zidentyfikowano badania spełniające kryteria włączenia

łącznie 26 kontrolowanych badań i 50 badań kohortowych zidentyfikowano przy użyciu opisanej strategii wyszukiwania . Po zastosowaniu kryteriów wykluczenia do przeglądu pozostało 24 kontrolowanych badań i 18 badań kohortowych. Dla każdego z ocenianych kryteriów opisujemy najlepszy dostępny poziom dowodów wraz z kluczowymi badaniami wspierającymi. Streszczenia RCT przedstawiono w tabelach.

skuteczność szczepionki

dwa randomizowane, kontrolowane placebo badania z udziałem dzieci (w wieku od 10 miesięcy do 14 lat) dostarczają dowodów poziomu i,że pojedyncza dawka szczepionki przeciwko wirusowi ospy wietrznej jest skuteczna w zapobieganiu ospie wietrznej przez okres do siedmiu lat (tabela 1), w wieku 26-28 lat, chociaż dane powyżej trzech lat są narażone na duże straty w następstwie obserwacji badanych osób.Potwierdzeniem są trzy RCT randomizowane do różnych dawek szczepionek212930 oraz 12 prospektywnych badań kohortowych z obserwacją trwającą od 1 do 19, 6 lat.31-42 trzy z tych badań (każde z udziałem ponad 2000 osób) badały również młodzież (w wieku 13-17 lat, a następnie przez 1-8 lat).36-38 w badaniach tych zauważono pewne problemy metodologiczne: rosnąca utrata pacjentów występowała z dłuższą obserwacją (do 62%), A do określenia skuteczności wykorzystano samo zgłoszenie choroby.3136-38

u dorosłych skuteczność wykazano w jednym niezdrandomizowanym badaniu kontrolnym 43 i dwóch prospektywnych badaniach kohortowych, 4445 z maksymalnym okresem obserwacji wynoszącym sześć lat. Dalsze dowody poziomu II – 2 dostarcza jeden RCT dostarczający łącznie dane z obu ramion badania z zastosowaniem dwóch dawek u dorosłych.W każdym badaniu z udziałem dorosłych43 obliczono skuteczność w oparciu o samodzielne zgłaszanie choroby. Osoby dorosłe i dzieci, które mają bliski kontakt z ospą wietrzną, są również chronione.

chociaż kontrolowane badania potwierdzają około 100% względne zmniejszenie ryzyka ciężkiej choroby, nie odnotowano zgonów w grupie zaszczepionej lub placebo. Do tej pory żaden proces nie miał wystarczających uprawnień do zbadania tego wyniku. Raport po uzyskaniu licencji (dowody poziomu III) wykazał 14 zgonów związanych czasowo z 9,7 mln dawkami szczepionki przeciw ospie wietrznej; z pięciu przedstawionych przypadków żaden nie wykazał szczepu VZV.Nie ma zatem bezpośrednich dowodów potwierdzających lub obalających zmniejszenie ryzyka śmiertelności w przypadku ospy wietrznej wynikające ze stosowania szczepionki przeciw ospie wietrznej, chociaż dostępne dowody sugerują, że zmniejszenie jest prawdopodobne. Podobnie brakuje danych dotyczących różnic w wskaźnikach hospitalizacji.

