Streszczenie

Tło: wrzodziejące zapalenie odbytu, jeden z rodzajów choroby wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jest uważany za jeden z początkowych objawów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Zapobieganie nasileniu wrzodziejącego zapalenia odbytu jest ważne dla poprawy rokowania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Tutaj dokonaliśmy przeglądu epidemiologii, diagnostyki i leczenia wrzodziejącego zapalenia odbytu. Podsumowanie: liczba pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu wzrasta. Rozszerzenie choroby występuje u wielu pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu. Rozpoznanie różnicowe z innych przewlekłego zapalenia odbytu jest ważne i powinno być wykonywane na podstawie historii klinicznej oraz cech endoskopowych i histologicznych. Czopki mezalazynowe były terapią pierwszego rzutu u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu ze względu na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo. Miejscowe leczenie wrzodziejącego zapalenia odbytu, w szczególności za pomocą czopków mezalazyny, było niedostatecznie stosowane w praktyce klinicznej. Kluczowe wiadomości: czopki Mezalazyny są bardziej skuteczne niż intensyfikacja dawki doustnej mezalazyny u pacjentów z nawrotem choroby, którym podawano doustną dawkę podtrzymującą mezalazyny. Jednak niskie przestrzeganie mezalazyny doodbytniczej utrudniało remisję u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytnicy.

© 2018 S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest idiopatyczną chorobą zapalną ograniczoną do jelita grubego. Jego częstość występowania rośnie szybciej w Azji niż w Europie . Jednak do tej pory nie ustalono pełnej metody leczenia i leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego . Stany chorobowe u wielu pacjentów pogarszają się w przewlekłym przebiegu naturalnym . Wrzodziejące zapalenie odbytu jest jednym z rodzajów choroby wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i jest uważany za początkową manifestację wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Zapobieganie nasileniu wrzodziejącego zapalenia odbytu jest ważne dla poprawy rokowania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Z tego punktu widzenia ważne jest zrozumienie cech wrzodziejącego zapalenia odbytu. Tutaj dokonaliśmy przeglądu epidemiologii, diagnostyki i miejscowego leczenia wrzodziejącego zapalenia odbytu, w szczególności przy użyciu czopków mezalazyny.

Epidemiologia

wzrasta liczba pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu. Najnowsze Holenderskie dane IBD reprezentujące zmiany chronologiczne wskazują, że liczba łagodnych wrzodziejących zapalenia jelita grubego i wrzodziejącego zapalenia odbytu wzrosła . U dzieci 25% pacjentów miało wrzodziejące zapalenie odbytu . Rozszerzenie choroby jest jednym z ważnych problemów u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu. Tabela 1 przedstawia progresję wrzodziejącego zapalenia odbytu. U dorosłych pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu stwierdzono wydłużenie leczenia doustnego o 17-21% w ciągu 5 lat, 30-54% w ciągu 10 lat i 50-52% w ciągu 20 lat (Tabela 1) . U dzieci z początkiem choroby progresja po podaniu doustnym wynosi 10% po 1 roku, 45% po 5 latach i 52% po 10 latach . Częstość progresji choroby wydawała się wyższa w przypadku wrzodowego zapalenia odbytu u dzieci. Anzai et al. na podstawie analizy wielowymiarowej stwierdzono, że wystąpienie choroby przed 25 rokiem życia było czynnikiem ryzyka progresji po podaniu doustnym. Innymi czynnikami ryzyka progresji jamy ustnej są przewlekła aktywacja choroby, nawrót choroby i hospitalizacja . Doustne leczenie 5-ASA jest również ważne dla hamowania rozszerzenia wrzodziejącego zapalenia odbytu . Długotrwałe przypadki wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nawet w zapaleniu odbytu typu może być ryzyko raka .

