Anatomia

dokładne zrozumienie anatomii gruczołów ślinowych jest ważne dla udanej sialendoskopii . Gruczoł przyuszny jest największym z gruczołów ślinowych i znajduje się nad ramusem żuchwy tuż przed kanałem słuchowym. Przewód przyuszny nazywa się kanałem Stensena. Przewód leży 1,5 cm niżej od łuku jarzmowego i biegnie równolegle do niego. Przemieszcza się powierzchownie do mięśni masujących, a następnie przebija buccinator przed wejściem do jamy ustnej. Brodawka kanału znajduje się w jamie ustnej na drugim trzonie szczękowym. Przewód ma długość około 4-6cm i średnicę średnio 0,5-1,4 mm. brodawka jest najwęższą częścią przewodu, jednak wygięcie massetryczne może okazać się trudne do nawigacji podczas sialendoskopii. Przewód przyścienny ma średnicę około 3 mm. Pod względem dostępu jest to kanał łatwiejszy do kaniulowania, ale trudniejszy w nawigacji. Unikalnymi wyzwaniami pracy z przewodem przyusznym jest prawdopodobieństwo wycieku śliny do policzka lub przestrzeni masażowej w przypadku perforacji przewodu oraz bliskość podziałów policzkowych nerwu twarzowego. Kamienie i zwężenia przed masażem można zbliżyć przezskórnie, a te tylne do przedniej granicy będą wymagały zewnętrznego podejścia przyusznego, jest rozważana procedura połączona (endoskopowa i otwarta).

gruczoł podżuchwowy leży niżej od podłogi jamy ustnej, rozciągając się do podżuchwowego trójkąta szyi. Kanał podżuchwowy nosi nazwę kanału Whartona. Ma średnio 5 cm długości i 0,5-1,5 mm średnicy. Kanał rozpoczyna się w gruczole przyśrodkowym i biegnie między mięśniami mylohyoidalnymi i hyoglossus. Kanał wchodzi do jamy ustnej na podłodze jamy ustnej po prostu bocznie do wędzidełka językowego. Droga kanału jest bardziej bezpośrednia niż Stensena, jednak brodawka może być wąska i trudna do kaniulacji; w związku z tym kanał Whartona jest trudny do wejścia, ale łatwiejszy w nawigacji. Unikalnym wyzwaniem związanym z podżuchwowym systemem kanałowym jest jego związek z gruczołem podjęzykowym i kanałem; uraz albo podczas sialodochotomii może zwiększyć prawdopodobieństwo rozwoju usta podłogi i zanurzenie ranulas. Należy również pamiętać o bliskości nerwu językowego do kanału, gdy przechodzi on z pozycji bocznej po stronie, poniżej nerwu do pozycji bardziej przyśrodkowej do kanału przedniego, aby zmniejszyć przyczepność i bezpośrednie uszkodzenie kanału podczas kompleksowego usuwania kamienia i techniki połączonej; uszkodzenie nerwu językowego może prowadzić do tymczasowych lub trwałych zaburzeń smaku i utraty czucia w przedniej 2/3 języka po stronie urazu. Pacjenci z niedowładem lub porażeniem nerwów językowych zgłaszają metaliczny smak w jamie ustnej lub drętwienie języka.

Tło

podczas gdy tradycyjne metody leczenia nienowotworowych zaburzeń gruczołu ślinowego obejmują uważną obserwację, leczenie i chirurgiczne wycięcie zaangażowanego gruczołu ślinowego, sialendoskopia jest stosunkowo nową procedurą, która umożliwia endoskopową transluminalną wizualizację głównych gruczołów ślinowych i oferuje mechanizm diagnozowania i leczenia zarówno zapalnej, jak i obturacyjnej patologii związanej z układem przewodowym.

najczęstszą patologią nienowotworową, dla której wskazana jest sialendoskopia, są kamienie ślinowe. Najczęstszym obszarem pochodzenia sialolitów (80%) jest gruczoł podżuchwowy. Dziewiętnaście procent występuje w gruczole przyusznym, a 1% znajdują się w podjęzykowej układu gruczołowego. Kamica Sialolithiasis występuje najczęściej u dorosłych, ale może również występować u dzieci.