skuteczność ochronna szczepionki przeciw ospie wietrznej została określona w dwóch RCT kontrolowanych placebo u dzieci. Weibel i wsp. oszacowali skuteczność ochronną na poziomie 100% w ciągu dziewięciu miesięcy i 98% w ciągu siedmiu lat,2627 natomiast Variset al wykazał skuteczność ochronną na poziomie 72% W ciągu średnio 29 miesięcy.W kohortowym badaniu z udziałem zaszczepionych i nieszczepionych dzieci w wieku poniżej 5 lat skuteczność szczepionki wynosiła 83%.W przypadku RCT odsetek ataków wynosił 0-3% rocznie w porównaniu z 7-11% rocznie u pacjentów otrzymujących placebo, co daje liczbę potrzebną do leczenia (liczbę potrzebną do szczepienia w celu zapobieżenia jednemu Przypadkowi ospy wietrznej) jako 5,5–11,8. Zakładając,że powikłania występują w 1% przypadków ospy wietrznej, 1 Liczba konieczna do szczepienia w celu zapobieżenia jednemu skomplikowanemu Przypadkowi ospy wietrznej wynosi zatem 550-1180. Dowody potwierdzające niski roczny wskaźnik ataku u zaszczepionych są dostarczane przez inne RCTs do czterech lat (0,3-3.6%),293049 i prospektywne badania kohortowe do 19,6 roku życia (0, 3–2, 8%), 313234-414445 obejmujące odpowiednio młodzież i dorosłych do 8 i 6 lat.36374445 choroba przełomowa może występować częściej u osób seronegatywnych przed szczepieniem.5051 Wykazano również, że narażenie na ospę wietrzną i wiek poniżej 14 miesięcy w czasie szczepienia są czynnikami ryzyka przełomowej choroby.

Tetrawalentne szczepionki do zapobiegania odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej wydają się mieć podobną skuteczność przeciwko ospie wietrznej do szczepionki przeciw ospie wietrznej podawanej oddzielnie od szczepionki przeciw odrze/śwince/różyczce (MMR) w wieku 12-15 miesięcy (poziom dowodów: I, 49II-1,52-54 I II-247).

w badaniach oceniających skuteczność szczepionki wykorzystano szeroki zakres dawek szczepionki (tabela 1). Jeden RCT nie wykazywał różnicy w skuteczności szczepionki pomiędzy dawkami wahającymi się od 439 do 3625 PFU,29, podczas gdy inny wykazywał zmniejszoną skuteczność poniżej 1260 PFU.Badanie, w którym nie wykazano różnicy, miało dłuższy czas obserwacji (średnio 4,3 roku w porównaniu do 29 i 35 miesięcy), ale polegało na samodzielnym zgłaszaniu choroby.Limet al niedawno wykazał, że dawki mniejsze niż 501-631 PFU powodowały przełom choroby częściej niż dawki 7943-10 000 PFU.

ochrona przed ospą wietrzną jest zapewniona przez pojedyncze wstrzyknięcie u dzieci, bez dalszego zwiększenia ochrony przy większej liczbie dawek (tabela 1). Nie przeprowadzono bezpośredniego porównania skuteczności szczepionki w przypadku jednego lub dwóch schematów wstrzyknięć u młodzieży i dorosłych. Dostępne dane dotyczące młodzieży pochodzą z trzech prospektywnych badań kohortowych z zastosowaniem jednego wstrzyknięcia, 36-38 i jednego RCT z zastosowaniem dwóch wstrzyknięć u wszystkich uczestników (w różnych odstępach czasu i dawkach).We wszystkich trzech badaniach znaleziono dowody na ochronę (wszystkie dowody poziomu II-2). Podobnie u dorosłych, jedno małe kontrolowane badanie wskazuje,że pojedyncze wstrzyknięcie zapewnia ochronę (dowody poziomu II-1) 43, podczas gdy trzy prospektywne badania zapewniające dowody poziomu II-1 I II-2 sugerują, że dwa wstrzyknięcia podane w odstępie czterech lub ośmiu tygodni są skuteczne.

poziom przeciwciał przeciwko VZV po sześciu tygodniach od szczepienia wydaje się być skorelowany ze skutecznością w zapobieganiu następczej ospy wietrznej do 10 lat u dzieci i młodzieży (dowody poziomu II-2).Po sześciu do ośmiu tygodniach po pojedynczym szczepieniu przeciwko VZV u dzieci2628 i dwóch dawkach u młodzieży i dorosłych wykazano wysoki odsetek serokonwersji wynoszący 94-100% (dowody poziomu i).Badanie przeprowadzone przez Ndumbeet al sugeruje, że pojedyncze szczepienie może prowadzić do rzadszej serokonwersji u dorosłych (dowody poziomu II-2).Potwierdzają to dwa prospektywne badania kohortowe, w których stwierdzono 79-82% serokonwersji po jednej dawce u osób w wieku powyżej 12 lat w porównaniu z 94-100% po dwóch dawkach.Wykazano,że czas trwania serokonwersji jest zbliżony do 100% przez okres do sześciu lat u dzieci po podaniu pojedynczej dawki szczepionki, 2729 i przez dwa lata u młodzieży i dorosłych po podaniu dwóch dawek (dowody poziomu i).