rozpoznanie

objawami klinicznymi wrzodziejącego zapalenia odbytu są zwiększona częstość wypróżnień i hematochezia. Jednak prawie wszyscy pacjenci mieli normalne miana hemoglobiny i niski współczynnik operacyjny . Wrzodziejące zapalenie odbytu definiuje się jako zapalenie Regionalne w obrębie odbytu strony okrężnicy rekto-esicy. Ostatnio wrzodziejące zapalenie odbytnicy często diagnozowano podczas wtórnego badania testu immunologicznego kału do badania przesiewowego raka jelita grubego. Ważna jest również diagnostyka różnicowa. Przewlekłe promieniowanie proktitis i / lub proktopatia i dywersja proktopatia są najczęstszymi formami przewlekłego zapalenia odbytu . Należy je zdiagnozować na podstawie historii klinicznej oraz cech endoskopowych i histologicznych. Jednak różnicowanie tych chorób jest często trudne ze względu na pokrywanie się ich etiologii i procesu chorobowego. W innym aspekcie należy różnicować patologiczne tła, takie jak zakażenie, choroba naczyniowa i wynik urazu lub zwyrodnienia . Zapalne choroby jelit niesklasyfikowane (IBDU) należy również uznać za diagnostykę różnicową . Ponad 80% przypadków kolektomii ibdu miało fenotyp podobny do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego; jednak 1-15% przypadków ostatecznie zdiagnozowano chorobę Leśniowskiego-Crohna. Zwężenie odbytu lub uszkodzenie torebki może obniżyć jakość życia pacjenta. Endoskopia przewodu pokarmowego i kapsułek są alternatywnymi metodami diagnozowania IBDU.

leczenie

wytyczne i konsensus

wytyczne i konsensus są ważne dla wskazania preferowanego podejścia do problemów medycznych zgodnie z dowodami i zaleceniami ekspertów. Tutaj przedstawiamy wytyczne IBD i konsensus dla dystalnego zapalenia jelita grubego i wrzodziejącego zapalenia odbytu. „Wrzodziejące zapalenie jelita grubego praktyczne wytyczne u dorosłych” został opublikowany przez American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee w 2010 roku (Tabela 2) . Niniejsze wytyczne zawierają cztery stopniowane zalecenia oparte na poziomie dowodów. Zalecenia stopnia A sugerują, że istnieją spójne dowody poziomu 1 (randomizowane badania kontrolowane), zalecenia stopnia B wskazują, że poziom dowodów wynosi 2 lub 3 (badania kohortowe lub badania kontrolowane przez przypadek), zalecenia stopnia C opierają się na badaniach poziomu 4 (serie przypadków lub badania kohortowe o złej jakości), a zalecenia stopnia D opierają się na dowodach poziomu 5 (Opinia eksperta). W niniejszych wytycznych zaproponowano zalecenia dotyczące dystalnego zapalenia jelita grubego. „”Trzeci Europejski konsensus oparty na dowodach w diagnostyce i leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego Cz. 2: bieżące zarządzanie ” zostało opublikowane w 2017 roku (Tabela 2). Konsensus ten został zmieniony i zaktualizowany w odniesieniu do najnowszych metod leczenia. Konsensus ten był oddzielnie zalecany dla rodzaju choroby, takiej jak zapalenie odbytnicy, lewostronne zapalenie jelita grubego i rozległe zapalenie jelita grubego. Grupy robocze przeprowadziły systematyczne poszukiwania literatury. Poziom dowodów w badaniu terapeutycznym oceniano od 1 (Wysoki) do 5 (niski), a każde zalecenie oceniano zgodnie z Oxford Center for Evidence Based Medicine. Zgodnie z tymi wytycznymi i stwierdzeniami konsensusu, miejscowe środki mezalazyny są zalecane do leczenia wrzodziejącego zapalenia odbytu jako leczenia początkowego. Ponadto miejscowe środki mezalazyny są lepsze niż miejscowe steroidy lub doustna mezalazyna, ponieważ czopki mogą skutecznie dostarczać lek do odbytnicy. Kombinacja doustnych i miejscowych aminosalicylanów jest bardziej skuteczna niż stosowanie jednego z nich w monoterapii.

