rozważania dotyczące podejścia

Literatura obfituje w diametralnie sprzeczne opinie na temat odpowiedniego leczenia każdego konkretnego złamania kłykci i podkondylli. Prawdopodobnie jedynym truizmem jest to, że dla każdego pacjenta, złamania lub incydentu, zalety i wady są specyficzne dla każdego potencjalnego planu leczenia. Sztuka i nauka opieki nad pacjentem obejmuje naukę wyboru optymalnych zabiegów i posiadanie szeregu umiejętności, z których można wybrać.

izolowane złamania wewnątrzgałkowe

powszechna opinia medyczna zdecydowanie zgadza się, że izolowane złamania wewnątrzgałkowe, prawie w każdym przypadku, powinny być leczone wyłącznie fizykoterapią. Podczas gdy złamania te mogą powodować istotne zmiany anatomiczne / radiologiczne w wyglądzie kłykcia, większość pacjentów z tymi złamaniami radzi sobie dobrze, jeśli zostanie odpowiednio zrehabilitowana. Późne powikłania (np. choroba zwyrodnieniowa stawów) są możliwe, ale ponownie, przy odpowiedniej rehabilitacji (w przypadku braku innych złamań i uogólnionej choroby stawów), pacjenci ci mają tendencję do dobrze.

we wczesnej fazie rehabilitacji ważne jest kontrolowanie okluzji (zwykle za pomocą prętów łukowych i elastycznych) przy jednoczesnym podkreślaniu powrotu normalnego zakresu ruchu. Pacjent powinien otrzymać sprzęt do okluzji i instrukcje w zakresie ćwiczeń ruchowych natychmiast po injury. Pacjent musi być starannie monitorowany. Nic dziwnego, że młodsi pacjenci wydają się szybciej powracać do stanu przedkomorowego niż starsi pacjenci, ale nawet starsi pacjenci, z odpowiednią rehabilitacją, mają tendencję do radzenia sobie z tymi urazami.

pacjenci, którzy napotykają problemy, to na ogół ci, u których złamanie jest nierozpoznane i ci, którzy z powodu bólu nie wznawiają natychmiast normalnego zakresu ruchu żuchwy. Pacjenci ci leczą się następnie w anatomicznie nieprawidłowych i niefunkcjonalnych konfiguracjach. Po wystąpieniu wady żuchwy ruch żuchwy, w niektórych przypadkach, nie może być przywrócony bez interwencji chirurgicznej.

pacjenci bez uzębienia

pacjenci z obrzękiem wymagają szczególnej uwagi. Oczywiście, istniejące protezy lub szyny strzelnicze mogą być Podłączone i przystosowane do elastycznych połączeń międzykręgowych. W większości przypadków jednak równie dobry wynik można uzyskać dzięki starannej fizykoterapii, która trenuje pacjentów do otwierania się na normalną odległość bez odchyleń. Niektórzy pacjenci wymagają, aby proteza zębowa była przerobiona lub poddana ponownej obróbce. Często proteza jest złamana w tym samym incydencie, który spowodował złamanie wewnątrzczaszkowe. Niektórzy pacjenci mogą być w stanie nosić swoje istniejące protezy podczas i po rehabilitacji.

złamania Podkondylarne

redukcja zamknięta

złamanie podkondylarne stawia inny i bardziej skomplikowany zestaw pytań. Większość lekarzy zgadza się, że większość złamań podkondylnych można leczyć w sposób zamknięty. Leczenie zamknięte, jak wyżej, oznacza kontrolę okluzji, agresywną fizykoterapię i ścisłą obserwację. Ponadto większość lekarzy zgadza się, że dzieci powinny być ogólnie traktowane z zamkniętą redukcją. Często dzieci wymagają tylko nieoperacyjnego zarządzania, tj. ścisłego monitorowania okluzji i funkcji oraz zapewnienia rodzicom, że jest nie tylko dopuszczalne, ale także pożądane, aby dzieci wznawiały normalny zakres aktywności ruchowych.

