Sir,

ligatie van patent ductus arteriosus (PDA) is een van de eenvoudigste hartchirurgie uitgevoerd met verwaarloosbare incidentie van complicaties. We beschrijven een geval van ernstig laryngospasme gevolgd door acute ventriculaire disfunctie tijdens de onmiddellijke postoperatieve periode in een 8 maanden oude zuigeling die een PDA-ligatie onderging.

bij een 8 maanden oude zuigeling met een gewicht van 5 kg werd een grote PDA van 5 mm groot gediagnosticeerd met links naar rechts rangeren en gradiënt van 18/2 mm Hg op 2D transthoracale echocardiografie als het enige hartprobleem. Een plan voor directe afbinding van de PDA door de linker thoracotomie werd gemaakt. Pre-operatief, de enige abnormale vondst was een continu geruis op zijn linker tweede intercostale ruimte. Anesthesiemanagement was volgens het standaardprotocol in ons instituut. Zijn luchtweg werd beveiligd met een niet-gebufferde 4.5 maat endotracheale buis. De procedure verliep rustig en de bloeddruk bleef gehandhaafd tussen systolisch 85-90 Hg en diastolisch van 50-60 mmHg. Arterieel bloedgas was normaal, behalve een toename van PaCO2 (45 mmHg), die werd behandeld door de beademingsinstellingen aan te passen en endotracheale zuiging. De luchtpijp werd op het eerste postoperatieve uur geëxtubeerd en hij had een normale slagaderlijke bloedgas op 30 minuten na de extubatie. Bij 2nd h post-extubatie ontwikkelde hij ernstige laryngospasme. Op dit moment vertoonde arterieel bloedgas PaCO2 van 65 mmHg. Zijn luchtweg werd onmiddellijk beveiligd en het kind werd mechanisch geventileerd. Röntgenfoto ‘ s van de borst onthulden ernstige cardiomegalie, die niet aanwezig was in de preoperatieve en directe postoperatieve periode. 2] een 2-D transthoracale echocardiogram toonde de aanwezigheid van ventriculaire dilatatie en disfunctie. Een extra arteriële lijn werd ingebracht in de rechter radiale slagader om alle mogelijkheden van gemiste coarctatie van de aorta uit te sluiten. Injectie dobutamine werd gestart met een snelheid van 5 mickg/min om hemodynamisch te blijven. Het kind werd na 24 uur geleidelijk uit de beademing gespeend en na een normale bloedgasanalyse geëxtubeerd. Injectie dobutamine werd na 2 dagen geleidelijk afgebouwd. Een herhaalde 2D echocardiografie toonde een verbetering van ventriculaire dysfunctie. Een herhaalde röntgenfoto van de borst toonde een afname van cardiomegalie en het kind hield stabiel hemodynamisch zonder inotrope ondersteuning. Hij werd ontslagen op de vijfde dag na de operatie.

Post-operative chest X-ray

Pre-operative chest X-ray

herhaalde postoperatieve thoraxfoto

PDA ligatie is een veel voorkomende gesloten hartoperatie uitgevoerd bij pasgeborenen en zuigelingen en complicaties zijn minimaal. In ons geval ontwikkelde het kind laryngospasme en ventriculaire disfunctie tijdens de directe postoperatieve periode. Mc Namara et al. geanalyseerde echocardiografie bevindingen voor en na PDA ligatie bij premature zuigelingen en gevonden PDA ligatie wordt geassocieerd met verminderde linker ventriculaire systolische prestaties toe te schrijven aan veranderde laadomstandigheden. In ons geval trad de ventriculaire disfunctie op na extubatie en er was geen abnormale bevinding in de pre-operatieve echocardiografie. Galal et al. onderzocht linker ventrikel afmetingen en prestaties bij 43 patiënten na chirurgische ligatie van PDA op basis van ductale diameter en concludeerde dat sluiting van grote ductus arteriosus bij kinderen kan leiden tot significante onmiddellijke verslechtering van de linker ventrikel prestaties. In ons geval was de ductus arteriosus groot van 5-6 mm groot en kan de oorzaak zijn geweest van directe ventriculaire disfunctie. Deze disfunctie was toe te schrijven aan de regressie van de diastolische diameter van het linker ventrikel en de afname van de ejectiefractie.

laryngospasme en ademnood worden meestal aangetroffen bij zuigelingen die een PDA-ligatie hebben als gevolg van iatrogene stemstrengverlamming. Zabar et al. rapporteerde zes gevallen van verlamming van de stembanden die een PDA-ligatie ondergingen en hij merkte op dat premature pasgeborenen een groter risico liepen. In ons geval ontwikkelde het kind onmiddellijk laryngospasme na extubatie, maar was daarna normaal na het spenen van de beademing op de volgende postoperatieve dag, wat elke stemstrengverlamming uitsluit.

Valletta et al. gemeld het geval van acute myocardiale disfunctie na acute luchtwegobstructie bij a10-jarig meisje. Zij schreven acute hypoxie toe als veroorzaker. De bovenstaande literatuurstudies hebben aangetoond dat PDA ligatie geassocieerd is met complicaties zoals laryngospasme en ventriculaire dysfunctie. In ons geval kon niet worden vastgesteld of de ventriculaire disfunctie een afzonderlijke entiteit was of dat het verband houdt met het laryngospasme. Wij zijn van mening dat, zelfs de incidentie van deze complicatie is zeer laag het niet mag worden genegeerd vanwege de ernstige prognose.