US Pharm . 2017;42(3):33-37.

ABSTRACT: dna moczanowa jest jedną z najczęstszych reumatologicznych chorób stawów w Stanach Zjednoczonych. Zapobieganie przyszłym atakom dny moczanowej wymaga obniżenia poziomu moczanów w surowicy w celu promowania rozpuszczania kryształów moczanu, co osiąga się poprzez zmniejszenie produkcji kwasu moczowego w surowicy lub promowanie jego wydalania. Inhibitory oksydazy ksantenowej (XOIs), w tym allopurynol i febuksostat, są środkami pierwszego rzutu w zapobieganiu ostrym atakom. Probenecyd, lek moczkozurowy, jest odpowiednim lekiem wspomagającym lub lekiem drugiego rzutu, gdy XOIs są przeciwwskazane lub źle tolerowane. Ostatnio kilka środków trzeciego rzutu (np peglotykaza, lesinurad) stały się dostępne w leczeniu opornej dny moczanowej.

dna moczanowa jest reumatologiczną chorobą stawów, która objawia się po długotrwałym narażeniu na nadmierne stężenie kwasu moczowego w surowicy (hiperurykemia). Ostatecznie kryształy moczanu wytrącają się i osadzają w przestrzeniach stawowych. Proces ten inicjuje reakcję zapalną, co powoduje silny ból wokół dotkniętych stawów. Ból dna moczanowa często występuje w dystalnych stawach. Cele farmakologiczne obejmują minimalizację stanu zapalnego i bólu ostrego ataku dny moczanowej i zapobieganie przyszłym zaostrzeniom dny moczanowej. Początkowa terapia obniżająca stężenie moczanów (ULT) zazwyczaj polega na modyfikacji diety. Leczenie farmakologiczne obniża stężenie moczanu w surowicy poprzez zmniejszenie produkcji lub zwiększenie wydalania moczanu w surowicy.1

dna moczanowa charakteryzuje się intensywnym bólem i stanem zapalnym wynikającym z nagromadzenia kryształów monohydratu moczanu sodu (MSU) w stawach maziowych. Kryształy MSU materializują się po dłuższym okresie hiperurykemii (stężenie kwasu moczowego w surowicy > 6,8 mg / dL).2 większość pacjentów z hiperurykemią nigdy nie doświadcza zaostrzenia dny moczanowej. Gdy kryształy MSU odkładają się w tkance miękkiej stawów maziowych, aktywuje się interleukina-1 (IL-1) i prostaglandyny. Inicjuje to reakcję zapalną prowadzącą do intensywnego bólu stawów.1,3 pacjenci na ogół odczuwają ból dna moczanowa w stawach obwodowych, najczęściej w palcu wielkim, spowodowany zwiększonym gromadzeniem się kryształów moczanu i niższą temperaturą ciała w tych stawach.4 jednak stawy stawu skokowego, kolanowego, palca, nadgarstka i łokcia mogą być również dotknięte.

podczas ostrego napadu dny moczanowej stawy mogą być opuchnięte lub zaczerwienione. Objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, mogą być również obecne.1 początkowe epizody zwykle ustępują samoistnie w ciągu 1 do 2 tygodni.Jednak pacjent jest narażony na ryzyko zapalenia, zniszczenia stawów i przyszłych ataków dny moczanowej. Wraz z postępem hiperurykemii zmniejsza się odstęp między ostrymi atakami dny moczanowej. Długotrwałe zapalenie może przejść do przewlekłego zapalenia stawów w jednym lub więcej stawów. Guzki (guzki objawiające się Kryształami MSU w stawie, chrząstce i kości) są powszechną cechą kliniczną dny moczanowej i są ważne w diagnostyce choroby.1

epidemiologia

jedną z najczęstszych przyczyn zapalenia stawów w Stanach Zjednoczonych jest dna moczanowa. Około 8 milionów Amerykanów dotkniętych DNA i liczba ta nadal rośnie.6 Stany takie jak nadciśnienie tętnicze, zespół metaboliczny, cukrzyca typu 2, niewydolność serca, przeszczep narządów, otyłość i przewlekła choroba nerek (CKD) sprzyjają zwiększonej częstości występowania hiperurykemii i dny moczanowej.1,7 dodatkowo, leki mogą promować podwyższony poziom kwasu moczowego. Leki moczopędne są szczególnie problematyczne ze względu na potencjalną hipowolemię i zmniejszone wydalanie kwasu moczowego przez nerki.

