszczepieniu wątroby, należy zastosować specyficzne przeciwciało monoklonalne lub wykonać równoległe pomiary z użyciem zarówno swoistego przeciwciała monoklonalnego, jak i niespecyficznego przeciwciała monoklonalnego, aby zapewnić dawkę zapewniającą odpowiednią immunosupresję.

u pacjentów bez przeszczepu zaleca się sporadyczne monitorowanie stężenia cyklosporyny we krwi, np. w przypadku jednoczesnego stosowania produktu Sandimmun z substancjami mogącymi wpływać na farmakokinetykę cyklosporyny lub w przypadku wystąpienia nietypowej odpowiedzi klinicznej (np. brak skuteczności lub zwiększona nietolerancja leku, taka jak zaburzenia czynności nerek).

należy pamiętać, że stężenie cyklosporyny we krwi, osoczu lub surowicy jest tylko jednym z wielu czynników wpływających na stan kliniczny pacjenta. Wyniki powinny zatem służyć jedynie jako wskazówki dotyczące dawkowania w zależności od innych parametrów klinicznych i laboratoryjnych.

nadciśnienie tętnicze

podczas leczenia produktem Sandimmun wymagane jest regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku wystąpienia nadciśnienia tętniczego należy zastosować odpowiednie leczenie przeciwnadciśnieniowe. Należy preferować lek przeciwnadciśnieniowy, który nie wpływa na farmakokinetykę cyklosporyny, np. isradypinę (patrz punkt 4.5).

zwiększenie stężenia lipidów we krwi

ponieważ donoszono, że produkt Sandimmun powoduje odwracalne nieznaczne zwiększenie stężenia lipidów we krwi, zaleca się wykonywanie oznaczeń lipidów przed leczeniem i po pierwszym miesiącu leczenia. W przypadku stwierdzenia zwiększonego stężenia lipidów należy rozważyć ograniczenie zawartości tłuszczu w diecie i, w stosownych przypadkach, zmniejszenie dawki.

hiperkaliemia

Cyklosporyna zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkaliemii, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy również zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cyklosporyny z lekami oszczędzającymi potas (np. lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistami receptora angiotensyny II) lub produktami leczniczymi zawierającymi potas, a także u pacjentów stosujących dietę bogatą w potas. W takich sytuacjach zaleca się kontrolowanie poziomu potasu.

hipomagnezemia

Cyklosporyna zwiększa klirens magnezu. Może to prowadzić do objawowej hipomagnezemii, zwłaszcza w okresie przed przeszczepieniem. Dlatego zaleca się kontrolowanie stężenia magnezu w surowicy w okresie przed przeszczepieniem, szczególnie w przypadku wystąpienia objawów neurologicznych. Jeśli uzna to za konieczne, należy podać suplementację magnezu.

hiperurykemia

należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z hiperurykemią.

szczepionki zawierające żywe atenuowane

podczas leczenia cyklosporyną szczepienie może być mniej skuteczne. Należy unikać stosowania żywych szczepionek atenuowanych (patrz punkt 4.5).

interakcje

należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cyklosporyny z lekami, które znacznie zwiększają lub zmniejszają stężenie cyklosporyny w osoczu, poprzez hamowanie lub indukcję CYP3A4 i (lub) glikoproteiny P (patrz punkt 4.5).

podczas rozpoczynania stosowania cyklosporyny w skojarzeniu z substancjami czynnymi zwiększającymi stężenie cyklosporyny lub substancjami wykazującymi synergię nefrotoksyczną należy monitorować toksyczność nerek (patrz punkt 4.5).

należy unikać jednoczesnego stosowania cyklosporyny i takrolimusu (patrz punkt 4.5).

cyklosporyna jest inhibitorem CYP3A4, wielolekowego transportera P-glikoproteiny i białek transportera anionów organicznych (oatp) i może zwiększać stężenie w osoczu jednocześnie przyjmowanych leków będących substratami tego enzymu i (lub) transportera. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania cyklosporyny z takimi lekami lub unikać jednoczesnego stosowania (patrz punkt 4.5). Cyklosporyna zwiększa ekspozycję na inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny). W przypadku jednoczesnego podawania z cyklosporyną należy zmniejszyć dawkę statyn i unikać jednoczesnego stosowania niektórych statyn zgodnie z zaleceniami na etykiecie. Leczenie statynami należy tymczasowo przerwać lub przerwać u pacjentów z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi miopatii lub u pacjentów z czynnikami ryzyka predysponującymi do ciężkiego uszkodzenia nerek, w tym niewydolności nerek, wtórnej do rabdomiolizy (patrz punkt 4. 5).

