wprowadzenie

zespół Melkerssona-Rosenthala (MRS) jest zespołem klinicznym charakteryzującym się triadą obrzęku twarzy, porażenia nerwu twarzowego i bruzdy języka. Zespół został po raz pierwszy opisany w 1928 roku przez Ernsta Gustafa Melkerssona u 35-letniej kobiety z obrzękiem twarzy i paraliżem twarzy.1931 r. opisano paraliż twarzy i pęknięty język (autorstwa Rosenthala).2,3 początek objawów występuje najczęściej pomiędzy 25 a 40 rokiem życia (przedział 1-69 lat), z przewagą kobiet (stosunek płciowy 2:1).4,5 MRS jest rzadkością u dzieci i opisano tylko kilka z 30 przypadków.6, 7 początek u dzieci występuje często w wieku od 7 do 12 lat, a najmłodsze dziecko opisane jest w wieku 22 miesięcy. Diagnoza jest często opóźniona, a mediana czasu do diagnozy wynosi 4-9 lat.7

cechy diagnostyczne

zespół Melkerssona-Rosenthala (MRS) to zespół kliniczny charakteryzujący się triadą obrzęku twarzy, nawracającym porażeniem nerwu twarzowego i bruzdowaniem/rozszczepianiem języka (znanym również jako lingua plicata). Dwa lub więcej z powyższych są niezbędne do postawienia diagnozy klinicznej.Tylko jedna z dwóch cech klinicznych jest wystarczająca do rozpoznania w obecności histopatologicznych dowodów ziarniniakowego zapalenia warg w biopsji powieki lub wargi. Termin OLIGOSYMPTOMATIC MRS jest używany, gdy występują dwie cechy kliniczne, i monosymptomatic, gdy występuje tylko jeden objaw. Przypadki jednobjawowe są diagnozowane, gdy istnieją dowody biopsji nie martwiczego, ziarniniakowego zapalenia warg u pacjentów z izolowanym obrzękiem twarzy lub warg (Miescher MRS).W niektórych przypadkach może występować tylko zapalenie limfocytowe wokół naczyń krwionośnych, a ziarniniaki frank mogą być nieobecne. Wyniki badań histopatologicznych mogą zostać pominięte, jeśli nie pobiera się próbek podczas ostrych epizodów.

diagnoza jest trudna w przypadku izolowanego paraliżu twarzy lub izolowanego obrzęku powiek. Rzadko występują wszystkie trzy cechy (20-75%).4,5 izolowany obrzęk powiek jest częścią wielu chorób, takich jak nowotwory oczodołu, oczodół pseudotumor, choroba Grave ’ a i zaburzenia alergiczne.10 niekompletne prezentacje często przedstawiają dermatologa lub otorynolaryngologa i mogą zostać pominięte, jeśli podejrzenie jest niskie, zwłaszcza w młodym wieku. Jednak obecność nawracających porażeń nerwu twarzowego u dzieci powinna ostrzec lekarza prowadzącego o obecności podstawowej pani porażenie twarzy jest zwykle pierwszą cechą kliniczną i poprzedza obrzęk twarzy od miesięcy do lat. Paraliż twarzy może być jednostronny lub obustronny. Nawracający paraliż twarzy występuje w 10% przypadków.11 paraliż twarzy występuje w 30-90% przypadków i jest związany z obrzękiem twarzy w 13-50% przypadków.5 w serii Tang et al paraliż twarzy był obustronny w 40% przypadków.Czas trwania porażenia twarzy zwiększa się wraz z postępem choroby, z tendencją do wydłużania czasu trwania.

język spękany (lingua plicata) jest zdefiniowany jako rowki na grzbiecie języka, które mają co najmniej 2 mm głębokości i 15 mm długości.12 jest to widoczne w 30-80% przypadków Mrs. 5 rozszczepianie może prowadzić do wtórnych infekcji, przerost, utrata brodawek, utrata smaku i dysestezji. Rozszczepianie może być rodzinne / dziedziczne. W szeregu przypadków MRS 9% miało rozszczepienie od dzieciństwa, a 11% członków rodziny również miało rozszczepienie.4 poza trzema objawami kardynalnymi, migrena, ból głowy i zawroty głowy były obecne u połowy pacjentów.Inne objawy neurologiczne, które mogą być widoczne w MRS to szumy uszne, głuchota, parestezje twarzy, trudności w połykaniu, osłabienie smaku, przekrwienie spojówek, aftowe owrzodzenia, zmniejszona lub nadmierna potliwość twarzy, nadmierne łzy w oku i zaburzenia widzenia. Inne nerwy czaszkowe, takie jak trójdzielny, węchowy, słuchowy, glossopharyngeal, i hypoglossal nerwy mogą być również zaangażowane.Do objawów innych niż neurologiczne należą zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie uchyłków i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Nawracające epizody MRS mogą prowadzić do zmian osobowości, lęku i depresji.