z dną moczanową wiąże się wiele czynników ryzyka, w tym wiek, nadciśnienie, nadwaga lub otyłość, leki moczopędne i dieta.9,10 mutacje w genach, takich jak geny przenoszące moczany SLC17A1 i ABCG2 są również związane ze zwiększonym ryzykiem dny moczanowej.Hiperurykemia potencjalnie prowadzi do innych stanów chorobowych, w tym kamicy nerkowej (kamieni nerkowych), niewydolności nerek i chorób układu krążenia.1,5,12 chociaż rzadko, przewlekła nefropatia śródmiąższowa może rozwinąć się z powodu nagromadzenia kryształów MSU w rdzeniu nerkowym.1

rozpoznanie

hiperurykemia sama w sobie nie jest wystarczająca do rozpoznania dny moczanowej. Obserwacja kryształów MSU lub obecność tophi jest wymagana do diagnozy i rozpoczęcia ULT. Rozpoznanie jest możliwe, jeśli połączenie kilku kluczowych objawów klinicznych lub wartości laboratoryjnych są obecne, w tym artretyczne zaostrzenie w jednym stawie, nadmierne zapalenie w ciągu 24-godzinnego okresu, zaczerwienienie stawów, ból w wielkim palcu, zapalenie bez zakażenia w mazi stawowej, lub podkorowych torbieli bez nadżerek (Tabela 1).9

leczenie niefarmakologiczne

American College of Rheumatology (ACR) zaleca modyfikację diety dla wszystkich pacjentów z dną moczanową. Kwas moczowy jest produktem ubocznym metabolizmu puryn.1 mięso i owoce morza należy spożywać z umiarem.3,13 należy unikać pokarmów o wysokiej zawartości puryn, takich jak mięso narządowe (np. nerki, wątroba). Fruktoza jest jedynym węglowodanem związanym z podwyższonym poziomem kwasu moczowego w surowicy i uważa się, że zwiększa syntezę lub metabolizm puryn. Badania wykazały, że spożycie fruktozy (np. żywności i napojów o wysokiej zawartości fruktozy w syropie kukurydzianym) wiąże się z podwyższonym poziomem moczanów w surowicy i należy go unikać.Należy również unikać spożywania alkoholu wszystkich typów, ponieważ zwiększa on stężenie moczanów w surowicy, zwiększając produkcję i zmniejszając wydalanie kwasu moczowego.

zwiększone spożycie niskotłuszczowych produktów mlecznych i warzyw wiąże się z niższym poziomem kwasu moczowego w surowicy.3,13,16 ponadto zwiększone spożycie warzyw wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem kamicy nerkowej.Ostatnie badania szacują, że same zmiany w diecie powodują zmniejszenie stężenia kwasu moczowego w surowicy nawet o 18%.Jednak u pacjentów z stężeniem kwasu moczowego w surowicy >7 mg/dL, dostosowanie diety nie jest wystarczające do osiągnięcia docelowego stężenia kwasu moczowego w surowicy <6 mg/dL.U tych pacjentów zaleca się leczenie farmakologiczne.

leczenie farmakologiczne

leczenie dny moczanowej dzieli się na dwie kategorie: leczenie ostrych napadów dny moczanowej i profilaktyka zaostrzeń dny moczanowej. Celem leczenia ostrych ataków jest rozwiązanie bólu stawów i stanu zapalnego. Zazwyczaj doustne lub wstrzykiwania niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kortykosteroidy, lub doustne kolchicyny są przepisywane.

profilaktyczne leczenie zaostrzeń dny moczanowej polega na obniżeniu stężenia moczanów w surowicy poprzez zmniejszenie produkcji kwasu moczowego lub zwiększenie wydalania moczanów z organizmu. Gromadzenie się kwasu moczowego w surowicy jest często spowodowane zmniejszonym wydalaniem z nerek i nie nadmierną produkcją. ULT jest wskazany, gdy występuje dna moczanowa w wywiadzie oraz co najmniej jeden z następujących objawów: pojedynczy guzek lub guzek, kamica nerkowa w wywiadzie lub co najmniej dwa napady dny moczanowej rocznie. Inicjowanie ULT jest również wskazane z hiperurykemią (stężenie moczanów w surowicy >6.8 mg / dL) i w stadium 2.lub wyższym CKD, w tym w końcowym stadium choroby nerek. Leczenie ULT należy rozpocząć w czasie ostrego napadu dny moczanowej wraz ze schematem leczenia przeciwzapalnego.

docelowy poziom moczanów w surowicy < 6 mg / dL sprzyja stopniowemu rozpuszczaniu kryształów MSU. Niektórzy pacjenci mogą wymagać stężenia moczanów w surowicy<5 mg/dL w celu ustąpienia objawów.10, 13 moczan w surowicy powinien być monitorowany co 2 do 5 tygodni podczas rozpoczynania leczenia i dostosowywania dawki ULT. Po osiągnięciu docelowego stężenia moczanów w surowicy należy kontynuować monitorowanie co 6 miesięcy przy trwającym leczeniu.