Sialendoskopia może być zarówno diagnostyczna, jak i terapeutyczna. Jest komplementarny do technik diagnostycznych, takich jak zwykła radiografia, ultrasonografia, tomografia komputerowa (CT), sialografia rezonansu magnetycznego i konwencjonalna sialografia, z których wszystkie są tradycyjnymi, sprawdzonymi w czasie metodami oceny układu przewodów ślinowych.

ultrasonografia gruczołów ślinowych zyskała popularność, ponieważ jest nieinwazyjna, powtarzalna i oferuje doskonałą definicję gruczołu ślinowego, wykrywając kamienie o rozmiarze 1,5 mm lub większym z czułością 95-99, 5%. Ograniczenia ultrasonografii obejmują ograniczoną ocenę głębokiej części gruczołu podżuchwowego i części gruczołu przyusznego za żuchwą. Ponadto jego wartość jest w dużym stopniu zależna od operatora.

tomografia komputerowa (CT) może być używana do identyfikacji lokalizacji, średnicy i orientacji kamieni.

Ograniczenia zarówno tomografii komputerowej, jak i ultrasonografii obejmują rozróżnienie kamieni niewidocznych lub wykrywalnych na obrazowaniu od zwężenia, ze względu na średnicę przewodu dystalnego do niedrożności.

w tych przypadkach rezonans magnetyczny (MR) sialography, nowa technika wykorzystująca ślinę jako środek kontrastowy w celu wzmocnienia anatomii luminalnej gruczołów ślinowych, może być pomocna w planowaniu leczenia.

pomimo pozornej prostoty, sialendoskopia jest technicznie wymagającym zabiegiem, który wymaga zorganizowanego i sekwencyjnego uczenia się. Po opanowaniu procedury wskaźniki sukcesu mogą przekroczyć 85% zarówno w zastosowaniach diagnostycznych, jak i interwencyjnych.

wskazania

aktualne dowody potwierdzają sialendoskopię w leczeniu nienowotworowych zaburzeń gruczołów ślinowych, w tym kamicy sialolitowej. Kamica Sialolithiasis jest jednym z najczęstszych z tych zaburzeń i jest główną przyczyną zapalenia sialadenitis i jednostronnego rozproszonego obrzęku głównych gruczołów ślinowych. Inne typowe wskazania do sialendoskopii obejmują diagnostyczną ocenę nawracające niewyjaśnione obrzęk głównych gruczołów ślinowych związanych z posiłkami, zwężenie przewodu, i wewnątrzduchowe masy.

kilka serii sugerowało również korzyści u pacjentów z indukowanym radiojodyną zapaleniem ślinianek. Pacjenci z objawami opornymi na leczenie z powodu patologii gruczołów ślinowych, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze, mogą skorzystać z interwencyjnej sialendoskopii, która daje współczynnik powodzenia wynoszący 50-67%. Kilka badań, jak również doświadczenia autorów, sugerują korzyści u dzieci z nawracającym zapaleniem przyusznicy, a także u pacjentów z nawracającym zapaleniem ślinianki spowodowanym procesami autoimmunologicznymi, takimi jak zespół Sjögrena. W rzeczywistości Vashishta i Gillespie poinformowali o użyciu biopsji do diagnozowania zespołu Sjögrena w 31% przypadków, pomimo wcześniejszej negatywnej serologii. Inni badacze przyjrzeli się zastosowaniu sialendoskopii z nawadnianiem kanałowym steroidowym u pacjentów z zespołem Sjorgrena i stwierdzili 87% pooperacyjne zmniejszenie średniej liczby epizodów obrzęku gruczołowego po nawadnianiu steroidowym.