obrzęk jest bezbolesny, bez wżerowy i najczęściej występuje w kończynach górnych, ale może być również widoczny w dolnej wardze, języku, okolicy policzka, powiekach, szyi, dziąseł, nosie, ramionach, genitaliach i krtani.4,5,7 częściowe lub niezastosowanie obrzęku może prowadzić do zwłóknienia i może prowadzić do trwałego zniekształcenia twarzy.

etiologia

etiologia jeśli MRS jest niejasna. Etiopatogeneza tego rzadkiego zaburzenia pediatrycznego była związana z zakażeniami HSV1, dziedzicznymi zaburzeniami ziarniniakowymi, zakażeniami mykobakteryjnymi (gruźlica, trąd), przewlekłymi infekcjami, zespołem Downa, łuszczycą, zapaleniem tarczycy, stwardnieniem rozsianym, zapaleniem rogówki, ziarniniakowym Wegenera, cukrzycą, sarkoidozą, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i zaburzeniami alergicznymi.5,7,14 infekcja układu oddechowego grypy może spowodować nawrót mutacji genu Mrs powodujących niedobór UNC-93B może predysponować do zakażeń HSV-1.Niedobór ten wybiórczo osłabia odporność na HSV – 1, ale nie na inne organizmy.Opisano 16 przypadków z opryszczką podobną do zmiany na początku obrzęku twarzy. Mutacje w FATP1 (białku transportującym kwasy tłuszczowe) opisano w jednej rodzinie.17 w innej rodzinie cztery pokolenia członków rodziny zostały dotknięte z powodu transmisji autosomalnej dominującej.Rzadkie powikłania MRS obejmują zapalenie zatok, zakażenie candida, rumień twarzy, nefropatię IgA, bielactwo, zaburzenia hormonalne tarczycy i udary lakunarne.4 W przypadku braku wyraźnej etiologii MRS, terminy MRS, ziarniniakowe zapalenie warg, ziarniniakowe zapalenie warg i jednoobjawowe MRS są używane zamiennie w różnych publikacjach.19 zapalne choroby jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna, mogą występować z objawami ustnymi, takimi jak obrzęk warg ze szczelinami na wargach, zapalenie błony śluzowej, zapalenie dziąseł, zapalenie języka i brukowiec wygląd błony śluzowej jamy ustnej.20 czasami mogą być widoczne w MRS i mylić obraz kliniczny. Badania ukierunkowane są przede wszystkim na wykluczenie etiologii ogólnoustrojowej (Ramka 1).

leczenie kortykosteroidy

istnieje znacząca rola nieprawidłowej funkcji immunologicznej, deregulacji immunologicznej, skłonności alergiczne u pacjentów z MRS.tak, krótkie kursy leków immunosupresyjnych są często stosowane w leczeniu Mrs. nie ma specyficznego leczenia Mrs. tradycyjnie kortykosteroidy były podstawą leczenia.Nie ma randomizowanych badań sugerujących rodzaj i czas trwania leczenia kortykosteroidami. Leczenie kortykosteroidami prowadzi do poprawy u 50-80% pacjentów i zmniejszenia częstości nawrotów o 60-75%.Zazwyczaj doustne kortykosteroidy są stosowane przez 1 tydzień i zmniejszają się w ciągu 2 tygodni. W ciężkich przypadkach stosowano metyloprednizolon pulsacyjny o dużej dawce.

leczenie obrzęku twarzy

Intralesional acetonid triamcinolonu (TA) (1-1, 5 mL roztworu 10-20 mg/mL) i lignokaina mogą być stosowane w miejscowym obrzęku.W innym badaniu stosowano większą dawkę intralesional TA wynoszącą 40 mg/mL.22 TA wstrzyknięto z czterech stron w każdą wargę. Dodatkowe TA wstrzyknięto w fałdy policzkowe i nosowo-wargowe. Podawano trzy takie tygodniowe zastrzyki. Kurs został powtórzony po 6 miesiącach w przypadku utrzymującego się obrzęku lub nawrotu. Ta strategia leczenia prowadzi do znacznego zmniejszenia nasilenia obrzęku, a także nawrotów obrzęku. Badanie było badaniem retrospektywnym z udziałem 22 pacjentów. Czternastu pacjentów otrzymało tylko jedno wstrzyknięcie i nie miało nawrotu.Średni okres wolny od choroby po wstrzyknięciu TA wynosił 28 miesięcy. Wszyscy leczeni pacjenci byli wolni od choroby po 2-4 tygodniach wstrzyknięcia TA. Alternatywnie, można zastosować betametazon podawany wewnątrzustrojowo wraz z doksycykliną podawaną doustnie, jeśli TA nie jest dostępna.W celu zmniejszenia bólu przed wstrzyknięciami dooponowymi można zastosować Eutektyczną lignokainę (prilox). Intralesional TA może być korzystne w ziarniniakowym zapaleniu warg bez choroby ogólnoustrojowej. Postulowano, aby doksycyklina i minocyklina hamowały syntezę kinazy białkowej C. 23 połączenie kortykosteroidów z antybiotykami z minocykliną, a także stosowano roksytromycynę ze względu na możliwe działanie przeciwzapalne tych dwóch antybiotyków.Sugerujemy doustne kortykosteroidy, jeśli obecne są zarówno paraliż twarzy, jak i obrzęk twarzy, oraz zastrzyki wewnątrzustne, jeśli sam obrzęk twarzy jest obecny lub jest oporny na doustne kortykosteroidy.