paradoksalnie rozpoczęcie leczenia w celu zmniejszenia stężenia kwasu moczowego w surowicy wiąże się z ostrym zaostrzeniem dny moczanowej. Chociaż mechanizm stojący za tym zjawiskiem nie jest znany, postawiono hipotezę, że początkowe obniżenie stężenia moczanu w surowicy może aktywować wcześniej wytrącone kryształy.Z tego powodu około 56% pacjentów z dną moczanową nie choruje na ULT w pierwszym roku leczenia.Po 1 roku leczenia ryzyko ostrych zaostrzeń wywołanych ULT zmniejsza się wraz ze zmniejszeniem stężenia moczanów w surowicy. Wywołane ULT ostre zaostrzenia dny moczanowej są niezwykle rzadkie po 5 latach terapii.

inhibitory oksydazy Ksantenowej (XOIs)

oksydaza ksantenowa jest enzymem, który przekształca hipoksantynę w ksanten, a następnie ksanten w kwas moczowy podczas metabolizmu puryn. Supresja tego enzymu jest celem XOIs i jest odpowiedzialna za zmniejszenie produkcji kwasu moczowego.1 minimalizacja syntezy kwasu moczowego za pomocą XOIs jest korzystnym mechanizmem obniżania stężenia moczanów w surowicy. Allopurinol i febuksostat są obecnie jedynymi dwoma XOIs zatwierdzonymi przez FDA. Jeśli jeden nie obniży znacząco poziomu kwasu moczowego lub jest źle tolerowany, drugi jest uważany za odpowiedni wybór.3 Febuksostat ma jedną przewagę nad allopurynolem. U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek nie trzeba dostosowywać dawkowania febuksostatu.21

wytyczne European League Against Rheumatism (EULAR) różnią się od wytycznych ACR w zaleceniu stosowania allopurinolu jako środka XOI pierwszego rzutu ze względu na koszty i skuteczność obu leków. Ponadto zaleca się dostosowanie dawkowania allopurynolu w odniesieniu do klirensu kreatyniny (CrCl) u pacjentów z niewydolnością nerek ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich działań niepożądanych na skórę i dostępność febuksostatu jako alternatywy.

allopurynol (Aloprim, Zyloprim): leczenie Allopurynolem należy rozpoczynać od dawki 100 mg na dobę, aby zminimalizować ryzyko zaostrzenia dny moczanowej wywołanego ULT i ryzyko nadwrażliwości na allopurynol. Dawkę należy zwiększać o 50 do 100 mg co 2 do 5 tygodni do dawki wymaganej do osiągnięcia docelowego stężenia moczanów w surowicy.Maksymalna dawka dobowa allopurynolu wynosi 800 mg.3

wytyczne ACR zalecają, aby pacjenci z 4.i wyższym Stadium CKD lub CrCl <30 mL/min rozpoczynali leczenie od zmniejszonej dawki allopurynolu 50 mg i stopniowo zwiększali stężenie moczanów w surowicy. U tych pacjentów można zwiększać dawkę powyżej 300 mg na dobę, ale należy ich monitorować pod kątem objawów toksyczności, w tym świądu, wysypki i zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych.3,22 w przeciwieństwie do wytycznych ACR, FDA zaleca znormalizowane dostosowanie dawkowania w oparciu o czynność nerek. U pacjentów z CrCl między 10 a 20 mL/min maksymalna dawka dobowa wynosi 200 mg, a u pacjentów z CrCl między 3 a 10 mL / min maksymalna dawka dobowa wynosi 100 mg. Pacjenci z CrCl <3 mL/min powinni otrzymywać dawki 100 mg w wydłużonych odstępach czasu, w odstępie ponad 24 godzin. Klinicznie istotne interakcje z lekami obejmują azatioprynę, merkaptopurynę, cyklofosfamid, kaptopryl, enalapryl i warfarynę. Allopurynol jest przeciwwskazany do jednoczesnego stosowania dydanozyny ze względu na potencjalne zwiększenie stężenia dydanozyny w surowicy.

allopurynol jest związany z ciężką nadwrażliwością, która objawia się eozynofilią, zapaleniem naczyń, zapaleniem wątroby, zespołem Stevensa-Johnsona lub toksyczną martwicą naskórka.3,23 reakcje występują zwykle w ciągu pierwszych kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. U 1 na 1000 pacjentów występuje reakcja nadwrażliwości.Śmiertelność reakcji nadwrażliwości na allopurynol może wynosić do 25%.U 24 pacjentów wykazujących ekspresję genu HLA-B*5801 istnieje również znacznie większe ryzyko nadwrażliwości.23 niektóre populacje etniczne częściej wyrażają ten gen. Należy rozważyć przeprowadzenie badań przesiewowych HLA-B*5801 u pacjentów pochodzenia koreańskiego z CKD w stadium 3 lub wyższym. Dodatkowo, badania należy rozważyć u wszystkich pacjentów pochodzenia chińskiego lub tajskiego, niezależnie od czynności nerek.3,10 w przypadku pacjentów z HLA-B*5801–dodatnim allopurynolem nie jest zalecany.222 ostatnie badania sugerują, że dodatkowe potencjalne czynniki ryzyka nadwrażliwości obejmują jednoczesne stosowanie niektórych leków (np. tiazydowych leków moczopędnych), zaburzenie czynności nerek oraz rozpoczęcie stosowania allopurynolu w większych dawkach początkowych.23,25

Febuksostat (Uloryk): Dawka początkowa febuksostatu wynosi 40 mg / dobę i może być zwiększana do 80 mg / dobę. Podczas gdy zatwierdzona przez FDA maksymalna dawka dobowa wynosi 80 mg na dobę, 10, 26 dawek 120 mg/dobę są zatwierdzone poza USA 13, jednak wytyczne ACR zalecają dawki 120 mg/dobę dla pacjentów, którzy nie osiągają docelowego poziomu moczanu w surowicy.3 dostosowanie dawki nie jest zwykle konieczne u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek, chociaż należy zachować ostrożność u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CrCl <30 mL/min). Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych należały wysypka i nudności. Zgłaszano przypadki niewydolności wątroby, wymagające monitorowania aktywności enzymów wątrobowych po rozpoczęciu leczenia. Leczenie należy przerwać, jeśli aktywność aminotransferazy alaninowej (alat) zwiększy się ponad trzykrotnie od wartości prawidłowych lub jeśli stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy zwiększy się dwukrotnie od wartości prawidłowych. Ponieważ febuksostat zwiększa stężenie merkaptopuryny i azatiopryny w surowicy, jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane.

leki moczopędne

kwas moczowy jest wydalany zarówno przez nerki (67%), jak i przez przewód pokarmowy (GI) (33%), a nerki wchłaniają ponownie 90% przefiltrowanego kwasu moczowego. Leki moczopędne, takie jak probenecyd, hamują tę reabsorpcję.1 stosowanie tych leków należy rozpocząć dopiero po osiągnięciu maksymalnej dawki dobowej leczenia XOI, pacjent nie toleruje działań niepożądanych związanych z XOI lub stosowanie XOI jest przeciwwskazane.

probenecyd: probenecyd jest uważany za lek pierwszego rzutu urykozuryczny.Leczenie należy rozpocząć od dawki 250 mg doustnie dwa razy na dobę przez 1 tydzień, następnie zwiększyć do 500 mg dwa razy na dobę, z dodatkowym zwiększeniem dawki 500 mg miesięcznie do maksymalnej dawki dobowej 2000 mg.Probenecyd może być stosowany w skojarzeniu z XOI lub w monoterapii w opornej na leczenie dnieny moczanowej.3,13 jest przeciwwskazany w ostrym ataku dny moczanowej i leczenie należy opóźnić do ustąpienia objawów. Salicylany, takie jak subsalicylan bizmutu, zmniejszają efekt urykozuryczny. Dlatego jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane.Do częstych działań niepożądanych należą wysypka, nadwrażliwość i dyskomfort przewodu pokarmowego.1 długotrwałe leczenie wiąże się ze zwiększoną częstością występowania kamicy nerkowej i nie jest zalecane u pacjentów z kamicą nerkową lub ciężką niewydolnością nerek w wywiadzie. Ryzyko kamicy nerkowej zmniejsza się poprzez zwiększenie zużycia wody lub poprzez alkalizację moczu cytrynianem potasu lub wodorowęglanem sodu.U wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia należy kontrolować stężenie moczanów w moczu.Należy zachować ostrożność u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD)i chorobą wrzodową.27

inni agenci: Niektóre badania wykazały, że leki takie jak fenofibrat, losartan i blokery kanału wapniowego mają również właściwości moczowo-płciowe. Fenofibrat, lek obniżający stężenie trójglicerydów, zmniejsza stężenie kwasu moczowego o 20%.Losartan, bloker receptora angiotensyny (ARB) zwiększa wydalanie kwasu moczowego, a także alkalizuje mocz.Należy zauważyć, że losartan jest jedynym ARB, który ma właściwości obniżające moczan.Leki blokujące kanały wapniowe są również związane ze zwiększonym wydalaniem kwasu moczowego.Chociaż leki te nie są zatwierdzone przez FDA do leczenia dny moczanowej, mogą być korzystne w leczeniu chorób współistniejących ze względu na działanie kwasu moczowego.