badania na zwierzętach potwierdzają również, że zamknięta redukcja jest akceptowalną i skuteczną formą leczenia większości złamań. W 1960 Walker badał jednostronne złamania u rosnących małp. Dwa złamania zostały zastąpione w normalnej pozycji, a cztery zostały przesunięte, ale wszystkie wyleczone z normalnym kształtem i normalną funkcją. W 1967 Boyne powtórzył badania, tym razem tworząc obustronne złamania i po raz kolejny pokazując, że wszystkie zwierzęta kończyły się normalną czynnością i normalną anatomią. W 1991 r. Zhang i wsp. przeprowadzili podobne badanie z dorosłymi królikami i wykazali, że w tej populacji redukcja miniplate zapewniała lepszą symetrię końcową niż redukcja zamknięta, ale redukcja zamknięta była lepsza niż wolne szczepienie kłykcinowe. Czytelnik powinien zdecydować, czy ekstrapolacja tego na ludzi, którzy są biologicznie różni i zdolni do poddania się fizykoterapii ukierunkowanej na cel, jest rozsądna.

według Bradleya, „konieczność precyzyjnego położenia anatomicznego, tak pożądanego w innych miejscach żuchwy, nie ma zastosowania w przypadku złamań kłykciowych, w których przemieszczenie kości będzie kompensowane zmianami wzorca aktywności mięśni, za pośrednictwem impulsów proprioceptywnych pochodzących z błon przyzębia i tkanek miękkich otaczających staw.”

zbiorowe doświadczenia wydają się popierać tę opinię. Ważną konsekwencją jest jednak to, że gdy jako metodę leczenia wybiera się sztywne mocowanie, bezwzględną koniecznością jest sztywne mocowanie kłykcia w odpowiedniej pozycji. Lekarz musi unikać sztywnego mocowania kłykcia w pozycji niefizjologicznej.

długotrwała obserwacja zwichnięć złamań podkanałowych, które były leczone za pomocą wskazówek dotyczących zgryzu, fizykoterapii i ścisłego nadzoru, jest ważna, ale znalezienie dokumentacji klinicznej takiej praktyki jest rzadkie. Niemniej jednak, kilku lekarzy mają zapisy ponad 40 lub więcej lat na niektórych pacjentów. Takie zapisy wskazują, że u młodych pacjentów z czasem funkcja i forma są całkowicie przywrócone do normy. U starszych pacjentów może wystąpić mniejsza przebudowa i mniejsza korekcja obrazu radiologicznego, ale funkcja jest doskonała, a pacjenci są wolni od Bólu. Inni udokumentowali te same odkrycia. W związku z tym, o ile przemieszczenie złamania nie znajduje się w takim miejscu, aby fizycznie uniemożliwić ruch kłykcia, prosty fakt zwichnięcia nie może być wskazaniem do otwartego zabiegu chirurgicznego. Co więcej, Walker, Alpert i inni twierdzą, że nie widzieli jeszcze zamkniętego złamania w wyniku braku jedności.

leczenie otwarte

przełomowy artykuł Kenta i Zide podaje bezwzględne i względne wskazania do leczenia złamań podkondylnych w sposób otwarty, chociaż raport przypadku z 2008 r.odrzuca co najmniej jedno z tych wskazań jako bezwzględne. Ich bezwzględne wskazania do otwartego leczenia złamań podkondylatorowych są następujące:

• zwichnięcie do środkowego dołu czaszkowego lub zewnętrznego kanału słuchowego

• boczne przemieszczenie pozakapsułkowe

• niezdolność do uzyskania odpowiedniej okluzji

• otwarta rana stawowa z ciałem obcym lub zanieczyszczeniem brutto

niewiele autorytetów Spierałoby się z którymś z tych pomysłów. Należy zauważyć, że drugim kryterium jest boczne przesunięcie pozakapsułkowe, a nie tylko łagodne przesunięcie boczne. Względne wskazania wymienione przez Kent i Zide są następujące:

• obustronne złamania subkondylarne u pacjenta, który nie ma uzębienia i gdzie szyna jest niedostępna lub gdy złamanie jest niemożliwe z powodu zaniku wyrostka zębodołowego