leczenie pomocnicze

witaminy takie jak tiamina, niacyna, ryboflawina, pirydoksyna, kwas askorbinowy i witamina E były często stosowane wraz z kortykosteroidami. Inne zabiegi wypróbowane z niesprawdzonymi korzyściami obejmują dietę bez benzoesanu, dietę bez cynamonu i acyklowir.25,26 Estry kwasu fumarowego mają działanie antyproliferacyjne na limfocyty i makrofagi. Leki te są stosowane w leczeniu łuszczycy i wykazały pewne korzyści w ziarniniakowatości twarzy.

inne leki immunosupresyjne

u pacjentów z innym zaangażowaniem układowym stosuje się również leki immunosupresyjne. W przypadkach chorób naczyń kolagenowych w pojedynczych przypadkach stosowano metotreksat,28 talidomidu, 29 dożylnych immunoglobulin,klofazyminę,30 dapson,31,32 leki przeciw TNF (infliksymab), 33 leki przeciwhistaminowe i hydroksychlorochinę.4,5,7 w opisie przypadku przeprowadzonym przez Moll i wsp., 69-letnia kobieta z MRS, cukrzycą typu 2 i łuszczycą została skutecznie leczona adalimumabem po 4 latach nieudanej terapii.Istnieje hipoteza, że czynnik martwicy nowotworu jest odpowiedzialny za powstawanie ziarniniaków i dlatego anty-TNF, taki jak Adalimumab, był stosowany w leczeniu łuszczycy, choroby Leśniowskiego-Crohna i sarkoidozy.W innym przypadku, 39-letnia kobieta z guzkiem sromu (histopatologia wykazująca ziarniniaki typu tuberkuloidowego) z przeszłym wywiadem MRS była skutecznie leczona infliksymabem (chimeryczne przeciwciało monoklonalne).W innym przypadku 24-letniej kobiety z wewnątrzlesialnym, opornym na steroidy obrzękiem warg skutecznie leczono infliksymabem. W innej serii 14 pacjentów z ziarniniakowatością twarzy leczonych infliksymabem i adalimumabem, krótkotrwałą odpowiedź obserwowano u 70% pacjentów.Adalimumab był skuteczny u dwóch pacjentów, u których nie powiodło się leczenie infliksymabem. Autorzy sugerują, że pacjenci z zajęciem jamy ustnej, chorobą Leśniowskiego-Crohna jelitowego i podwyższonym białkiem C-reaktywnym są prawdopodobnymi kandydatami do terapii anty-YNF.

leczenie chirurgiczne

leczenie chirurgiczne może odbywać się w nawracających porażeniach twarzy. Czas operacji jest niepewny. Całkowita dekompresja nerwu twarzowego może być wykonana przez środkowy otwór czaszki. Standardowo wykonuje się mastoidektomię, a nerw twarzowy ulega dekompresji od wewnętrznego mięśnia słuchowego do zwoju genitalnego. W jednym z takich badań żaden z pacjentów nie doświadczył nawrotu porażenia twarzy w porównaniu z pacjentami leczonymi medycznie.36 prawie 90% operowanych pacjentów powróciło do stanu niemal normalnego.Można również wykonać alternatywne podejście chirurgiczne, takie jak subtotalna dekompresja nerwu od otworu stylomastoidalnego do zwoju genikulującego.37 takie podejście wiąże się z niewielkim ryzykiem przewodzeniowej utraty słuchu.

operacje warg mogą być również wykonane dla uporczywego obrzęku warg. W jednym z takich przypadków, w oparciu o technikę Conwaya, przeprowadzono en-blokowe usunięcie błony śluzowej grzbietowej do vermillion.Usunięto również część mięśni orbicularis i grubo obrzękniętą tkankę.38 ablacja laserowa Helem jest alternatywną procedurą dla cheiloplastyki. Obie te procedury mogą powodować utratę czucia w wardze dotkniętej chorobą i nie wpływają na nawrót choroby.

wniosek

krótkotrwałe doustne kortykosteroidy są podstawą w leczeniu Mrs.Intralesional acetonid triamcynolonu może być stosowany w obrzękach twarzy. Oporne na leczenie/nawracające MRS mogą wymagać leków immunosupresyjnych drugiego rzutu, takich jak metotreksat i talidomid. W opornych na leczenie nawrotowych porażeniach nerwu twarzowego można rozważyć chirurgiczną dekompresję nerwu twarzowego. Cheiloplastykę można rozważyć w przypadkach niepowodzenia acetonidu triamcynolonu.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome