przegląd: co każdy lekarz musi wiedzieć

• objawy związane z Tropical sprue obejmują przewlekłą biegunkę i objawy złego wchłaniania; w tym steatorrhea, skurcze, wzdęcia i ostatecznie utrata masy ciała. Ponieważ tropikalny wlew może towarzyszyć niedokrwistość, objawy mogą również obejmować bladość, zmęczenie i osłabienie. Wiele razy, objawy te prowadzą do wystąpienia anoreksji. Definicja sprue tropikalnych wymaga obecności przewlekłej choroby biegunki, pobytu w lub długotrwałej podróży do obszaru endemicznego i złego wchłaniania dwóch lub więcej składników odżywczych.

• fizyczne objawy związane z tropikalnym wlewem mogą obejmować rozdęty brzuch i nadpobudliwe odgłosy jelit. Bladość z powodu niedokrwistości mogą być obecne; w długotrwałej choroby, objawy związane z zespołem złego wchłaniania składników odżywczych mogą być obecne i obejmują zapalenie języka, zapalenie jamy ustnej i zapalenie skóry. W przypadku wyjątkowo długotrwałej choroby może również wystąpić neuropatia obwodowa. Gorączka jest rzadka w tropikalnych Świerkach.

Jak u pacjenta rozwinęła się kropla tropikalna? Co było głównym źródłem, z którego rozprzestrzeniła się infekcja?

• Tropical sprue, jak nazwa, występuje tylko u osób, które miały długotrwałe narażenie w tropikach; podczas gdy jest to bardziej powszechne osoby, które żyją w obszarach ryzyka, wystąpił u podróżnych, którzy spędzili więcej niż 1 miesiąc w obszarze tropikalnym.

• tropikalny sprue jest najczęściej spotykany w Azji i na Karaibach. Obszary szczególnego ryzyka w Azji obejmują subkontynent indyjski, od Nepalu po Indie Południowe. Na tym obszarze ogniska były związane z konkretnymi rodzinami wielodzietnymi lub kolejnymi rodzinami mieszkającymi w określonym domu na terenie wsi. W Mjanmie i na Filipinach, gdzie doszło do wybuchu epidemii wśród personelu wojskowego USA i ich rodzin, powszechne były także tropikalne plamy. Na Karaibach populacje Portoryko, Haiti i Dominikany wydają się być zagrożone. Chociaż jeden z oryginalnych opisów tropikalnego sprue na Karaibach był na Barbadosie, nie jest już tam widywany. Choroba jest rzadko diagnozowana w Ameryce Środkowej lub Meksyku. Obecnie rzadziej diagnozuje się wlewki tropikalne; uważa się, że ma to związek z poprawą dostępu do czystej wody i lepszej higieny, a także dostępem do antybiotyków i opieki medycznej. Podczas gdy tropikalny sprue jest rzadki w Afryce, odnotowano go w Tanzanii, RPA i u emigrantów w Nigerii. W Turcji odnotowano również chorobę przypominającą sprue. Wydaje się również, że jest sezonowość w diagnostyce tropikalnych sprue. W czteroletniej epidemii, która była obserwowana u personelu wojskowego USA na Filipinach, diagnoza była stawiana częściej od marca do lipca niż w innych miesiącach roku. Wydaje się również, że istnieje sezonowość prezentacji i diagnozy tropikalnego sprue w Portoryko.

które osoby są bardziej narażone na rozwój choroby?