zalety miejscowego czopka Mezalazyny

wrzodziejące zapalenie odbytnicy najlepiej leczyć w pierwszej linii czopkami 5-ASA, które lepiej wpływają na błonę śluzową odbytnicy niż pianki i lewatywa . W 4-tygodniowym randomizowanym, pojedynczo zaślepionym badaniu porównującym zależną od pH mezalazynę doustną w dawce 2,4 g/dobę (tabletka 800 mg przyjmowana trzy razy na dobę) z odbytniczym czopkiem z mezalazyną 2.4 g / dobę (400 mg czopków podawanych 3 razy na dobę), remisja kliniczna, endoskopowa i histologiczna była istotnie wyższa w przypadku czopków z mezalazyną niż w przypadku mezalazyny doustnej . Czopki mezalazyny 1 g przed snem i 500 mg dwa razy na dobę były równie skuteczne u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu . Podawanie raz na dobę jest ważne dla utrzymania dobrego przestrzegania czopków mezalazyny. Niedawno przeprowadzone w Japonii wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie prowadzone w grupach równoległych z zastosowaniem mezalazyny czopku (1 g) podawanego raz na dobę wykazało również wyższość mezalazyny czopku w stosunku do placebo u pacjentów z zapaleniem odbytu w odniesieniu do wskaźników remisji (83,8 vs 36,1%) . Znaczące wczesne ustąpienie krwawienia z odbytu stwierdzono również w 3. dniu stosowania mezalazyny czopkiem. Czopki mezalazynowe były również znacząco skuteczne niż sterydy odbytnicze u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytnicy . Mezalazyna czopek jest również przydatnym narzędziem do leczenia wrzodziejącego zapalenia odbytu u dzieci. Dobowa dawka 500 mg mezalazyny przed snem czopka jest dobrze tolerowana i skuteczna u dzieci z wrzodziejącym zapaleniem odbytu. Jednak wszystkie miejscowe preparaty 5-ASA są równie skuteczne w leczeniu wrzodziejącego zapalenia odbytu. W przypadku czopków opornych na mezalazynę, leki miejscowe należy najpierw połączyć (miejscowe steroidy i 5-ASA) przed zmianą na leczenie skojarzone z terapią doustną .

Porównanie skuteczności klinicznej Mezalazyny doustnej i czopków Mezalazyny u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu

w sytuacji klinicznej mezalazyna doustna była często stosowana u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu. Nie jest jasne, czy w praktyce klinicznej należy najpierw zastosować mezalazynę w czopku lub zwiększyć dawkę doustnej mezalazyny w leczeniu nasilenia wrzodziejącego zapalenia odbytu. W tym miejscu wprowadziliśmy przerywane dane z naszego randomizowanego badania prospektywnego porównującego dodatkowe czopki mezalazynowe z intensyfikacją dawki doustnej mezalazyny u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu leczonych podtrzymującą dawką doustnej mezalazyny, jak przedstawiono na spotkaniu naukowym JGA 2016. Do badania włączono łącznie 35 pacjentów z łagodnym wrzodziejącym zapaleniem odbytu, przyjmujących doustnie mezalazynę w dawce 2,4 g na dobę i mających krwawe stolce. Wykonano badanie proktoskopowe. Pacjentów przydzielano losowo do czopków mezalazyny (1 g / dobę) lub doustnej mezalazyny zależnej od pH (3.6 g/dobę) w stosunku 1: 1. Pacjenci byli leczeni mezalazyną czopkami lub mezalazyną doustną o zwiększonej dawce przez 2 tygodnie. Pierwszorzędowy punkt końcowy wskaźnika zaniku krwawego stolca po 2-tygodniowym leczeniu był znamiennie wyższy w grupie czopków mezalazyny niż w grupie doustnej mezalazyny (75% (12/16) vs. 26% (5/19), p < 0,01). Ponadto obniżony poziom wskaźnika aktywności choroby i wyniki proktoskopowe w stosunku do wartości wyjściowych były istotnie wyższe w grupie otrzymującej mezalazynę czopki niż w grupie otrzymującej mezalazynę doustnie (dane nie zostały przedstawione). Czopki mezalazyny były lepsze niż intensyfikacja dawki doustnej mezalazyny u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu leczonych podtrzymującą dawką doustnej mezalazyny.

