„Second look” w эндоскопическом leczeniu krwawienia z przewodu / endoskopii
wprowadzenie
porażka Dieulafoy-to tętnicze porażka, związane z ogromnym trawienne, krwawienia, które zostało po raz pierwszy opisane Галлардом w 1884 roku, a następnie częściowo charakteryzuje francuski chirurg George Dieulafoy w 1896 roku, początkowo zwane „exulceratio simplex”1,2. Obecnie uważa się, że jest to wada naczyniowa znana jako „uszkodzenie Dieulafoy”, odpowiedzialna za 6% nie żylaków wysokich krwawień trawiennych 3,4 I 1-2% wszystkich krwawień trawiennych 5,6. Zwykle takie krwawienie opisano w żołądku, ale mogą przejawiać się w całym przewodzie pokarmowym,w tym пищевод7, 8, dwunastnicy кишку9, cienką кишку10, colon11, prostą 12, ano13 i na zewnątrz przewodu pokarmowego, jak w легком14.
leczenie zmiany Dieulafoy nie zostało znormalizowane i nie ma konsensusu co do terapeuty2. Istnieją głównie historie przypadków i kilka serii opisujących rolę leczenia endoskopowego, z których większość jest opisowa i retrospektywna, prawdopodobnie z powodu niskiej choroby2.
ogólnym celem niniejszej prospektywnej pracy jest określenie znaczenia endoskopowego leczenia wysokiego krwawienia z przewodu pokarmowego z powodu uszkodzenia Dieulafoya za pomocą skleroterapii nadnerczy oraz polidokanolu stosowanego 2-krotnie („second look”’).
materiały i metody
prospektywne badanie przeprowadzone w szpitalu regionalnym Vicente Corral Moscoso ” Cuenca-Ekwador State University, przez 6 lat. Protokół został przeprowadzony za zgodą Rady Naukowej szpitala i w żadnym wypadku nie ujawniono tożsamości pacjentów objętych badaniem. 18 pacjentów analizowano z rozpoznaniem krwawienia z przewodu pokarmowego z powodu uszkodzenia Dieulafoy (HDLD), losowo dzieląc je (zgodnie z kolejnością włączenia pacjentów, to znaczy pierwszy pacjent został włączony do grupy A (G-A), a drugi do grupy B (G-B) i tak dalej). 9 pacjentów włączono do G-a (jedna sesja skleroterapii) i 9 do G-B (2 sesje skleroterapii).
wszyscy pacjenci przychodzili z aktywnym obrazem krwawienia z przewodu pokarmowego objawiającym się hematemezą i / lub grzywą, w niektórych przypadkach ze znaczną dekompensacją hemodynamiczną. Żaden z tych pacjentów nie wykazywał objawów dyspeptycznych przed obrazem krwawienia z przewodu pokarmowego, a także w historii choroby wrzodowo-trawiennej. Mieli badanie endoskopowe w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia objawów, które zostało przeprowadzone przez jednego operatora, wymagając średnio 1, 5 endoskopii w celu ustalenia diagnozy etiologicznej.
diagnozę postawiono endoskopowo, spełniając jedno z następujących kryteriów: a) krwawienie strumieniowe lub przepływ mikropulsywny przez minimalną wadę błony śluzowej mniejszą niż 3 mm; b) obrazowanie naczynia wystającego z objawami aktywnego krwawienia lub bez niego w obrębie minimalnej wady błony śluzowej z normalną błoną śluzową wokół niej; oraz C) świeży skrzep lub Zatyczka fibrynowa przez wąski punkt wstawienia na minimalną lub normalną wadę błony śluzowej.