• osoby, które zamieszkują lub są imigrantami z obszarów endemicznej tropikalnej wlewki, są najbardziej narażone na rozwój choroby; imigranci mogą rozwinąć tropikalną wlewkę jakiś czas po opuszczeniu obszaru ryzyka. Emigranci, którzy mieszkali na obszarze endemicznym dłużej niż 6 miesięcy, są najbardziej narażeni na tropikalne sprue, chociaż choroba wystąpiła u podróżnych, którzy byli w obszarze ryzyka już od 2 do 4 tygodni. Tropical sprue pojawił się u żołnierzy amerykańskich na Filipinach i w Wietnamie oraz w ochotnikach Peace Corp. Osoby, które mają jelitowe niedobory odporności, takie jak niedobór wydzielniczej immunoglobuliny A, mogą być również na zwiększone ryzyko. Sugeruje to inne przyczyny niż etiologia zakaźna, ale ogranicza możliwość, że uogólnione niedożywienie predysponuje osoby do nabycia tropikalnej sprue. Wydaje się, że nie ma genetycznej predyspozycji do tropikalnej sprue, innego czynnika, który odróżnia ją od enteropatii wrażliwej na gluten (sprue celiakii).

uważaj: są inne choroby, które mogą naśladować tropikalne sprue:

• enteropatia wrażliwa na Gluten (znana również jako celiakia)

• zakażenia Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Cryptosporidium parvum i Cyclospora cayetanensis.

• zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) (nieleczone)

• chłoniak jelitowy

• przerost jelita cienkiego

• zespoły dysmotyczności jelit lub zespół ślepej pętli

jakie badania laboratoryjne należy zamówić i czego się spodziewać?

wyniki zgodne z diagnozą

• obwodowa liczba białych krwinek z różnicą; niedokrwistość jest najczęstszym stwierdzeniem laboratoryjnym w tropikalnym wlewie, niedokrwistość jest zwykle megaloblastyczna, ponieważ kwas foliowy i witamina B12 występują wcześnie, jeśli choroba jest zaawansowana, może również wystąpić złe wchłanianie żelaza i niedokrwistość może stać się normocytic. Jeśli zespół złego wchłaniania witaminy B12 jest ciężki, może wystąpić pancytopenia

• niedobór kwasu foliowego jest niezbędny do postawienia diagnozy

• niedobór witaminy B12

• wapń może być niski

• witamina D może być niska

• test D-ksylozy może być nieprawidłowy

• Brak dowodów infekcji pasożytniczej w stolcu (brak giardii, cyklospory, strongyloidów, kryptosporidium lub izospory)

• tkanka tłuszczowa w stolcu może być dodatnia (72 godziny >7G/dzień)

• przeciwciała przeciwko endomysium, transglutaminazie i/lub gliadynie są ujemne

• serologia HIV powinna zostać potwierdzona jako ujemna

• badanie pod kątem udokumentowania przerostu jelita cienkiego pozostaje kontrowersyjne, a jeśli wynik pozytywny jest sugestywny, ale nie diagnostyczny wlewu tropikalnego

wyniki potwierdzające diagnozę

• należy wykonać górną endoskopię w przypadku podejrzenia wlewu tropikalnego; jednak nawet pozytywne wyniki mogą być sugestywne, ale nie są diagnostyczne tropikalnych sprue. U osoby ze spłaszczonymi fałdami dwunastnicy na górnej endoskopii biopsja jelita cienkiego może również wykazywać skrócone, stępione kosmki i wydłużone krypty z komórkami zapalnymi w blaszce proprii. Jeśli górna endoskopia jest wykonywana, aspiraty płynu dwunastnicy powinny być badane pod kątem pasożytów.

• odpowiedź na leczenie Tropical sprue folgate i tetracykliną jest wymagana do potwierdzenia diagnozy Tropical sprue. Leczenie samym folianem poprawia objawy tropikalnej wlewu, ale biegunka trwa.

jakie badania obrazowe będą pomocne w diagnozowaniu lub wykluczeniu tropików?

• seria górnego odcinka przewodu pokarmowego z jelita cienkiego może sugerować diagnozę tropikalnego wlewu, jeśli wykazuje spłaszczone fałdy śluzówki, rozszerzenie luminalne lub flokulację mączki baru. Podobnie jak w przypadku endoskopii, górna seria GI jest sugestywna, ale nie jest diagnostyczna i nie jest absolutnie wymagana.

jaka usługa lub usługi konsultacyjne byłyby pomocne w postawieniu diagnozy i pomocy w leczeniu?

choroby zakaźne i przewód pokarmowy mogą być przydatne w diagnozowaniu sprue tropikalnych.