Po jednoczesnym podaniu cyklosporyny i lerkanidypiny, AUC lerkanidypiny zwiększyło się trzykrotnie, a AUC cyklosporyny zwiększyło się o 21%. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania cyklosporyny i lerkanidypiny. Podawanie cyklosporyny 3 godziny po podaniu lerkanidypiny nie powodowało zmiany AUC lerkanidypiny, ale AUC cyklosporyny zwiększyło się o 27%. Dlatego należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych leków z zachowaniem odstępu co najmniej 3 godzin.

specjalne substancje pomocnicze: etanol

Sandimmun zawiera około 12% obj. Etanol. Dawka 500 mg leku Sandimmun zawiera 500 mg etanolu, co odpowiada prawie 15 ml piwa lub 5 ml wina. Może to być szkodliwe dla pacjentów alkoholików i należy to wziąć pod uwagę u kobiet w ciąży lub karmiących piersią, u pacjentów z chorobami wątroby lub padaczką lub u dzieci.

specjalne substancje pomocnicze: Sorbitol

pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy nie powinni przyjmować kapsułek Sandimmun ze względu na obecność sorbitolu.

dodatkowe środki ostrożności we wskazaniach nie przeszczepionych

pacjenci z zaburzoną czynnością nerek (z wyjątkiem pacjentów z zespołem nerczycowym z dopuszczalnym stopniem niewydolności nerek), niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niekontrolowanymi zakażeniami lub jakimkolwiek rodzajem nowotworu nie powinni otrzymywać cyklosporyny.

przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić wiarygodną wyjściową ocenę czynności nerek na podstawie co najmniej dwóch pomiarów eGFR. W trakcie leczenia należy często oceniać czynność nerek, aby umożliwić dostosowanie dawki (patrz punkt 4.2).

dodatkowe środki ostrożności w endogennym zapaleniu błony naczyniowej oka

Sandimmun należy stosować ostrożnie u pacjentów z neurologicznym zespołem Behceta. Należy dokładnie monitorować stan neurologiczny tych pacjentów.

doświadczenie w stosowaniu produktu Sandimmun u dzieci z endogennym zapaleniem błony naczyniowej oka jest ograniczone.

dodatkowe środki ostrożności w przypadku zespołu nerczycowego

pacjenci z nieprawidłową początkową czynnością nerek powinni być początkowo leczeni 2, 5 mg/kg mc./dobę i muszą być bardzo uważnie monitorowani.

u niektórych pacjentów wykrycie zaburzeń czynności nerek wywołanych przez Sandimmun może być trudne z powodu zmian czynności nerek związanych z samym zespołem nerczycowym. To wyjaśnia, dlaczego w rzadkich przypadkach obserwowano zmiany strukturalne nerek związane ze stosowaniem leku Sandimmun bez zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy. Należy rozważyć wykonanie biopsji nerki u pacjentów z nefropatią o minimalnej zmianie zależnej od steroidów, u których leczenie produktem Sandimmun utrzymywało się przez ponad 1 rok.

u pacjentów z zespołem nerczycowym leczonych lekami immunosupresyjnymi (w tym cyklosporyną) sporadycznie zgłaszano występowanie nowotworów złośliwych (w tym chłoniaka Hodgkina).

dodatkowe środki ostrożności w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Po 6 miesiącach leczenia czynność nerek należy oceniać co 4 do 8 tygodni w zależności od stabilności choroby, jednoczesnego stosowania leku i współistniejących chorób. Częstsze kontrole są konieczne w przypadku zwiększenia dawki produktu Sandimmun lub rozpoczęcia jednoczesnego leczenia NLPZ lub zwiększenia jego dawki. Przerwanie stosowania produktu Sandimmun może również okazać się konieczne, jeśli nadciśnienie rozwijające się w trakcie leczenia nie może być kontrolowane przez odpowiednie leczenie.