leki trzeciego rzutu

Peglotykaza (Krystexxa): Peglotykaza jest enzymem, który przekształca kwas moczowy w alantoinę, metabolit puryny wydalany przez nerki, obniżając w ten sposób stężenie kwasu moczowego w surowicy. Peglotykazę podaje się raz w tygodniu w infuzji dożylnej 8 mg w 250 mL roztworu soli fizjologicznej o prawidłowej lub do połowy prawidłowej wartości i podaje się ją przez nie mniej niż 120 minut, minimalizując potencjalne działania niepożądane, takie jak świąd, zaczerwienienie, duszność i pokrzywka.W jednym z badań stwierdzono, że u 26% pacjentów wystąpiła pewna postać reakcji na wlew, w tym ciężka anaphy-laxis.Mogą powstawać przeciwciała przeciwko peglotykazie, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem reakcji związanych z infuzją.Zaleca się wstępne leczenie pacjentów lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami. Pacjenci powinni być monitorowani w celu wykrycia anafilaksji przez około 1 godzinę.

Peglotykaza jest zalecana do stosowania u pacjentów z klinicznie ciężką, udowodnioną dną moczanową, u których nie udało się osiągnąć docelowego stężenia kwasu moczowego przy maksymalnej dawce XOI i leków moczowo-płciowych, w tym kombinacji leków.3,13 jest przeciwwskazany w przypadku stosowania innych leków ULT oraz u pacjentów z niedoborem G6PD ze względu na zwiększone ryzyko hemolizy i methemoglobinemii. Pacjenci z Afryki, Azji Południowej i basenu Morza Śródziemnego są narażeni na zwiększone ryzyko niedoboru G6PD i powinni być poddani badaniu przed rozpoczęciem leczenia.

Rasburykaza (Elitek): Rasburykaza jest innym enzymem oksydazy moczanowej podobnym do peglotykazy. Obecnie jest on wskazany w hiperurykemii u pacjentów otrzymujących leczenie nowotworowe w wyniku zespołu rozpadu guza.Rasburykaza nie jest wskazana w leczeniu dny moczanowej ze względu na ograniczone badania. Jednak może mieć potencjał do leczenia zaostrzeń dny moczanowej w oparciu o jego zdolność do zmniejszania stężenia kwasu moczowego w surowicy.

Lesinurad (Zurampic): Lesinurad został zatwierdzony przez FDA w grudniu 2015 r.w leczeniu opornej hiperurykemii. Jest on wskazany wyłącznie jako leczenie wspomagające w skojarzeniu z XOI. Zawiera on Ostrzeżenie czarnej skrzynki, że stosowany w monoterapii może zwiększać ryzyko ostrej niewydolności nerek. Z tego względu leku lesinurad nie należy stosować w monoterapii.

Lesinurad hamuje białka transportujące w nerkach, blokując reabsorpcję kwasu moczowego. Lek ma postać tabletki 200 mg i powinien być przyjmowany rano o tej samej porze co lek XOI. Lek ten nie jest zalecany u pacjentów z CrCl <45 mL/min. Jest przeciwwskazany u pacjentów z CrCl <30 mL/min lub dializowanych. Pacjenci z CrCl <60 mL/min powinni być często monitorowani pod kątem działań niepożądanych. Jeśli stężenie kreatyniny w surowicy zwiększy się do dwukrotnej wartości prawidłowej, zaleca się przerwanie leczenia. Badania wykazały zwiększoną częstość występowania ciężkich zdarzeń sercowych, takich jak zawał mięśnia sercowego i udar, chociaż nie ustalono bezpośredniego związku. Lesinurad może obniżać skuteczność hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

zapobieganie zaostrzeniom dny wywołanym ULT

u wszystkich pacjentów rozpoczynających leczenie ULT zaleca się równoczesną profilaktykę przeciwzapalną w celu zmniejszenia ryzyka zaostrzenia dny wywołanego ULT. Profilaktyka przeciwzapalna zwykle składa się z doustnego NLPZ, kolchicyny lub kortykosteroidu w małej dawce dodanego do leku ULT. Jeśli u pacjenta występuje zaostrzenie dny moczanowej podczas stosowania leku ULT, leczenie należy kontynuować w sposób nieprzerwany.