Jeśli zdecydujesz, że pacjent ma kroplówkę tropikalną, jakie terapie należy natychmiast rozpocząć?

prezentacja kropli tropikalnej jest przewlekła, więc rzadko pojawia się nagła potrzeba rozpoczęcia antybiotykoterapii. Ponieważ jednak nie ma jednego badania diagnostycznego ani procedury laboratoryjnej, terapia empiryczna jest wskazana u pacjenta z objawami, objawami i nieprawidłowościami laboratoryjnymi zgodnymi z tropikalnym wlewem i żadnym innym oczywistym procesem chorobotwórczym. Definicja Tropical sprue obejmuje przedłużającą się biegunkę, odpowiednią epidemiologię i złe wchłanianie dwóch lub więcej składników odżywczych, przy czym kwas foliowy i witamina B12 są najczęściej źle wchłanianymi składnikami odżywczymi. W tym ustawieniu można rozważyć badanie tetracykliny 250 mg doustnie cztery razy dziennie i kwasu foliowego 5 mg/dzień. Jeśli odpowiedź na ten schemat jest pozytywna, leczenie należy kontynuować przez 1 miesiąc u osób podróżujących i przez 3 do 6 miesięcy (lub dłużej) u mieszkańców obszarów endemicznych, ponieważ znane są nawroty. Pozytywna odpowiedź na ten schemat leczenia jest uważana za potwierdzenie diagnozy wlewu tropikalnego.

istnieją anegdotyczne doniesienia o stosowaniu ryfaksyminy w leczeniu tropikalnej enteropatii, która nieco różni się od tropikalnej sprue, ale nie ma bezpośrednich badań rifaksyminy w porównaniu z tetracykliną, które sugerowałyby, że stosowanie ryfaksyminy jest korzystne, a nie tańszej tetracykliny.

1. Środki przeciwzakaźne

jeśli nie jestem pewien, jaki patogen powoduje infekcję, jaki środek przeciwzakaźny zamówić?

2. Inne kluczowe metody terapeutyczne

• Jeśli u pacjenta występuje znaczny niedobór witaminy B12, może być konieczne zastosowanie zastrzyków z witaminą B12

jakie powikłania mogą powstać w wyniku zastosowania kropli tropikalnej?

• głównym problemem związanym z leczeniem sprue tropikalnych u osób, które nadal żyją w regionach endemicznych, jest możliwość nawrotu choroby. Ten potencjał jest powodem wydłużenia zalecanego czasu trwania terapii dla osób żyjących na obszarach endemicznych.

• powikłania sprue tropikalnej są związane z zespołem złego wchłaniania, który jest częścią zespołu. Przyrost masy ciała może wystąpić powoli w miarę regeneracji czynności jelit. Niedokrwistość zwykle reaguje na przepełnienie kwasu foliowego i witaminy B12, chociaż ciężki niedobór witaminy B12 może wymagać przepełnienia domięśniowego. Neuropatia może nie ustępować nawet po wyczerpaniu kwasu foliowego i witaminy B12, ale jest mało prawdopodobne, aby postęp.

co-jeśli:

• Jeśli nie ma odpowiedzi na leczenie kwasu foliowego i tetracykliny, rozpoznanie tropikalnego wlewu staje się bardzo mało prawdopodobne i należy ponownie rozważyć inne przyczyny uporczywej biegunki i złego wchłaniania.

Jak się choruje i jak częsta jest ta choroba?