natychmiast po ustaleniu diagnozy endoskopowej HDLD przeprowadzono terapię iniekcyjną, w której zastosowano rozcieńczenie oparte na hipertonicznej soli fizjologicznej adrenaliną 1:10 000 plus 3% polidokanol, przez wstrzyknięcie w ilości 5-10 CC G – A poddano jednej sesji skleroterapii, A G-B otrzymał nową sesję po 7 dniach z wstrzyknięciem tego samego roztworu w tym samym miejscu pochodzenia poprzedniego krwawienia (ryc. Pkt 1 i 2). Wszyscy pacjenci byli obserwowani w ambulatoriamente, utrzymując kontakt w telefonie, aby śledzić dynamikę i kontrolę zewnętrznego żądania usługi gastroenterologii w klinice 15 dni, miesiąc, 3 i 6 miesięcy.
urazy Dieulafoy: aktywne krwawienie babeante (IB), stawia się na metodę wtrysku paliwa.
urazy Dieulafoy: Nowa interwencja endoskopowa metodą iniekcji .
wyniki
obejmowało 18 pacjentów, z których 13 (72%) było płci męskiej: G-A Z 8 mężczyzn i jedna kobieta, G-B-5 mężczyzn i 4 kobiety. Średni wiek pacjentów wynosił 63, 83 lat, z przedziałem między 21-88. Czterech pacjentów (22%) (g-a: 3 i G-B: 1) było w wieku od 20 do 50 lat, 5 (27%) (g-a: 3 i G-B: 2) w wieku od 50 do 70 lat, a 9 (50%) (g-a: 3 i G-B: 6) to osoby w wieku powyżej 70 lat. Średni wiek G-B był wyższy (71 lat) niż G-A (56, 6 lat).
w odniesieniu do chorób współistniejących stwierdziliśmy, że kilku pacjentów miało następującą ważną historię patologiczną: 4 (22%) nadużywanie alkoholu, jedna (5%) nefropatia cukrzycowa, jedna (5%) poprzednia operacja z subtotalną gastrektomią i gastroenteroanastomatozą, jedna (5%) natychmiastowe leczenie pooperacyjne cholecystektomii laparoskopowej i 6 (33%) historia epizodów krwawienia z przewodu pokarmowego.
obraz kliniczny tych pacjentów charakteryzował się brakiem objawów przed krwawieniem, jednak ustawienie obrazu było nagłe, a jego sposób prezentacji był z grzywą w 18 (100%) przypadków i hematemezą w 12 (72%). Podczas wstępnej oceny pacjentów stwierdzono dekompensację hemodynamiczną u 12 (66%) pacjentów ze średnią hemoglobiną 8, 5 g.analiza laboratoryjna wykazała hemoglobinę od 4 do 6 G U 2 (11%) pacjentów, od 6 do 8 G U 5 (27, 7%), od 8 do 10 g u 5 (27, 7%) i wartości powyżej 10 g u 6 (33%). W G-a średnia hemoglobina wynosiła 8, 9 g, natomiast w G-B wynosiła 8, 1 g. w 4 (22%) (G-A: 1 i G-B: 3) przypadkach wymagane było przyjęcie na oddział intensywnej terapii i 10 (55%) (G-a: 3 i G-B: 7)od pacjentów otrzymywano transfuzje w workach kulistych (ryc. 3).
wstępna ocena hemoglobiny u wszystkich pacjentów z obu grup (A i B).
Grupa A: jedna sesja skleroterapii.
grupa B: 2 sesje skleroterapii.
wszystkich badanych pacjentów średni czas pobytu w szpitalu wynosił 5 dni, bez istotnych różnic między 2 grupami.