działania niepożądane po szczepieniu

RCTs u dzieci nie wykazują zwiększenia częstości występowania gorączki lub ospy wietrznej, takich jak wysypka po szczepieniu przeciw ospie wietrznej w porównaniu z placebo (tabela 2).262856 w jednym badaniu RCT stwierdzono zwiększenie reakcji miejscowych (łagodnych i dobrze tolerowanych) u osób zaszczepionych,podczas gdy w innym mniejszym badaniu nie stwierdzono różnicy.Częstość występowania gorączki wahała się od 0% do 36% W zależności od definicji gorączki i czasu trwania obserwacji. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia wystąpiły u 7-30% pacjentów, a u mniej niż 5% pacjentów otrzymujących szczepionkę i placebo wystąpiła łagodna wysypka podobna do ospy wietrznej. RCTs u dorosłych dają podobne wyniki.465557 wydaje się, że większa dawka PFU nie powoduje większej częstości występowania działań niepożądanych.212958 kontrolowane badania porównujące samą szczepionkę VZV z tetrawalentnym MMR-VZV również nie wykazały zwiększenia częstości działań niepożądanych.47495256 wreszcie, druga dawka szczepionki wydaje się powodować mniej reakcji niż pierwsza.314657 w kontrolowanych badaniach klinicznych nie zgłoszono żadnych ciężkich działań niepożądanych. Dowody na poziomie III po uzyskaniu licencji są sprzeczne, przy czym w jednym przeglądzie 89 000 osób zaszczepionych należących do organizacji zajmującej się utrzymaniem zdrowia nie stwierdzono poważnych reakcji 59,podczas gdy Wiseet al stwierdził, że częstość występowania poważnych działań niepożądanych w okresie przejściowym wynosi 2,9/100 000 dawek.48

przenoszenie ospy wietrznej od osób zaszczepionych do innych

nie wykazano przeniesienia VZV związanych ze szczepionką u osób z odpornością. W jednym RCT kontrolowanym placebo stwierdzono serokonwersję,ale nie stwierdzono choroby u 3/439 rodzeństwa zaszczepionego placebo z 465 szczepionych VZV.Mogło dojść do naturalnego zakażenia lub subklinicznego rozprzestrzeniania się wirusa szczepionkowego. W małym kontrolowanym badaniu Asano i wsp.nie znaleziono dowodów na przeniesienie lub zwiększenie w nieszczepionych bliskich kontaktach seronegatywnych i seropozytywnych.W badaniu prospektywnym obejmującym 37 zaszczepionych rodzeństwa z 30 pacjentów z chorobą nowotworową również nie stwierdzono przenoszenia ospy wietrznej.Jednak rzadko zgłaszano przypadki przeniesienia zakażenia u dorosłych i dzieci z ospą wietrzną, taką jak wysypka po szczepieniu.62-64 Brunell i Argaw niedawno poinformowali o przeniesieniu wirusa szczepu szczepionkowego z zaszczepionego dziecka z półpaścem na ich zaszczepione rodzeństwo, co spowodowało łagodną ospę wietrzną.Raport po uzyskaniu licencji z zastosowaniem pasywnych metod nadzoru wykazał również bardzo niewiele przypadków ewentualnego przeniesienia szczepu szczepionkowego („w większości niepotwierdzony przez PCR”) (dowody poziomu III).Chociaż nie jest to powikłanie szczepienia, donoszono o przenoszeniu wirusa dzikiego typu (niezwiązanego ze szczepionką) pomiędzy zaszczepionym rodzeństwem (odsetek 12, 2%).Choroba była łagodna zarówno w pierwotnych, jak i wtórnych przypadkach.