Marchal et al zaproponowali algorytm zarządzania kamieniem, który opiera się na rozmiarze kamienia (patrz obraz poniżej). Na ogół mniejsze kamienie (< 4 mm w gruczole podżuchwowym,< 3 mm w gruczole przyusznym) są podatne na usunięcie endoskopowe. Przed ekstrakcją endoskopową konieczne może być dalsze rozdrobnienie kamieni o średniej wielkości (5-7 mm) za pomocą lasera holmowego lub litotrypsji. Duże kamienie (> 8 mm) zwykle wymagają zastosowania połączonej techniki usuwania kamienia.

algorytm leczenia nawracającego obrzęku gruczołowego spowodowanego kamieniami ślinowymi. Zarządzanie opiera się na wielkości kamienia: mały, średni lub duży.

oprócz rozmiaru, zarządzanie kamieniami może mieć również wpływ na lokalizację (bliższy lub daleki przewód lub wewnątrz gruczołowy), liczbę kamieni, jeśli kamień jest uderzony lub swobodnie poruszający się w kanale i doświadczenie chirurga. Ogólnie rzecz biorąc, wczesne zarządzanie z sialendoskopii przewiduje bardziej korzystny wynik. Im dłuższy czas trwania choroby, tym większe i bardziej stałe kamienie mogą być. Jednak długi czas trwania kamicy sialolithiasis nie wyklucza, że pacjent kwalifikuje się do leczenia endoskopowego.

Jeśli chodzi o zwężenie, Koch i inni zalecają podejście przezustne dla kamieni znajdujących się w dystalnej trzeciej części kanału Whartona. Podobnie, podejście przezustne w połączeniu z sialendoskopii jest wykonalne dla zwężeń przyusznych, które znajdują się tylko na brodawce lub dystalnej większości części kanału przyusznego, dystalnej do zgięcia masseteric. Jednakże, jeśli zwężenie znajduje się w proksymalnym, hilar, lub posthilar ductal system, a następnie interwencyjne sialendoskopia z lub bez techniki skojarzonego podejścia jest zalecane.

przeciwwskazania

jedynym przeciwwskazaniem do sialendoskopii jest ostre zapalenie ślinianki. Chociaż warunek ten nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem, sprawia, że sialendoskopia problematyczne, ponieważ stan zapalny układu przewodowego jest trudniejsze do rozszerzenia. Ponadto zastosowanie sztywnego układu rozszerzającego, półładnego endoskopu lub obu podczas ostrego epizodu zapalenia ślinianki zwiększa ryzyko urazu przewodu i potencjalnie sprzyja rozprzestrzenianiu się infekcji w tkankach miękkich głowy i szyi.

względy techniczne

pomyślne wyniki zależą od właściwej techniki, którą można uzyskać poprzez szkolenie i odpowiedni dobór pacjentów. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku kamicy sialolith. Endoskopowe usuwanie kamienia zaleca się w przypadku kamieni mniejszych niż 4 mm w przypadkach podżuchwowych i mniejszych niż 3 mm w przypadkach przyusznych. Usunięcie większych kamieni wymaga uprzedniego rozdrobnienia za pomocą metod takich jak zewnętrzna litotrypsja lub laser.

gdy kamienie są bardzo duże lub gdy ocena przedoperacyjna sugeruje, że usunięcie endoskopowe będzie trudne, autorzy z powodzeniem zastosowali podejście kombinowane opisane przez Marchala. Technika ta polega na lokalizacji kamienia w systemie przewodowym za pomocą sialendoskopii. Badanie kanału jest prowadzone przez oświetlenie sialendoskopu.

w przypadkach podżuchwowych badanie wymaga nacięcie wewnątrzustne. W przypadkach przyusznicowych, częściowe lub całkowite nacięcie przyusznicowe i podniesienie płata powierzchownego układu mięśniowo-szkieletowego (SMAS) może być konieczne do dostarczenia kamienia. Następnie następuje chirurgiczna naprawa przewodu i umieszczenie stentu pod wizualizacją endoskopową.