świerk tropikalny jest coraz rzadziej spotykany niż wcześniej, nawet na terenach endemicznych, ale nadal występuje na terenach endemicznych. Indie nadal donoszą o znaczącej liczbie przypadków tropikalnych sprue, a anegdotyczne dowody w Portoryko sugerują, że choroba jest nadal endemiczna, jak również tam. Przebywanie na obszarze zagrożonym, narażonym na kontakt z zanieczyszczoną wodą i środowiskiem, naraża osobę na ryzyko rozwoju tropikalnego wlewu.

początek Tropical sprue często nie jest subtelny; osoba może zgłosić, że pewnego dnia rozwinęła się choroba biegunki, która stała się uporczywa. Objawy złego wchłaniania rozwijają się wolniej po tej początkowej zniewadze. Podczas gdy epidemiologia tropikalnych sprue sugeruje, że to region zamieszkania lub podróży jest najważniejszy w rozwoju choroby, wydaje się, że występuje sezonowość, przynajmniej na Filipinach i w Portoryko. Na Filipinach więcej przypadków pojawia się wiosną, między marcem a lipcem, chociaż ta sezonowość nie jest rozumiana.

chociaż istnieją doniesienia o domach w wioskach w południowych Indiach, w których seryjni mieszkańcy rozwinęli tropikalną sprue, ogólna patogeneza choroby nie jest dobrze poznana, nie ma również jasnego zrozumienia, w jaki sposób infekcje uważane za odpowiedzialne za zespół są przenoszone. Nie wiadomo, czy dochodzi do przeniesienia poprzez kontakt z pewnymi czynnikami środowiskowymi, a jedynie, że zła higiena i życie w zanieczyszczonym środowisku wydają się narażać jednostkę na ryzyko.

jakie patogeny są odpowiedzialne za tę chorobę?

większość pacjentów z tropikalnym wlewem wydaje się mieć bakterie Gram-ujemne, takie jak Klebsiella, Enterobacter lub Escherichia. coli obecne w jelitach cienkich; nie zidentyfikowano żadnej konkretnej toksyny, adhezyny ani innego czynnika zjadliwości z patogenezą tropikalnej sprue. Ponieważ odpowiedź na leczenie antybiotykiem tetracykliną jest diagnozą zespołu, istnieje silna sugestia, że istnieje związek między obecnością tych bakterii w jelicie cienkim a patogenezą choroby. Być może badania z nowszą technologią, taką jak zaawansowane sekwencjonowanie generacji, mogą dostarczyć wglądu w tym zakresie, ponieważ ta technika może zidentyfikować organizmy nienkulturalne.

jaka jest patogeneza tropikalnej sprue?

istnieje wiele dowodów sugerujących, że tropikalna wlewka jest spowodowana infekcją jelitową; początek choroby, jeśli często jest ostry i zaczyna się od ostrej choroby biegunki. Istnieją endemiczne i epidemiczne regiony ryzyka dla tropikalnych sprue; może to również sugerować regionalne różnice w niektórych specyficznych mikroelementów, które narażają jednostkę na ryzyko. Liczne badania pacjentów z tropikalnym wlewem wykazały przerost jelita cienkiego z organizmami Gram-ujemnymi, które nie są klasycznie obecne w jelicie cienkim. Po początkowym urazie jelita cienkiego / infekcji jelitowej i wystąpieniu przerostu jelita cienkiego występuje złe wchłanianie określonych mikroelementów, zwłaszcza kwasu foliowego i witaminy B12. Zmiany megaloblastyczne zaczynają występować w jelicie cienkim, powodując mniej efektywne wchłanianie wody, elektrolitów i węglowodanów. Po tym następuje bardziej rozległe złe wchłanianie,a wynikiem jest kliniczna prezentacja tropikalnej wlewu.

jakie inne objawy kliniczne mogą mi pomóc w diagnozowaniu i radzeniu sobie z Tropical sprue?

badanie fizykalne w Tropical sprue jest dość niespecyficzne; rzadko występuje gorączka, a pacjent rzadko jest tak odwodniony, że może powodować zaburzenia tętna lub ciśnienia krwi, chociaż w niektórych przypadkach może wystąpić ortostaza. Bladość spojówek może odzwierciedlać niedokrwistość. Jedynym innym stwierdzeniem może być obecność wydłużonego, choć nieciągłego brzucha z nadpobudliwymi odgłosami jelit. Mogą występować szczególne objawy związane ze specyficznymi niedoborami mikroelementów.

