Abstract

Prurigo pigmentosa is een unieke cutane inflammatoire aandoening die wordt gekarakteriseerd door een plotseling ontstaan van pruritische en erythemateuze macules, urticariële papules en plaques die kunnen samensmelten tot een netvormig patroon. De letsels Helen typisch binnen weken verlaten van een netvormig en gevlekte postinflammatory hyperpigmentation. De meeste gemelde gevallen zijn afkomstig uit Japan en er zijn wereldwijd veel minder gevallen beschreven zonder overheersende etniciteit. De histopathologische kenmerken van prurigo pigmentosa kunnen niet-specifiek zijn; er bestaan echter verschillende kenmerken voor elk stadium van de ziekte. De etiologie van prurigo pigmentosa is niet volledig begrepen. Nochtans, is ketoacidose betrokken bij de pathogenese en inderdaad is prurigo pigmentosa geassocieerd met ketoacidotic staten zoals diabetes mellitus, vasten, die, en anorexia nervosa ‘ s. In dit rapport presenteren we 3 Jordaanse patiënten met prurigo pigmentosa en beschrijven we hun clinicopathologische kenmerken. Eén patiënt ontwikkelde prurigo pigmentosa tijdens het vasten tijdens de Ramadanmaand en een ander ondernam een streng dieet. Bij de derde patiënt werden geen associaties vastgesteld. Gezien de grotendeels niet-specifieke klinische en histologische kenmerken is een hoge verdacht-index vereist omdat veel gevallen van prurigo pigmentosa waarschijnlijk niet gediagnosticeerd zijn.

1. Inleiding

Prurigo pigmentosa (PP) is een unieke cutane inflammatoire aandoening die voor het eerst werd beschreven in Japan door Nagashima et al. in 1971 als een ” eigenaardige prurigineuze dermatose met grove reticulaire pigmentatie.”De term” prurigo pigmentosa ” werd later bedacht in 1978. PP is een onder-erkende aandoening in andere landen dan Japan, waar honderden gevallen zijn gemeld. Integendeel, er zijn wereldwijd veel minder gevallen beschreven zonder overheersende etniciteit . Hierin presenteren we 3 Jordaanse patiënten met PP en beschrijven hun clinicopathologische kenmerken.

2. Patiëntpresentatie

patiënt 1 is een 31-jarige Jordaanse vrouw met een voorgeschiedenis van een terugkerende en jeukende eruptie met betrekking tot de midden – tot onderrug, laterale borstwand en de nek. Dit verdween met netachtige pigmentatie(figuur 1(A) en 1 (b)). Het optreden van de uitbarsting werd in verband gebracht met vasten in Ramadan, naast reizen naar Noord-Amerika. Er werden geen andere medische problemen vastgesteld.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 1

Clinical features of prurigo pigmentosa. Patiënt 1 had symmetrisch gedistribueerde erythemateuze papules en papulovesicules, vermengd met postinflammatoire en netvormige hyperpigmentatie op de middenrug, lumbosacraal gebied, laterale borstwand (a) en de nek (b). Bij patiënt 2 waren er erythemateuze papels met postinflammatoire hyperpigmentatie op de laterale borstwand, de rug (c) en de centrale Borst (d). Verspreide excoriaties werden ook opgemerkt.

patiënt 2 is een 16-jarige Jordaanse vrouw met een jeukende eruptie van new onset. Dit bleek 3 weken eerder en had gevolgen voor de boven-tot middenrug en de” V ” van de nek (figuur 1(c) en 1(d)). Het optreden van de uitbarsting volgde op een periode van 1 maand van strikt dieet.

patiënt 3 is een 45-jarige Jordaanse vrouw met een jeukende uitbarsting van 3 maanden. Dit had gevolgen voor de nek en de bovenrug. Er werden geen triggers geïdentificeerd en de patiënt was verder gezond.

de demografische gegevens van de patiënten en hun klinische kenmerken worden weergegeven in Tabel 1. Klinisch werden alle patiënten gezien als erythemateuze papels die samensmelten tot plaques. Deze waren gerangschikt in een reticulaire patroon dat meer prominent periferaal was. Bovendien had patiënt 1 geassocieerde blaasjes en minimale erosies(figuur 1(A) en 1 (b)). Bij alle patiënten waren de laesies symmetrisch verdeeld en hadden ze een voorliefde voor de romp. Andere betrokken gebieden waren de laterale en posterieure aspecten van de nek (patiënten 1 en 3), de laterale borstwand (patiënt 1) en het lumbosacrale gebied (patiënt 1). Verschillende soorten laesies coëxisteerden bij alle patiënten, waaronder papules, pleisters en plaques, naast blaasjes en erosies bij patiënt 1. Een klinische diagnose van PP werd klinisch vermoed bij patiënten 1 en 2.