oczekiwane wyniki

w ponad 900 zabiegach sialendoskopowych wykonanych zarówno w przypadku przyusznic, jak i podżuchwowych, Marchal nie zgłosił żadnych przypadków porażenia nerwu twarzowego lub krwotoku. Chirurgia zewnętrzna przyusznika wiąże się ze znacznym ryzykiem uszkodzenia nerwu twarzowego i wytępienia gruczołu podżuchwowego związanego z ryzykiem dla nerwów hipoglikemicznych, językowych i marginalnych; w związku z tym zarządzanie endoskopowe jest cenne i preferowane, gdy jest to możliwe.

w retrospektywnej analizie 56 przypadków sialendoskopii nie odnotowano przypadków porażenia nerwu twarzowego ani krwotoku. Ponadto autorzy stwierdzili, że poważne powikłania (definiowane jako jatrogenne obelgi bezpośrednio odpowiedzialne za dodatkowe zabiegi) wystąpiły tylko w 2% przypadków, a drobne powikłania (definiowane jako każde zdarzenie niepożądane prowadzące do niepowodzenia zabiegu, drugiego zabiegu chirurgicznego, zmiany planu operacyjnego lub odchylenia od planowanego przebiegu zdarzeń w wyniku samego zabiegu) wystąpiły w 23%.

w odniesieniu do diagnostycznej sialendoskopii, Marchal i Dulguerov odnotowali 98% wskaźnik sukcesu w 450 przypadkach, podczas gdy Nahlieli i Baruchin odnotowali 96% wskaźnik sukcesu w swojej serii przypadków. W badaniu z udziałem 1154 pacjentów Zenk i wsp. odnotowano wysoki współczynnik powodzenia kamienia i bez objawów wynoszący 100% i 98% dla samej sialendoskopii odpowiednio w przypadkach podżuchwowych i przyusznych. Ponadto długotrwały sukces był większy niż 90% u pacjentów z kamieniami podżuchwowymi i przyusznymi leczonych sialendoskopią.

w Warunkach interwencyjnych, Nahlieli i wsp.odnotowali skuteczność 86% i 89% dla endoskopowej sialolithotomii przyusznej i podżuchwowej, odpowiednio, w 736 przypadkach sialolithiasis. Jednak ich wskaźnik sukcesu w endoskopowej sialolithotomii wynosił 80% we wcześniejszej serii reprezentującej 3-letnie doświadczenie, podczas której zgłaszali łącznie 32 przypadki kamicy sialolitowej z 4 niepowodzeniami.

Nahlieli i inni donoszą, że 30-40% kamieni może być zarządzane przez samą sialoendoskopię. Leurs et al donosiły, że największym predyktorem udanej sialendoskopii była mobilność kamienia. Rozmiar kamienia mniejszy niż 5 mm spowodował 80% szybkości usuwania, a kamienie mniejsze niż 4 mm spowodowały usunięcie 91%.

w badaniu 175 pacjentów ze 191 kamieniami w gruczole podżuchwowym, którzy byli leczeni metodą endoskopowego pobrania lub chirurgicznego uwolnienia, 149 pacjentów (85%) zostało uwolnionych od kamieni. Tylko 20 pacjentów (11%) miało pozostałości kamieni, a 6 pacjentów (4%) wymagało wycięcia gruczołu.{re34}

delagnes i wsp.wykazali objawową poprawę w przypadkach zwężenia gruczołów ślinowych po sialendoskopii z rozszerzeniem. Objawy uległy znacznej poprawie w przypadku gruczołów przyusznych o 16.6 punktów na 20-elementowy kwestionariusz objawów przewlekłego obturacyjnego zapalenia ślinianek (COSS). W przypadku zwężeń przewodów dystalnych obserwowano istotną poprawę objawów w przypadkach leczonych tylko rozszerzaniem ze średnią redukcją COSS o 20, 6 punktu. Doszli do wniosku, że częściowe zwężenia przewodów lub dystalne zwężenia przewodów są związane z największą poprawą punktacji COSS po sialendoskopii.

zachowanie gruczołu jest jedną z głównych zalet sialendoskopii. Wskaźnik zachowania gruczołu w przypadku dużych kamieni przy użyciu techniki podejścia kombinowanego (endoskopia plus techniki otwarte lub transoralne) został zgłoszony jako 86%.