Abstract

pacjentem jest 38-letnia kobieta, u której stwierdzono nietrzymanie stolca, zaparcia i wysiłkowe nietrzymanie moczu. Stwierdzono u niej wypadanie tylnej ściany pochwy II stopnia. Pragnęła ostatecznego chirurgicznego leczenia wypadania i zdecydowała się na naprawę tylnej pochwy. Mimo że w badaniach urodynamicznych wykazano wysiłkowe nietrzymanie moczu, podjęto decyzję o rezygnacji z równoczesnego stosowania procy śródcewkowej, biorąc pod uwagę dyssynergię dna miednicy w wywiadzie i przerywane zatrzymanie moczu. Operacja była nieskomplikowana i została wypisana w dniu operacji. Jej powrót do zdrowia był niczym niezwykłym.

opis przypadku

Tło

pacjentem jest 38-letnia kobieta G3P3 z celiakią w wywiadzie, która przedstawiła się do gabinetu uroginekologicznego z nietrzymaniem stolca, zaparciami i wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Ma historię trzech porodów pochwy, z których jeden był wspomagany kleszczami. Jej największe dziecko miało 7 funtów 14 uncji.

pacjentka zgłaszała długotrwałe zaparcia od dzieciństwa, które pogorszyły się od momentu rozpoznania celiakii. Następnie przeprowadzono operację jelita grubego i stwierdzono, że na elektromiografii (EMG) nie występuje zwiotczenie kości łonowej, zgodne z dyssynergią dna miednicy. Przyznała się do wysiłku i używania swoich palców do szyny podczas defekacji. Zaczęła od schematu jelita i skierowano ją na fizykoterapię miednicy, która pomogła zmniejszyć napięcie. Miała również objawy wysiłkowego nietrzymania moczu, które poprawiły się dzięki fizykoterapii dna miednicy.

badanie fizykalne

jej badanie fizykalne było zgodne z wypadaniem przedniej i tylnej ściany pochwy stopnia II. Tylna ściana pochwy znajdowała się przy błonie dziewiczej i była widoczna kieszeń odbytowo-pochwowa. Przednia ściana pochwy znajdowała się 1 cm powyżej błony dziewiczej. Podparcie wierzchołkowe i Całkowita długość pochwy były w normie. Krocza ciało było w normie; jednak przerwa genitalna została powiększona o 5 cm. Rysunek 1 przedstawia graficzny pokaz wypadania przedoperacyjnego.

Rysunek 1. Pomiary POP-Q
graficzny pokaz przedoperacyjnych pomiarów POP-Q.
używany za zgodą Amerykańskiego Towarzystwa Uroginekologicznego (Aug).

obrazowanie

nie było wskazań do obrazowania u tego pacjenta.

inne badania

miała badania urodynamiczne, które wykazały wysiłkowe nietrzymanie moczu przy małej objętości, pilne nietrzymanie moczu i niepełne oddawanie moczu. W oparciu o podwyższone resztki postvoida, przeszła USG nerek, co wykluczyło wodonercze.

opcje leczenia

leczenie wypadania zależy od objawów i celów pacjenta. Opcje obejmują oczekiwane zarządzanie, ćwiczenia dna miednicy, fizjoterapia dna miednicy, pessary i leczenie chirurgiczne (Rysunek 2). Ponieważ pacjentka uznała wypadanie za uciążliwe, odmówiła oczekującego leczenia i wolała iść do przodu z ostatecznym leczeniem chirurgicznym.

Rysunek 2. Prolapse Decision Tree
schemat przedstawiający drzewo decyzji o wypadaniu.

uzasadnienie leczenia

pacjentka zdecydowała, że potrzebuje najbezpieczniejszej operacji rekonstrukcyjnej, która obejmowałaby tylko jej własne tkanki.