• obustronne lub jednostronne złamania subkondylarne, gdy złamanie nie jest zalecane ze względów medycznych lub gdy odpowiednia fizjoterapia jest niemożliwa

obustronne złamania kłykciowe związane z rozdrobnionymi złamaniami śródfazowymi

• obustronne złamania podkanałowe z towarzyszącymi problemami gnatologicznymi, takimi jak (1) retrognacja lub rokowanie, (2) otwarty zgryz z problemami przyzębia lub brakiem podparcia tylnego, (3) utrata wielu zębów i późniejsza potrzeba skomplikowanej rekonstrukcji, (4) obustronne złamania kłykciowe z niestabilną okluzją spowodowaną ortodoncją i (5) jednostronne złamanie kłykciowe z niestabilną podstawą złamania

autorzy sami stwierdzają, że „względne wskazania są wątpliwe, a pacjenci mogą być traktowani inaczej przez każdego chirurga.”W rzeczywistości Zide dalej zmodyfikował i rozszerzył swoje wskazania absolutne i względne w późniejszym artykule.

bezzębne złamania obustronne

chociaż istnieją bezzębne złamania obustronne, w których nakładanie się szyny jest trudne, autor nie widział jeszcze Przypadku, w którym nie było to możliwe. Istnieją jednak sytuacje, w których pacjent nie łatwo toleruje takie urządzenie.

w przypadku obustronnych złamań z obrzękiem drugim wskazaniem jest najczęstsza przyczyna otwarcia co najmniej jednej strony; jednak u pacjentów, którzy są kooperatywni, zębate, i niemedycznie zagrożone, nawet obustronne złamania mogą być często zarządzane za pomocą prętów łukowych, elastycznych, fizykoterapii, ścisłego nadzoru i obserwacji.

Otwarta redukcja i fiksacja wewnętrzna

z drugiej strony, pacjenci, którzy nie współpracują, są enfeebled lub u których stabilna pozycja żuchwy AP nie może być utrzymana, z pewnością zostaną rozważeni (przez większość chirurgów urazowych twarzy) jako kandydaci do otwartej redukcji i sztywnej fiksacji wewnętrznej (ORIF). Pomimo doskonałej redukcji i utrwalenia, ogólny wynik pacjenta leczonego samym ORIF (tj. bez fizykoterapii) może być zagrożony.

zasada następcza: celem leczenia jest pacjent o estetycznej formie i prawidłowej funkcji jako wyniku końcowego. Wygląd radiogramu jest nieistotny, gdy te 2 cele zostały spełnione. Otwarta redukcja sama w sobie nie gwarantuje, że cele te zostaną osiągnięte, aw większości przypadków można je osiągnąć dzięki zamkniętej redukcji, skrupulatnej fizykoterapii pooperacyjnej i obserwacji. Ocena kliniczna i rozważenie innych schorzeń zawsze muszą mieć wpływ na wybór leczenia dla konkretnego pacjenta.

w raportach oceniano długoterminowe wyniki ORIF w jednostronnych złamaniach podkanałowych. Jedno z badań, przeprowadzone przez Kuntamukkula i wsp., wykazało, że stabilność dynamiczna TMJ wykazywała pozostałą nierównowagę co najmniej w 6-miesięcznym okresie pooperacyjnym, co jest sprzeczne z ideą, że ORIF zapewnia lepszą korektę niż ta osiągana przez zamkniętą redukcję. W drugim artykule Naik et al stwierdzono, że chociaż mogą występować pewne wczesne różnice, po 2-miesięcznym znaku pooperacyjnym, nie ma znaczących różnic w bólu między pacjentami leczonymi zamkniętą redukcją a pacjentami poddawanymi ORIF. W sprawozdaniu nie stwierdzono również znaczących długoterminowych różnic między tymi dwoma procedurami w odniesieniu do funkcji żuchwy i zakresu ruchu żuchwy.

złamania kłykciowe/Podkondylowe z innymi powiązanymi złamaniami żuchwy

znalezienie złamań podkondylnych w połączeniu z innymi złamaniami żuchwy, zwykle w okolicy spojenia/przywspółczulnego, a czasami bardziej tylnego, nie jest rzadkością. W tym przypadku najpierw stosuje się standardową zasadę odpowiedniej i anatomicznej rekonstrukcji części łożyskowej zęba szczęki. Gdy ta część żuchwy zostanie sztywno ustalona za pomocą wybranej przez lekarza metody właściwej dla danego pacjenta, algorytm leczenia złamań kłykciowych/podkondylowych pozostaje niezmieniony od tego, co wcześniej omawiano.