nie przeprowadzono badań klinicznych szczepienia przeciwko VZV w czasie ciąży. Jeden raport o nieumyślnym podaniu siedmiu kobiet w ciąży (6-31 tydzień ciąży) opisuje poród dwóch zdrowych niemowląt z dwóch zakończonych ciąż.Według stanu na Marzec 2000 r.w rejestrze varivax w ciąży odnotowano 21 przypadków niezamierzonego szczepienia w czasie ciąży, w tym te siedem kobiet. Spośród 20 ciąż prospektywnie włączonych do badania, 16 miało poród: 14 ciąż powodowało normalne niemowlęta, a dwie miały spontaniczne poronienia (personal communication, Dr J Seward, Centers for Disease Control and Prevention, marzec 2000). Wiseet al nie zgłosił żadnych przypadków wrodzonej ospy wietrznej u niemowląt 87 kobiet nieumyślnie zaszczepionych w czasie ciąży przy użyciu systemu pasywnego nadzoru (dowody poziomu III).Chociaż jest prawdopodobne, że częstość przenoszenia VZV w czasie ciąży jest niższa niż w przypadku VZV typu dzikiego, obecnie brak wystarczających danych klinicznych, aby potwierdzić, czy ryzyko szczepienia jest mniejsze niż ryzyko wystąpienia wrodzonego zespołu ospy wietrznej, półpaśca i ospy wietrznej wywołanego zakażeniem VZV typu dzikiego w czasie ciąży.

ryzyko wystąpienia półpaśca po szczepieniu

tylko jeden kontrolowany placebo RCT skomentował ryzyko wystąpienia półpaśca po szczepieniu: po dziewięciu miesiącach (732 osobolat) nie odnotowano przypadków ani u placebo, ani u osób zaszczepionych.Jedno prospektywne badanie kohortowe z udziałem dzieci wykazało łagodny przypadek półpaśca u jednego z 854 dzieci (czas trwania obserwacji nieznany).Inne badania kohortowe donoszą o braku półpaśca przez okres 19 lat, 7 miesięcy lub 3277 lat od szczepienia.33-3539416869 odnotowano jednak pojedyncze przypadki u dzieci. U zdrowych dzieci (w wieku od 2 do 4 lat) po szczepieniu szczepionką Oka/Merck zgłoszono dwa łagodne przypadki półpaśca (bez wyizolowanego wirusa), 70 i oszacowano częstość 21 przypadków na 100 000 osobolat u dzieci otrzymujących Oka/Merck, w porównaniu z przewidywaną częstością 77 przypadków na 100 000 osobolat u dzieci w wieku szkolnym po naturalnej ospie wietrznej. W 1992 r.White oszacował, że w ciągu dziewięciu lat szczepienia Oka/Merck w USA wystąpiło 14 przypadków na 100 000 osób (wszystkie łagodne).Badanie populacyjne przeprowadzone w dłuższym okresie wykazało wskaźnik 42 na 100 000 u dzieci nieszczepionych (20 na 100 000 u dzieci poniżej 5 lat).W ostatnim czasie amerykański system zgłaszania zdarzeń niepożądanych po wydaniu pozwolenia na szczepionkę sugeruje, że dawka szczepionki wynosi 2,6/100 000 dawek.

dwa badania kohortowe dorosłych opisały występowanie półpaśca sześć lat po szczepieniu. Gershon et alvascinated 187 osób dorosłych wrażliwych na ospę wietrzną i zgłosił jeden przypadek półpaśca spowodowanego wirusem typu dzikiego po sześciu latach (1/1122 osobolat).4474 Levin et alreported the rate similar to that expected in an unvained population for persons over 55 years of age who had previously had varicella and received Varicella immunization (10/130 vaccinees or 1/100 person years).We wszystkich przypadkach choroba była łagodna.