podobnie jak w przypadku innych długotrwałych terapii immunosupresyjnych, należy mieć na uwadze zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń limfoproliferacyjnych. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku stosowania produktu Sandimmun w skojarzeniu z metotreksatem ze względu na synergię nefrotoksyczną.

dodatkowe środki ostrożności w łuszczycy

zaleca się przerwanie leczenia produktem Sandimmun, jeśli nadciśnienie rozwijające się w trakcie leczenia nie może być kontrolowane za pomocą odpowiedniego leczenia.

pacjenci w podeszłym wieku powinni być leczeni tylko w przypadku upośledzenia łuszczycy, a czynność nerek należy monitorować ze szczególną ostrożnością.

doświadczenie w stosowaniu produktu Sandimmun u dzieci z łuszczycą jest ograniczone.

u pacjentów z łuszczycą przyjmujących cyklosporynę, podobnie jak u pacjentów otrzymujących konwencjonalne leczenie immunosupresyjne, zgłaszano rozwój nowotworów złośliwych (w szczególności skóry). Zmiany skórne nietypowe dla łuszczycy, ale podejrzewane o złośliwe lub przednowotworowe, powinny zostać poddane biopsji przed rozpoczęciem leczenia produktem Sandimmun. Pacjenci ze złośliwymi lub przednowotworowymi zmianami skóry powinni być leczeni produktem Sandimmun tylko po odpowiednim leczeniu takich zmian i jeśli nie ma innej opcji skutecznego leczenia.

u kilku pacjentów z łuszczycą leczonych produktem Sandimmun wystąpiły zaburzenia limfoproliferacyjne. Były to reakcje na natychmiastowe zaprzestanie leczenia.

pacjenci leczeni produktem Sandimmun nie powinni otrzymywać jednocześnie promieniowania ultrafioletowego B lub fotochemioterapii PUVA.

dodatkowe środki ostrożności w przypadku atopowego zapalenia skóry

zaleca się przerwanie stosowania produktu Sandimmun, jeśli nadciśnienie rozwijające się w trakcie leczenia nie może być kontrolowane za pomocą odpowiedniego leczenia.

doświadczenie ze stosowaniem produktu Sandimmun u dzieci z atopowym zapaleniem skóry jest ograniczone.

pacjenci w podeszłym wieku powinni być leczeni tylko w przypadku upośledzenia atopowego zapalenia skóry, a czynność nerek należy monitorować ze szczególną ostrożnością.

łagodna limfadenopatia jest często związana z zaostrzeniami w atopowym zapaleniu skóry i niezmiennie ustępuje samoistnie lub z ogólną poprawą choroby.

należy regularnie kontrolować powiększenie węzłów chłonnych obserwowane podczas leczenia cyklosporyną.

powiększenie węzłów chłonnych, które utrzymuje się pomimo poprawy aktywności choroby, należy zbadać biopsją jako środek zapobiegawczy w celu zapewnienia braku chłoniaka.

przed rozpoczęciem leczenia produktem Sandimmun należy dopuścić do ustąpienia czynnego zakażenia opryszczką pospolitą, ale nie są one koniecznie powodem odstawienia leku, jeśli występują w trakcie leczenia, chyba że zakażenie jest ciężkie.

zakażenia skóry wywołane przez Staphylococcus aureus nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia produktem Sandimmun, lecz powinny być kontrolowane odpowiednimi środkami przeciwbakteryjnymi. Należy unikać stosowania doustnej erytromycyny, o której wiadomo, że może zwiększać stężenie cyklosporyny we krwi (patrz punkt 4.5). Jeśli nie ma alternatywy, zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia cyklosporyny we krwi, czynności nerek i działań niepożądanych cyklosporyny.

pacjenci leczeni produktem Sandimmun nie powinni otrzymywać jednocześnie promieniowania ultrafioletowego B lub fotochemioterapii PUVA.

stosowanie u dzieci i młodzieży we wskazaniach niezwiązanych z przeszczepem

z wyjątkiem leczenia zespołu nerczycowego nie ma odpowiedniego doświadczenia ze stosowaniem produktu Sandimmun. Nie zaleca się stosowania preparatu u dzieci w wieku poniżej 16 lat we wskazaniach niezwiązanych z przeszczepem innych niż zespół nerczycowy.