przestrzeganie miejscowego leczenia

wrzodziejące zapalenie odbytu jest chorobą idiopatyczną i przewlekłą. Ciągłe dobre przyleganie jest ważne dla zwalczania chorób przewlekłych; jednak utrzymanie dobrego przestrzegania leków jest trudne. Przestrzeganie miejscowego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest niskie. Pod względem spożycia 5-ASA najczęściej stosowano czopki mezalazyny (45%) i doustne 5-ASAs (19%), a następnie terapię skojarzoną (14%), lewatywę mesalazyny (11%) i steroidy odbytnicze (10%) u pacjentów z nowo pojawiającym się wrzodziejącym zapaleniem odbytu . Jednak w szwajcarskim badaniu kohortowym IBD na 800 pacjentach tylko 26% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytu było leczonych miejscowo 5-ASA lub kortykosteroidami . Z tych dowodów wynika, że niskie przestrzeganie terapii odbytniczej jest uważane za przyczynę niskiego zużycia formuły doodbytniczej. Niedawno w prospektywnym badaniu kohortowym oceniono przestrzeganie zaleceń przez 70 pacjentów leczonych mezalazyną doodbytniczą . W raporcie oceniono przestrzeganie przepisów poprzez śledzenie uzupełnień w aptece (wskaźnik posiadania leków) i wywiad z pacjentami. Co więcej, 55% pacjentów zgłaszało sporadyczne nieuwzględnienie podczas rejestracji. Co zaskakujące, 71% wszystkich pacjentów nie przestrzegało przepisanego schematu leczenia (współczynnik posiadania leków <0.6) w oparciu o kryteria stosunku posiadania leków. Powodem nieadherencji był transanalny sposób podawania i intensywny tryb życia.

bezpieczeństwo stosowania miejscowego czopków Mezalazynowych

miejscowo stosowanych 5-ASA nie powoduje istotnych ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Idiosynkratyczne działania niepożądane, takie jak śródmiąższowe zapalenie nerek, zapalenie mięśnia sercowego lub zapalenie trzustki, są bardzo rzadkie, nawet gdy stosuje się doustne i ogólnoustrojowe formy 5-ASA . Działanie 5-ASA zależy od stężenia w błonie śluzowej jelita grubego . W Szwajcarii poprzedni raport ujawnił, że wskaźnik spożycia miejscowych 5-ASAs wynosił 31.6% w porównaniu z 42,5% dla doustnego 5-ASA . Jednakże w tym badaniu częstość występowania działań niepożądanych u pacjentów otrzymujących miejscowo lub doustnie produkty 5 – ASA była dość niska w porównaniu z pacjentami leczonymi immunomodulatorami lub przeciwciałami anty-TNF alfa (miejscowe 5-ASA vs.doustne 5-ASA vs. miejscowe steroidy vs. immunomodulatory vs. przeciwciało anty-TNF alfa, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). Bezpieczeństwo stosowania mezalazyny w czopkach U 16 kobiet w ciąży również nie miało nawrotów podczas ciąży i 19 udanych ciąż pełnych bez nieprawidłowości płodu . Mesalazyna jest lekiem FDA klasy B w ciąży i tylko bardzo niskie poziomy 5-ASA występują w mleku matki .

wnioski

wiele przypadków wrzodziejącego zapalenia odbytu znajduje się w początkowej fazie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Jednak często występuje rozszerzenie jamy ustnej z obszaru odbytnicy. Leczenie miejscowe, szczególnie przy użyciu czopków mezalazyny, jest terapią pierwszego rzutu u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego ze względu na ich wysoką skuteczność i bezpieczeństwo. Czopki mezalazyny są skuteczne u pacjentów z nawrotem choroby, którym podawano doustnie mezalazynę w dawce podtrzymującej. Jednak niskie przyleganie mezlazyny do odbytnicy utrudnia remisję u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem odbytnicy.

Oświadczenie o Ujawnieniu

S. K. pełnił funkcję prelegenta i otrzymał honoraria od AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp.pozostali autorzy nie mają konkurencyjnych interesów.

kontakty autora

Szczegóły artykułu / publikacji