zasada następcza: brak prawidłowej rekonstrukcji innych złamań żuchwy przed zajęciem się leczeniem złamań kłykciowych / podkondylnych spowoduje brak odpowiedniego zarządzania tymi złamaniami.

obustronne złamania kłykciowe i Śródfazowe

pacjent z obustronnymi złamaniami kłykciowymi i rozdwojonymi złamaniami śródfazowymi stanowi wyzwanie dla chirurga rekonstrukcyjnego. Tradycyjnie, takich pacjentów zrekonstruowano od dołu do góry, na zewnątrz. Wraz z pojawieniem się sztywnego zamocowania możliwe jest również odtworzenie z zewnętrznej ramy twarzy zgodnie z opisem Grussa. Chirurg bierze zatem pod uwagę stopień rozdrobnienia, związane z nim urazy i stan uzębienia, decydując, czy otworzyć jedno lub oba złamania podkanałowe u takiego pacjenta.

ORIF może ułatwić opiekę nad pacjentem z problemem ortognatycznym poprzedzającym złamanie, ale szyny mogą być skonstruowane tak, aby ułatwić opiekę nad tymi pacjentami. Nawet jeśli tacy pacjenci mają być leczeni w sposób otwarty, należy wykonać modele i wykonać szyny do użytku śródoperacyjnego. Milimetr błędu w linii złamania może nie być widoczny dla operatora, ale milimetr błędu w okluzji może być widoczny dla pacjenta.

powikłania

oczywiście niektóre powikłania mogą pojawić się w przypadku dowolnej metody leczenia, a wiele z nich (np. ból, infekcja, obrzęk, wada zgryzu, trójząb, zesztywnienie, wytłaczanie uzębienia, obrzęk) może wystąpić przy leczeniu zamkniętym lub otwartym, zwłaszcza jeśli odpowiednia fizykoterapia nie jest częścią planu leczenia. Jednak niektóre powikłania są związane bardziej z otwartym leczeniu. Powikłania te obejmują jałową martwicę kłykci głowy (szczególnie, gdy kłykci jest usuwany, platerowany na tylnym stole i ponownie wkładany jako wolny przeszczep), uraz nerwu twarzowego, krwotok podczas podejścia do kłykci i brak jedności.

pamiętaj, że według Alperta „w większości przypadków techniki otwarte nie są lepsze niż techniki zamknięte dla większości rodzajów złamań kłykciowych. Jako takie, istnieje niewiele wskazań do ryzyka powikłań otwartej naprawy pękniętego kłykcia.”Niemniej jednak zdarzają się przypadki, w których z różnych powodów chirurdzy i pacjenci wspólnie wybierają leczenie otwarte.

ostateczny wybór sposobu leczenia dla każdego pacjenta bierze pod uwagę szereg czynników, w tym położenie kłykcia, lokalizacja złamania, wiek złamania, charakter pacjenta, wiek pacjenta, obecność lub brak innych powiązanych urazów, obecność innych schorzeń ogólnoustrojowych, historia wcześniejszych chorób stawów, wpływ kosmetyczny zabiegu i pragnienia pacjenta.

wreszcie, jeśli pacjent ma być leczony procedurą zamkniętą i ma inne złamania żuchwy (nie kłykciowe lub podkondylarne), leczenie pacjenta jest znacznie ułatwione, jeśli inne złamania mogą być sztywno zamocowane, tak aby umożliwić natychmiastowe rozpoczęcie fizykoterapii. 4-tygodniowa fiksacja szczękowo-żuchwowa (MMF) w leczeniu innych złamań nie jest optymalna w przypadku złamań podżebrowych i jest przeciwwskazana w przypadku złamań wewnątrzczaszkowych, ponieważ ryzyko zesztywnienia, adhezji i (lub) hipomobilności wzrasta wraz z takim leczeniem.