do celów opisowych zastosowano klasyfikację Forresta, która została pierwotnie opracowana w celu sklasyfikowania krwawienia z przewodu pokarmowego z powodu wrzodu trawiennego, w celu opisania detekcji endoskopowych, takich jak Forrest La (aktywne strumieniowe, pulsujące krwawienie)u 3 (16%) (G-A: 1 I G-B: 2) pacjentów. Forrest lb, czyli krwawienie ze śliny, w 7 (38%) (G-a: 3 i G-B: 4). Forrest all (Nie krwawiące widoczne naczynie) w 5 (27%) (g-a: 3 i G-B: 2). w jednym (5, 5%) (g-a: 1 i GB: 0) Typ iib (dołączony skrzep) oraz w 2 (11%) (G-A: 1 I G-B: 1) przypadkach wystąpił typ iii (korek fibrynowy). Zrozum, że nie ma owrzodzenia w przypadku zmiany Dieulafoy, aw naszych przypadkach wizualizowane są łagodne depresje błony śluzowej zatyczką fibrynową(ryc. 4). Jeśli chodzi o lokalizację zmian, stwierdziliśmy, że było 9 (50%) przypadków na dnie żołądka, 7 (39%) w antro, jeden (5, 5%) w ciele i jeden (5.5%) w jelicie czczym nad szopą jelitową pacjenta z subtotalną gastrektomią. Zarówno w G-A, jak i G-B pierwotną hemostazę osiągnięto u 100% pacjentów. Resangrat określono na podstawie oceny klinicznej, to znaczy niedociśnienia, tachykardii i historii grzywy i / lub hematemezy, a także endoskopowych dowodów krwawienia z tej samej wcześniej leczonej zmiany. W G-A, który przeszedł pojedynczą interwencję endoskopową, został ponownie wykryty u 2 (22%) pacjentów, średnio w ciągu 20 dni po skleroterapii, podczas 6-miesięcznego okresu obserwacji. Natomiast w grupie B w tym samym okresie obserwacji u żadnego z 9 (100%) pacjentów nie stwierdzono nowych epizodów krwawienia z przewodu pokarmowego. Żadna z 2 grup nie miała powikłań wtórnych do wykonywanej procedury endoskopowej. Wszyscy pacjenci w obu grupach ukończyli obserwację w miesiącach Badania.
klasyfikacja pacjentów z grupy A i grupy B zgodnie z klasyfikacją Forresta.
Grupa A: jedna sesja skleroterapii; Grupa B: dwie sesje skleroterapii; Forrest od: aktywne krwawienie do strumienia, pulsujące; Forrest lb: krwawienie babeante; Forrest IIA: szkło widoczne bez krwawienia; Forrest llb: zakrzep oszołomienia; Forrest lll: korek z fibryny.
dyskusje
HDLD jest niezwykłą przyczyną krwawienie z przewodu pokarmowego, jednak niektórzy autorzy rozważają istotę subdiagnosticada7,15. Uszkodzenie Dieulafoy jest rzadką postacią wrodzonej wady naczyniowej, w której średnica jednego z naczyń tętniczych głębszych warstw przewodu pokarmowego (które zwykle stopniowo zmniejszają średnicę z 0,12 mm do 0,2 mm po przeniesieniu do błony śluzowej) jest zachowana (0,4-4 mm), Ta nienormalnie Rozszerzona tętnica przebija najbardziej powierzchowne warstwy, aby ostatecznie wybrzuszyć się w błonie śluzowej. Błona śluzowa zmiany Dieulafoy może się kurczyć i stać się niedokrwienna, zanikać i przerzedzać, co predysponuje do powstawania małego owrzodzenia; a to, w kontakcie z wydzielinami z przewodu pokarmowego i tarciem spowodowanym ruchem chymusa, może odsłonić tętnicę odpornego kalibru na światło, tę samą, która w tych warunkach może pękać i krwawić. Dotknięta tętnica jest często jedną z gałęzi lewej tętnicy żołądkowej, więc krwawiąca zmiana jest zwykle wykrywana w niewielkiej krzywiźnie żołądka w odległości 6 cm od połączenia żołądkowo-przełykowego 16.