kolchicyna jest opcją pierwszego rzutu i powinna być przyjmowana doustnie w dawce 0,6 mg raz lub dwa razy na dobę.Przeciwwskazania do stosowania kolchicyny obejmują CKD i przewlekłe zapalenie wątroby.Inną opcją profilaktyki nawrotów wywołanych ULT są niskie dawki NLPZ, takie jak naproksen 250 mg przyjmowany dwa razy na dobę.Przeciwwskazania do stosowania NLPZ obejmują nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia, CKD i choroby żołądkowo-przełykowe.Należy rozważyć zastosowanie inhibitorów pompy protonowej u pacjentów z ryzykiem wystąpienia choroby wrzodowej. Najczęstsze działania niepożądane tych dwóch leków obejmują infekcje górnych dróg oddechowych, problemy mięśniowo-szkieletowe i biegunkę.

chociaż doustne stosowanie kortykosteroidów nie jest preferowane, może być właściwe u pacjentów, u których stosowanie NLPZ lub kolchicyny jest przeciwwskazane lub nieskuteczne. Za właściwe uważa się tylko steroidy w niskich dawkach (odpowiadające prednizonowi w dawce 10 mg na dobę lub mniejszej).Skuteczność stosowania kortykosteroidów w małych dawkach nie jest jednoznaczna. Dodatkowo, przy określaniu stosowności leczenia należy wziąć pod uwagę profil działań niepożądanych kortykosteroidów.

profilaktykę należy kontynuować przez co najmniej 6 miesięcy.U pacjentów bez objawów tophi zaleca się 3 miesiące leczenia po osiągnięciu docelowego stężenia moczanów w surowicy. U pacjentów z wykrywalnym, ale ustępującym tophi zaleca się 6 miesięcy leczenia po osiągnięciu docelowego stężenia moczanów w surowicy.U 35 pacjentów, u których dna moczanowa występowała dłużej, konieczna będzie dłuższa profilaktyka przeciwzapalna.

w kilku badaniach stwierdzono, że hamowanie IL-1 jest obiecującym mechanizmem profilaktyki przeciwzapalnej ULT. Badania wykazały, że rylonacept, anakinra i kanakinumab są lekami, które są potencjalnie skuteczne w leczeniu objawów dny moczanowej wywołanych ULT.5,39,40 najczęstszymi działaniami niepożądanymi tych leków są reakcje w miejscu wstrzyknięcia. Były one jednak dobrze tolerowane do krótkotrwałego stosowania. W przypadku supresji IL-1 występuje również zwiększone ryzyko nabytego zakażenia, dlatego przed rozpoczęciem leczenia pacjentów należy przeprowadzić badania przesiewowe.Wytyczne EULAR zalecają pacjentom z przeciwwskazaniami do stosowania kolchicyny, kortykosteroidów i NLPZ przepisanie leku blokującego IL-1.

zaangażowanie farmaceutów

zachęca się farmaceutów do monitorowania stosowania leków powodujących podwyższony poziom moczanów w surowicy i do ich zwalczania. Leki te obejmują tiazydowe i diuretyki pętlowe, niacynę i inhibitory kalcyneuryny, takie jak takrolimus i cyklosporyna.Ze względu na to, że większość farmakoterapii, z wyjątkiem febuksostatu, powinna być podawana w zależności od czynności nerek, farmaceuci powinni być świadomi czynności nerek pacjenta i w razie potrzeby zalecić dostosowanie dawki. Farmaceuci powinni zapewnić odpowiednie dostosowanie dawki ULT i właściwe stosowanie profilaktyki zaostrzeń dny moczanowej, aby zminimalizować ryzyko zaostrzenia dny moczanowej wywołanego ULT i zwiększyć przestrzeganie zaleceń przez pacjentów. Monitorowanie częstych interakcji, takich jak jednoczesne stosowanie probenecydu i salicylanów, jest ważne dla bezpieczeństwa pacjenta. Właściwe doradztwo dla pacjenta powinno obejmować korzyści wynikające z modyfikacji diety (patrz materiały dla pacjentów).

wniosek

modyfikacja diety jest zazwyczaj wstępnym leczeniem pacjentów z dną moczanową. U pacjentów, którzy nie osiągają docelowych wartości stężenia kwasu moczowego w surowicy przy zmianie samej diety, konieczne jest leczenie farmakologiczne w celu zmniejszenia produkcji lub zwiększenia wydalania kwasu moczowego w surowicy. Dostępne są terapie pierwszego, drugiego i trzeciego rzutu, aby osiągnąć pożądany poziom kwasu moczowego w surowicy. Szybko zmniejszające się stężenie moczanów w surowicy może wywołać epizody ostrego zaostrzenia dny moczanowej. Po rozpoczęciu leczenia należy stopniowo zwiększać dawkę produktu leczniczego ULT i stosować profilaktykę zaostrzeń dny moczanowej.