Uwagi szczególne

pacjent przeszedł badania urodynamiczne, które najczęściej wykonuje się przedoperacyjnie w celu oceny możliwego utajonego wysiłkowego nietrzymania moczu, które jest rodzajem nietrzymania moczu, które jest „zdemaskowane” przez naprawę wypadania. Podczas badania wypadanie jest podwyższone w celu symulacji naprawy, a pacjent jest przeprowadzany przez różne manewry w celu wywołania wysiłkowego nietrzymania moczu. Jeśli pacjent ma wyciek podczas badania, ma 58% szans na nietrzymanie moczu po naprawie wypadania.1 istnieje 38% szansa, że pacjent może mieć wyciek, nawet jeśli badanie jest negatywne i może wymagać oddzielnej procedury etapowej w celu rozwiązania nietrzymania moczu.1

biorąc pod uwagę obecność dyssynergii dna miednicy podczas wcześniejszych badań, obecność znaczącej nadaktywności wypieracza oraz poprawę wysiłkowego nietrzymania moczu dzięki fizykoterapii dna miednicy, pacjentowi zalecono, aby nie stosował jednocześnie zawiesiny śródcewkowej w czasie naprawy wypadania. Pacjentka zgodziła się z planem i zrozumiała, że pooperacyjnie może wystąpić pogorszenie nietrzymania moczu.

dyskusja

pacjent został zabrany na salę operacyjną, gdzie podano znieczulenie ogólne i uzyskano maskę krtaniową dróg oddechowych. Sekwencyjne urządzenia uciskowe umieszczano na kończynach dolnych w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a dożylnie podawano cefazolinę w profilaktyce antybiotykowej. Została umieszczona w pozycji litotomii grzbietowej w strzemionach trzciny cukrowej. Czas został przeprowadzony z całym personelem operacyjnym. Cewnik Foleya został umieszczony w celu opróżnienia pęcherza.

najpierw przeprowadzono rewizję przedniej ściany pochwy. Obszar przewidywanego rozwarstwienia wstrzyknięto rozcieńczoną 0,25% Marcainą z epinefryną. Następnie wykonano poprzeczne nacięcie na poziomie ściany pochwy, około 3 cm bliżej cewki moczowej. Nabłonek pochwy został następnie oszczędnie rozcięty z leżącej poniżej tkanki łącznej łonowo-szyjnej i przycięty w celu usunięcia zbędnej pochwy. Następnie nacięcie zamykano poprzecznie biegnącym szwem Vicrylowym 2-0.

następnie wykonano naprawę tylną. Rozcieńczony roztwór Marcainy z epinefryną wstrzyknięto pod skórę krocza i tylną ścianę pochwy. Wycięto atenuowaną bliznę na kroczu. Tylna ściana pochwy została ostro rozcięta od dolnej odbytnicy. Następnie odbytnica została zamknięta w sposób specyficzny dla danego miejsca; najpierw zauważono, że bliższa krawędź i obie boczne krawędzie powięzi odbytniczo-pochwowej zostały odłączone. Wszystkie miejsca zostały ponownie połączone z bieżącym szwem 2-0 PDS. Przeprowadzono nawadnianie i stwierdzono doskonałą hemostazę. Usunięto nadmiar tylnej ściany pochwy. Nacięcie zamykano 2-0 Vicrylem w ściegu biegnącym do 3 cm powyżej błony dziewiczej i trzymano. Przerwane szwy z Vicrylu 0 zostały umieszczone w celu zbudowania krocza i zmniejszenia przerwy genitalnej. Następnie nacięcie linii środkowej zamknięto w sposób ciągły za pomocą szwu Vicrylowego 2-0. Krocze było zamknięte szwami podśluzówkowymi i podskórnymi. Wykonano ostateczne badanie odbytnicy, potwierdzające brak szwów w odbytnicy oraz dobre podparcie przedniej ściany odbytnicy i krocza. Pochwa została nawadniona, a hemostaza zapewniona. Cewnik Foleya został usunięty, a zabieg uznano za zakończony.

przebieg pooperacyjny

około dwie godziny po zabiegu pacjent przeszedł badanie zarostowe pustki. Pęcherz był wypełniany przez cewnik Foleya 300 ml sterylnej wody. Cewnik Foleya usunięto, a pacjent był w stanie usunąć więcej niż 200 ml, przechodząc w ten sposób próbę void. Następnie, ponieważ spełniła wszystkie kryteria wypisu, wróciła do domu w dniu operacji.

pacjent był obserwowany dwa tygodnie po operacji. Dobrze sobie radziła i zaprzeczyła wybrzuszeniu pochwy lub dysfunkcji oddawania moczu.

Sprzęt

sprzęt do cystoskopii z soczewką 70 stopni w celu wizualizacji dysz moczowodowych.

ujawnienia

nic do ujawnienia.

Oświadczenie o wyrażeniu zgody

pacjent, o którym mowa w tym artykule wideo, wyraził świadomą zgodę na filmowanie i jest świadomy, że informacje i zdjęcia zostaną opublikowane w Internecie.

Cytaty