interesujący artykuł, w którym wykorzystano modelowanie matematyczne, przewidywał krótko-i średnioterminowy wzrost liczby półpaśców po szczepieniu, jeśli narażenie na ospę wietrzną jest ważne dla zapobiegania reaktywacji, chociaż w dłuższej perspektywie prawdopodobne było zmniejszenie (dowody poziomu III).

tak więc istnieją uczciwe dowody sugerujące, że istnieje zmniejszona częstość występowania półpaśca u zaszczepionych. Dowody z badań osób zaszczepionych na białaczkę potwierdzają to stwierdzenie.77-79

zmiana wieku ospy wietrznej

w ciągu 20 lat poprzedzających podanie szczepionki przeciwko wirusowi ospy wietrznej zaobserwowano tendencję do zwiększania wieku zakażeń ospą wietrzną.Teoretyczne ryzyko szczepienia ospy wietrznej polega na tym, że rutynowe szczepienie VZV u dzieci może zwiększyć tę tendencję; jest to przesunięcie w górę w pozostałych przypadkach ospy wietrznej, co powoduje więcej dorosłych ospy wietrznej z wyższym wskaźnikiem powikłań, szczególnie jeśli odporność u zaszczepionych nie jest długotrwała. Modele matematyczne, które zakładają, że ekspozycja na ospę wietrzną odgrywa rolę w utrzymaniu odporności i zapobieganiu reaktywacji VZV, sugerują, że w pewnych warunkach powszechne szczepienie dzieci może spowodować zwiększenie półpaśca u dorosłych.Chociaż model Halloranet al przewidywał przesunięcie wieku pozostałych przypadków ospy wietrznej w kierunku osób starszych (z wyższym wskaźnikiem powikłań), przewidywano ogólne zmniejszenie liczby przypadków dorosłych ze zmniejszoną całkowitą zachorowalnością i hospitalizacją.23 bardziej rozbudowany model opracowany przez Brissonet al przewidywał również zmniejszenie częstości występowania i zachorowalności ospy wietrznej.Brak jednak obecnie dowodów klinicznych na poparcie niektórych założeń tych modeli, w tym roli narażenia na ospę wietrzną typu dzikiego i szczepienia przeciw ospie wietrznej w utrzymaniu długotrwałej ochrony przed ospą wietrzną i półpaścem u dorosłych. Ponadto w kilku badaniach wykazano, że podanie szczepionki przeciw ospie wietrznej zwiększa odporność komórkową na ospę wietrzną u osób w podeszłym wieku, w tym niedawno przeprowadzoną RCT przez Bergera i współpracowników.5582-84 jeśli powszechne stosowanie szczepionki powoduje zmniejszenie ryzyka narażenia na ospę wietrzną, szczepienie dorosłych osób może być użyteczne poprzez zwiększenie odporności. Pogląd ten potwierdzają Krause i Klinman, którzy wykazali reaktywację ze zmniejszeniem spadających mian przeciwciał po szczepieniu.

dane dotyczące opłacalności szczepionki przeciw ospie wietrznej

brak badań klinicznych oceniających opłacalność szczepienia przeciw VZV w zdrowych populacjach. Badania symulacyjne analizujące zarówno koszty opieki społecznej, jak i zdrowotnej związane z ospą wietrzną wykazały oszczędności netto dzięki programom rutynowych szczepień przeciwko VZV skierowanym do dzieci w wieku 15 miesięcy.85-90 Lieu i współpracownicy, 87 W badaniu opłacalności wykorzystującym dane dotyczące zachorowalności i śmiertelności,a także przewidywane dane dotyczące wpływu szczepionki, 23 stwierdziło oszczędność 5,40 USD za każdego dolara wydanego na rutynowe szczepienia dzieci w wieku przedszkolnym. Scuffhamet al znalazł zwrot w wysokości 2,67 USD i 0,67 USD za każdego zainwestowanego dolara, odpowiednio z uwzględnieniem kosztów społecznych i bez nich.Jednoczesne podawanie szczepionki MMR vaccine8586 i dodatkowe szczepienie typu catch up u dzieci poniżej 12 lat może być jeszcze bardziej opłacalne.8891