De belangrijkste histologische bevindingen zijn samengevat in Figuur 2 en Tabel 2. De histopathologische kenmerken waren in alle gevallen vergelijkbaar, met kenmerken die overeenkomen met vroege laesies volgens de criteria van Boer . De belangrijkste histologische differentiële diagnoses waren impetiginized spongiotic dermatitis, pityriasis lichenoides, en virale exanthem. Periodieke zuur-Schiff-vlek was negatief in alle monsters. Directe immunofluorescentie werd alleen voor patiënten 1 en 2 uitgevoerd en was negatief.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figuur 2

histopathologische kenmerken van prurigo pigmentosa. Genomen biopten toonden bewijs van milde hyperkeratose, acanthosis, spongiose, en milde oppervlakkige perivasculaire inflammatoire cel infiltreren op laag vermogen in patiënt 1, patiënt 2, en patiënt 3 (A, c, en e, resp.), evenals dyskeratose en hydropische degeneratie van de basaalcellaag, papillair dermaal oedeem en oppervlakkige perivasculaire lymfoïde celinfiltraat met neutrofielen en kernstof op hoog vermogen. High power toonde extra kenmerken van dyskeratotische hydropische degeneratie van de basaalcellaag, papillair dermaal oedeem en oppervlakkige perivasculaire lymfoïde celinfiltraat met neutrofielen en nucleair stof in patiënt 1, patiënt 2, en patiënt 3 (B, D en F, resp.).

het klinische verloop varieerde, maar alle drie de patiënten hadden uiteindelijk een volledig verdwijnen van alle laesies. Patiënt 1 werd behandeld met superpotente topische corticosteroïden voorafgaand aan de presentatie aan onze afdeling. Er was echter geen verbetering en er bleven nieuwe laesies ontstaan. De patiënt meldde vervolgens een geleidelijke spontane verdwijning 10 weken na het begin van de eruptie, waardoor postinflammatoire hyperpigmentatie achterbleef. Patiënt 2 werd eerder behandeld met matig krachtige topische corticosteroïden en antihistaminica zonder enige verbetering. Nieuwe laesies bleven ontstaan. Bij aanvang van de behandeling met doxycycline klaarden de laesies binnen 1 week op. Er werd geen recidief gemeld tijdens een follow-upperiode van 10 maanden waarin de patiënt een strikt dieet vermeed. Patiënt 3 meldde spontane verdwijning van sommige laesies voor de presentatie aan onze afdeling. Doxycycline werd vervolgens gestart met een volledige resolutie.

3. Discussie

Prurigo pigmentosa wordt nog steeds vaker beschreven bij Japanse patiënten, maar er zijn meldingen uit andere landen, zij het in veel kleinere aantallen . Dit kan wijzen op onderrapportage of verkeerde diagnose in plaats van een genetische voorliefde voor de Japanse bevolking . PP komt het meest voor bij vrouwen in het derde levensdecennium (bereik: 7-61 jaar) met een vrouw-tot-man Verhouding van 2-4:1 . Dit komt overeen met de bevindingen in ons rapport, waar alle patiënten vrouw waren met een gemiddelde leeftijd van 31 jaar.

seizoensgebonden clustering wordt in de literatuur vooral in het voorjaar en de zomer gerapporteerd , zoals in onze gevallen. De gemelde gevallen waren sporadisch zonder meldingen van familiale clustering .

PP wordt gekenmerkt door een plotseling ontstaan van pruritische en erythemateuze macules, urticariële papules en plaques die kunnen samensmelten tot een netvormig patroon . Pustulaire en bulleuze varianten zijn gemeld . Schubben en korsten verschijnen meestal terwijl de laesies verdwijnen . Volledige resolutie kan van één tot enkele weken duren . Nochtans, Helen de letsels typisch met reticulated en gevlekte postinflammatory hyperpigmentation die gewoonlijk maanden aanhoudt .

PP heeft een symmetrische verdeling met een voorliefde voor de nek, centrale Borst, bovenrug, lumbosacraal gebied en buik . Er zijn echter asymmetrische patronen beschreven, waaronder unilaterale en segmentale distributies. Op de borst worden de inter-en submammary gebieden het vaakst getroffen . Betrokkenheid van het haar, nagels en slijmvliezen is niet beschreven . Recidieven komen vaak voor in de loop van deze ziekte en kunnen maanden of jaren na de eerste presentatie optreden . De drie in dit rapport beschreven patiënten vertoonden klinische kenmerken die overeenkomen met de in de literatuur beschreven, met laesies van verschillende stadia van ontwikkeling die werden opgemerkt op het moment van presentatie.

de etiologie van PP is niet volledig begrepen. Endogene en exogene factoren zijn echter betrokken, waaronder atopische diathese, de ziekte van Sjögren en de ziekte van still bij volwassen aanvang .