W Jaki Sposób można zapobiec wyciekom tropikalnym?

nie ma szczepionki na sprue tropikalne i nie ma dowodów sugerujących, że antybiotyki profilaktyczne byłyby wartościowe. Rutynowe porady dla podróżnych, aby obserwować dobre jedzenie i higiena wody powinny wystarczyć.

jakie są dowody na konkretne zalecenia dotyczące postępowania i leczenia?

Ramakrishna, BS, Venkataraman, S, Mukhopadhya, A.”Tropical malabsorption”. Postgrad Med J. vol. 82. 2006. 2010-07-27 19: 47 (Aktualny przegląd diagnostyki różnicowej tropikalnego złego wchłaniania i kontekstu dla tropikalnego wlewu w tych ramach. Napisane przez badaczy z instytucji, która ma długą historię doskonałych prac nad epidemiologią i patogenezą tropikalnego wlewu w jednym z regionów o najwyższym ryzyku.)

Ramakrishna, BS, Mathan, VI. „water and electrolyte absorption by the colon in tropical sprue”. Gut. vol. 10. 1982. 843-6 (Studies on the patophysiology of tropical sprue, badając wpływ choroby jelita cienkiego na funkcję okrężnicy w Tropical sprue.)

Banwell, JG, Gorbach, SL. Tropical sprue (ang.). Gut. vol. 10. 1969. 328-33 (Przegląd patogenezy sprue tropikalnych napisany w czasie intensywnych badań w etiologii choroby.)

Ghoshal, UC, Ghoshal, u, Ayyagari, A. „tropikalna sprue jest związana z zanieczyszczeniem jelita cienkiego bakteriami tlenowymi i odwracalnym wydłużeniem czasu tranzytu orocecal”. J Gastroenterol Hepatol. vol. 18. 2003. 540-7 (Badania nad patofizjologią tropikalnej wlewki u pacjentów z klinicznym rozpoznaniem tropikalnej wlewki, z porównaniami do pacjentów z zespołem jelita drażliwego wykazującymi większe zanieczyszczenie bakteryjne u pacjentów z wlewką, a także dłuższy czas tranzytu orocecal w tej populacji, która korelowała z tłuszczem kału. Nieprawidłowości u pacjentów sprue znormalizowały się po leczeniu.)

Thakur, B, Mishra, P, Desai, N, Thakur, s, Alexander, J, Sawant, P. „Profile of chronic small bowel diarrhea in adults in Western India: a hospital based study”. Trop Gastroenterol. vol. 27. 2006. S. 84-6. (Tropical sprue był trzecią najczęstszą przyczyną przewlekłej biegunki w tym ostatnim badaniu po gruźlicy jelit i celiakii.)

Kilpstein, FA, Falaiye, JM. Tropical sprue in expatriates from the tropics living in the continental United States (ang.). Medicine (Baltimore). 1969. 2010-01-11 11: 47: 47 (Kliniczna, laboratoryjna i terapeutyczna odpowiedź 40 osób zdiagnozowanych w Stanach Zjednoczonych z tropikalnym sprue. Kontrola obejmowała 50 bezobjawowych emigrantów z Indii Zachodnich.)

Klipstein, FA. „Absorpcja fizjologicznych dawek kwasu foliowego u pacjenta z tropikalnym wlewem reagującym na terapię tetracykliną”. Krew. vol. 34. 1969. 191-203 (Badania mające na celu określenie odpowiedniej dawki kwasu foliowego do leczenia tropikalnej wlewu.)

Mathan, VI, Ignacy, M, Piekarz, SJ. A household epidemic of tropical sprue (ang.). Gut. vol. 5. 1966. S. 490-6. (Epidemiologia epidemii tropikalnej sprue w południowych Indiach.)

kody DRG i oczekiwana długość pobytu

Tropical sprue DRG 579.1; Tropical sprue rzadko wymagałoby przyjęcia do szpitala, jeśli na przykład niedokrwistość była tak poważna, że powodowała objawy poznawcze.