biorąc pod uwagę pathophysiology i znaczenie stanu hemodynamicznego krwawienia tętniczego pochodzenia, zdecydowano się użyć narzędzie sossoudossouerveshchee (adrenalina), które z szybkim efektem zapewnia dobry podstawowy hemostazy, a także склерозирующее substancja (wtryskiwanej) w celu облитерации naczynia odpornego kalibru. W chińskim badaniu, w którym 46 pacjentów z HDLD było leczonych monoterapią polidokanolem, nawrót wynosił 28, 26% (13/46)16.
dane te są zgodne z danymi przedstawionymi przez naszych pacjentów z G-A (22% nawrotu); być może suma działania zwężającego naczynia krwionośne adrenaliny wpłynęła na zmniejszenie liczby przypadków resangradu przedstawionych w naszym badaniu.
istnieje kilka badań potwierdzających teorię, że leczenie HDLD przez podwiązanie elastycznymi taśmami ma prawie 100% skuteczność w zapobieganiu resancji17, 18; jednak prace te mają szereg przypadków ograniczone, a gdy są one w porównaniu do badań, z liczbą pacjentów, w tych ostatnich wykazano skuteczność zaledwie 77% (24/31 pacjentów) w umowach z Wiązów z pasmem elástica18. W związku z tym, zespoły są uważane za metodę wyboru obecnie w leczeniu HDLD, nie bez resangrados, a stąd rodzi się znaczenie „second look” w rokowanie HDLD.
w koreańskim badaniu 19, które wykorzystuje również klasyfikację Forresta do opisania wyników endoskopowych, stwierdza się, że istnieje statystycznie istotny związek między Forrestem La i LB na indeksie resangrat.
w naszej pracy G-B wykazał większą liczbę pacjentów z Forrestem La i lb, NAJNIŻSZYM średnim poziomem hemoglobiny i najstarszym średnim wiekiem, w porównaniu z G-A; jednak wpływ drugiej interwencji endoskopowej „second look” zmniejszył wskaźnik do 0% resancjacji.
w przypadku G-A, w którym ryzyko ponownego zakażenia można uznać za niższe, nowy epizod HDLD został przedstawiony o 22%, więc sugeruje się, że ta grupa mogłaby skorzystać również z „drugiego spojrzenia”.
nasze badanie wykazało bardzo dobre wyniki przy zastosowaniu „drugiego spojrzenia”, uważając, że jest to tania i bezpieczna terapia, którą można zastosować w prawie wszystkich ośrodkach medycznych o niższej sile nabywczej, co pozwala uniknąć ponownego zakażenia przez co najmniej 6 miesięcy. Zgadzamy się również z innymi autorami 20 co do potrzeby kontrolowanych badań i dużych serii przypadków, aby dokładniej określić najlepsze podejście endoskopowe do leczenia zmiany Dieulafoy. Doświadczenie endoskopisty i dostępne zasoby bezpośrednio wpływają na skuteczność diagnozy, leczenia i przeżycia pacjentów z tą patologią. Sugerujemy przeprowadzenie bardziej randomizowanych i prospektywnych badań w celu uzyskania bardziej szczegółowej oceny w celu ustalenia, który pacjent może skorzystać z „drugiego spojrzenia”, charakteryzując pozytywne i negatywne predyktory dla każdego pacjenta.
wnioski
leczenie endoskopowe iniekcyjne roztworem na bazie środka zwężającego naczynia krwionośne i stwardnienia jest w 100% skuteczne w uzyskiwaniu pierwotnej hemostazy. Pojedyncza interwencja endoskopowa ma 22% współczynnik resangratu, bez powikłań wtórnych do wykonywanej procedury endoskopowej. Zastosowanie „drugiego spojrzenia” z nową terapią iniekcyjną opartą na zwężeniu naczyń i stwardnieniu naczyń u pacjentów z HDLD ze zwiększonym ryzykiem reanganizacji jest w 100% skuteczne w zapobieganiu reanganizacji podczas 6-miesięcznego okresu obserwacji bez wtórnych powikłań w obu procedurach endoskopowych.
finansowanie
autorzy nie otrzymali sponsoringu na realizację tego artykułu.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.