1. Wilson L, Saseen JJ. Dnawe zapalenie stawów: przegląd ostrego zarządzania i zapobiegania. Farmakoterapia. 2016;36(8):906-922.
2. Neogi T. Dna moczanowa. N Engl J Med. 2011;364(5):443-452.
3. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology wytyczne dla zarządzania dna moczanowa. Część 1: systematyczne niefarmakologiczne i farmakologiczne podejścia terapeutyczne do hiperurykemii. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1431-1446.
4. Kippen I, Klinenberg JR, Weinberger a, Wilcox WR. Czynniki wpływające na rozpuszczalność moczanów in vitro. Ann Rheum Dis. 1974;33(4):313-317.
5. Schumacher HR Jr, Evans RR, Saag KG, et al. Rylonacept (interleukina-1 trap) do zapobiegania zaostrzeniom dny moczanowej podczas rozpoczynania leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego: wyniki randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo badania potwierdzającego skuteczność. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1462-1470.
6. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK, et al. Występowanie dny moczanowej i hiperurykemii w populacji ogólnej USA: National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008. Zapalenie Stawów Rheum. 2011;63(10):3136-3141.
7. McAdams-Demarco MA, Maynard JW, Baer AN, Coresh J. nadciśnienie tętnicze i ryzyko incydentu dna w badaniu populacyjnym: ryzyko miażdżycy w kohorcie wspólnot. J Clin Hypertens. 2012;14(10):675-679.
8. Hunter DJ, York m, Chaisson CE, et al. Niedawne stosowanie leków moczopędnych a ryzyko nawracających ataków dny moczanowej: badanie Online dotyczące przypadków przekrojowej dny moczanowej. J Rheumatol. 2006;33(7):1341-1345.
9. Wallace SL, Robinson H, Masi AT i in. Wstępne kryteria klasyfikacji ostrego zapalenia stawów pierwotnej dny moczanowej. Zapalenie Stawów Rheum. 1977;20(3):895-900.
10. Qaseem a, Harris RP, Forciea MA. Leczenie ostrej i nawrotowej dny moczanowej: wytyczne praktyki klinicznej Amerykańskiego Kolegium Lekarzy. Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68.
11. Reginato a, Mout DB, Yang i, Choi HK. Genetyka hiperurykemii i dna moczanowa. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(10):610-621.
12. Baker JF, Krishnan e, Chen L, Schumacher HR. surowica kwas moczowy i choroby sercowo-naczyniowe: Ostatnie wydarzenia i dokąd nas zostawiają? Am J Med. 2005;118(8):816-826.
13. Richette P, Doherty m, Pascual E, et al. 2016 zaktualizowane EULAR oparte na dowodach zalecenia dotyczące zarządzania dna moczanowa. Ann Rheum Dis. 2017;76:29-42.
14. Choi HK, Curhan G. napoje bezalkoholowe, spożycie fruktozy i ryzyko dny moczanowej u mężczyzn: prospektywne badanie kohortowe. BMJ. 2008;336(7639):309-312.
15. Neogi T, Chen C, Niu J i in. Ilość i rodzaj alkoholu w odniesieniu do ryzyka nawracających ataków dny moczanowej: internetowe badanie typu case-crossover. Am J Med. 2014;127(4):311-318.
16. Choi HK, Liu S, Curhan G. spożycie żywności bogatej w purynę, białko i produkty mleczne oraz związek z poziomem kwasu moczowego w surowicy: trzecie krajowe badanie zdrowia i Żywienia. Zapalenie Stawów Rheum. 2005;52(1):283-289.
17. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE i in. Korzystny wpływ utraty wagi związanej z umiarkowanym ograniczeniem kaloryczności / węglowodanów i zwiększonym proporcjonalnym spożyciem białka i nienasyconych tłuszczów na poziom moczanów i lipoprotein w DNA moczanowej: badanie pilotażowe. Ann Rheum Dis. 2000;50(7):539-543.
18. Becker MA, MacDonald PH, Hunt BJ, et al. Determinanty wyników klinicznych dny moczanowej w pierwszym roku leczenia obniżającego stężenie moczanów. Nukleozydy Nukleotydy Kwasy Nukleinowe. 2008;27(6):585-591.
19. Harrold LR, Andrade SE, Briesacher BA, et al. Stosowanie leków obniżających stężenie moczanów w leczeniu dny moczanowej. Zapalenie Stawów Res Ther. 2009; 11(2): R46.