dokładność wywiadu u osób z niepewnym lub negatywnym wywiadem w kierunku ospy wietrznej jest ważnym wyznacznikiem efektywności kosztowej szczepienia przeciwko VZV u osób starszych.9192 w przekrojowym badaniu dzieci, których lekarze zlecili serotesting ospy wietrznej, Lieu i wsp. stwierdzili, że dla wszystkich dzieci w wieku 7-8 lat oraz dla dzieci w wieku 9-12 lat z negatywną lub prawdopodobną negatywną historią ospy wietrznej (ustaloną na podstawie wywiadu telefonicznego rodziców), przypuszczalne szczepienie było najbardziej opłacalnym podejściem.Jednak w przypadku osób w wieku 9-12 lat z niepewną historią ospy wietrznej najbardziej opłacalnym podejściem było badanie serotestacyjne, a następnie szczepienie osób z ujemnym wynikiem VZV. Stwierdzono również, że testowanie serotoniny, niezależnie od historii choroby, jest najbardziej opłacalną strategią dla nastolatków, chociaż skuteczność kliniczna była nieco mniejsza niż w przypadku przypuszczalnej strategii szczepień.Wzrost seronegatywności u osób dorosłych niezależnie od kraju pochodzenia sugeruje potencjalne korzyści z programów szczepień dorosłych w podatnych populacjach.18 Grayet al stwierdził, że serotesting dorosłych pracowników służby zdrowia z negatywną lub niepewną historią ospy wietrznej był najbardziej opłacalnym podejściem do szczepień.94 takie podejście jest również wspierane przez modele matematyczne9596 i badanie kohortowe żołnierzy amerykańskich z 1998 roku.92 rutynowe badania prenatalne ze szczepieniami poporodowymi podatnych kobiet również mogą być oszczędne.

jakość metodologiczna badań

jakość dowodów w badaniach objętych tą analizą była ogólnie dobra. Zidentyfikowano jednak szereg kwestii metodologicznych. Utrata badanych z analizy była czasami znaczna, zwłaszcza gdy okres obserwacji wynosił siedem lat lub więcej. Miało to miejsce w jednym RCT27 i kilku prospektywnych badaniach kohortowych.34356869 inne badania opierały się na samodzielnym zgłaszaniu choroby VZV badaczom, 29464952podczas sporadycznych badań następowali tylko szczepieni, którzy początkowo serokonwertowali.Jedynym badaniem RCT oceniającym częstość występowania półpaśca u osób zaszczepionych była bardzo krótka obserwacja.Te uprzedzenia mogą potencjalnie prowadzić do nadmiernej oceny skuteczności szczepionki poprzez niedoszacowanie prawdziwej liczby przypadków. Jednak wyniki w różnych badaniach były spójne niezależnie od projektu badania lub czasu trwania obserwacji, co sugeruje prawdziwy efekt.

badani byli na ogół ze środowisk społeczno-ekonomicznych wyższej klasy średniej. Ponieważ ospa wietrzna dotyka około 95% osób poniżej 20 roku życia żyjących w klimacie umiarkowanym,14 jest mało prawdopodobne, aby wpłynęła na ogólną wiarygodność wyników.

wszystkie badania efektywności kosztowej były oparte na symulacjach. Zbieranie danych z badań klinicznych i z ośrodków, w których obecnie dozwolone jest stosowanie szczepionek, byłoby konieczne w celu potwierdzenia podstawowych założeń proponowanych modeli epidemiologii VZV szczepionek i dzikiego typu oraz szacunkowych kosztów programów szczepień. W żadnym badaniu klinicznym nie oceniano wskaźników hospitalizacji ani śmiertelności.