20. Schumacher HR Jr, BECKER MA, Lloyd E, et al. Febuksostat w leczeniu
dny moczanowej: 5-letnie wyniki badania focus skuteczności i bezpieczeństwa. Reumatologia. 2009;48(2):188-194.
21. Grassi D, Pontremoli R, Bocale R, et al. Terapeutyczne podejścia do przewlekłej hiperurykemii i dny moczanowej. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2014;21(4):243-250.
22. Stamp LK, O ’ Donnell JL, Zhang M, et al. Stosowanie allopurynolu powyżej dawki obliczonej na podstawie klirensu kreatyniny jest skuteczne i bezpieczne u pacjentów z przewlekłą dną moczanową, w tym u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Zapalenie Stawów Rheum. 2011;63(2):412-421.
23. Ramasamy S, Korb-Wells CS, Kannangara DR, et al. Allopurinol hyper-sensitivity: a systematic review of all published cases, 1950-2012. Bezpieczeństwo Leków. 2013;36(10):953-980.
24. Hershfield MS, Callaghan JT, Tassaneeyakul W, et al. Clinical Pharmaco-genetics Implementation Consortium guidelines for human leukocyte antigen-B genotyp and allopurinol dawkowanie. Clin Pharmacol Ther. 2013;92(2):153-158.
25. Markel A. allopurinol-induced dress syndrome. Isr Med Assoc J. 2005;7 (10):
656-660.
26. Uloric (febuksostat) ulotka dla pacjenta. Deerfield, IL: Takeda Pharmaceuticals America, Inc; Marzec 2013.
27. Probenecyd ulotka informacyjna. New Castle, DE: Marlex Pharmaceuticals, Inc; maj 2013.
28. De la Serna G, Cadarso C. fenofibrat zmniejsza fibrynogen w osoczu, poprawia profil lipidów i zmniejsza uricemię. Clin Pharmacol Ther. 1999;66(2):166-172.
29. Shahinfar S, Simpson RL, Carides AD, et al. Bezpieczeństwo losartanu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i hiperurykemią wywołaną tiazydami. Nerka Int. 1999;56(99):1879-1885.
30. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA, et al. Leki przeciwnadciśnieniowe a ryzyko incydentu dny moczanowej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym: badanie kontrolne przypadku oparte na populacji. BMJ. 2012; 344: d8190.
31. Krystexxa (peglotykaza) Glendale, WI: Crealta Pharmaceuticals LLC; grudzień 2014.
32. Sundy JS, Baraf HS, Yood RA, et al. Skuteczność i tolerancja peglotykazy w leczeniu przewlekłej dny moczanowej u pacjentów opornych na leczenie konwencjonalne. JAMA. 2011;306(7):711-720.
33. Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA, et al. Randomizowane badanie pojedynczej dawki rasburykazy w porównaniu z pięcioma dawkami dobowymi u pacjentów zagrożonych zespołem rozpadu guza. Ann Oncol. 2012;23(6):1640-1645.
34. Zurampic (lesinurad) ulotka dla pacjenta. Wilmington, DE: Astra Zeneca Pharmaceuticals LP; 2015.
35. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology wytyczne dla zarządzania dna moczanowa. Część 2: terapia i profilaktyka przeciwzapalna ostrego dny moczanowej. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1447-1461.
36. Keenan RT, O ’ Brien WR, Lee KH, et al. Występowanie przeciwwskazań i przepisywanie farmakologicznych terapii dny moczanowej. Am J Med. 2011;124(2):155-163.
37. Wortman RL, Macdonald PA, Hunt B, Jackson RL. Wpływ profilaktyki na zaostrzenia dny moczanowej po rozpoczęciu leczenia obniżającego stężenie moczanów: analiza danych z trzech badań III fazy. Clin Therapeutics. 2010;32(14):2386-2397.
38. Pascual E, Sivera F. czas potrzebny do zniknięcia kryształów moczanu z płynu maziowego po udanym leczeniu hipourykemią odnosi się do czasu trwania dny moczanowej. Ann Rheum Dis. 2007;66(8):1056-1058.
39. Ottaviani S, Moltó a, Ea HK, et al. Skuteczność anakinry w dnawym zapaleniu stawów: retrospektywne badanie 40 przypadków. Zapalenie Stawów Res Ther. 2013; 15(5):R123.40. Schlesinger N, Mysler E, Lin HY, et al. Kanakinumab zmniejsza ryzyko ostrego zaostrzenia dny podczas rozpoczynania leczenia allopurynolem: wyniki podwójnie ślepego, randomizowanego badania. Ann Rheum Dis. 2011;70(7):1264-1271.