een mogelijke hormonale rol is verondersteld als verergering tijdens de zwangerschap en menstruatie is gemeld . Meerdere infectieuze agentia zoals Helicobacter pylori en Borrelia spirochetes kunnen associaties hebben met PP . Mogelijke verzwarende exogene factoren zijn zweet, zomerhitte, zonlicht, fysiek trauma , wrijving en contactallergenen . Bovendien, vanwege het terugkerende karakter van PP, is een virale associatie gepostuleerd; dit is echter niet bevestigd .

recenter is de rol van ketoacidose in de pathogenese van PP in een stroomversnelling gekomen. Dit komt voor met diabetes mellitus, vasten, op dieet zijn, anorexia nervosa ‘ s, en na bariatrische chirurgie, die allen met PP worden geassocieerd . Veel studies gedocumenteerd een hoog niveau van ketonen in het bloed of urine . Ketonlichamen worden verondersteld om rond bloedvaten te accumuleren, leidend tot een hoofdzakelijk neutrofiele ontsteking . De ketonen gaan vervolgens de cellen in, wat leidt tot wijzigingen in intracytoplasmic cellulaire processen . In ons rapport ontwikkelde patiënt 1 PP tijdens het vasten tijdens de Ramadan, terwijl patiënt 2 een strikt dieet volgde. Helaas werden de ketonspiegels niet gemeten. In recente artikelen werden PP-gevallen geassocieerd met ketogeen dieet met succes behandeld met alleen dieetcorrectie . In die gevallen, is de doeltreffendheid van antibiotische therapie waarschijnlijk toe te schrijven aan de verbetering van darm microbiome.

De histopathologische kenmerken van PP kunnen niet-specifiek zijn; er bestaan echter verschillende kenmerken voor elk stadium van de ziekte . Het vroege stadium wordt gekenmerkt door een oppervlakkige en perivasculaire dermale neutrophilic infiltraat samen met papillair dermaal oedeem, lichte spongiosis, en neutrophilic exocytose. De volgende fase, waar laesies volledig zijn ontwikkeld, wordt gekenmerkt door een zwaarder dermaal infiltraat in een korstmos patroon. Lymfocyten meestal domineren over neutrofielen en de epidermis toont een variabele mate van spongiose, reticulaire degeneratie van basale cellaag, en tal van necrotische keratinocyten. In het definitieve resolutiestadium, wordt een schaars lymphocytic dermaal infiltraat gevonden samen met hogere dermale melanofagen. De epidermis wordt hyperplastisch met focale parakeratosis en weinig verspreide necrotische keratinocyten. Al onze drie gevallen vertoonden vergelijkbare histopathologische kenmerken zoals te zien in Figuur 2. Boer et al. voorgesteld dat de histopathologische veranderingen van prurigo pigmentosa specifiek kunnen zijn en snel optreden . De histopathologische kenmerken van onze gevallen sluiten aan bij dit voorstel. Daarom zijn de histopathologische kenmerken van prurigo pigmentosa Diagnostisch in de juiste klinische setting.

histologische differentižle diagnoses omvatten spongiotische dermatitis met secundaire impetiginisatie, vroege guttaat psoriasis, virale exanthem, en acute spongiotische dermatitis in het volledig ontwikkelde Stadium en postinflammatoire hyperpigmentatie en chronische spongiotische dermatitis in het late stadium . Bovendien is gesuggereerd dat zowel PP als confluente en netvormige papillomatose van Geougerot en Carteaud op een spectrum van één ziekte liggen . Directe immunofluorescentiestudies zijn consistent als negatief of als niet-specifiek gerapporteerd . Directe immunofluorescentiestudies werden alleen uitgevoerd bij patiënten 1 en 2 en waren negatief.

gezien de grotendeels niet-specifieke klinische kenmerken vereist de diagnose van PP een hoge verdenking-index en klinische pathologische correlatie. Klinische differentiële diagnoses omvatten acute lupus erythematosus, dermatitis herpetiformis, lineaire immunoglobuline A ziekte, gepigmenteerde contactdermatitis, confluente en netvormige papillomatose van Geougerot en Carteaud, Dowling-Degos ziekte, maculaire amyloïdose, en ashy dermatose .

Er bestaan meerdere therapeutische opties voor PP, maar tetracyclines blijven de voorkeursoptie. Men denkt dat dit verband houdt met hun ontstekingsremmend effect, in het bijzonder in de remming van de migratie en functie van neutrofielen, matrixmetalloprotease-activiteit en pro-inflammatoire cytokine-expressie .

andere therapeutische opties zijn macrolide antibiotica, dapson, sulfamethoxazol, isotretinoïne en kaliumjodide . Corticosteroïden en antihistaminica hebben, als Om het even welke, effect op PP beperkt , die helpen om PP van steroid-responsieve dermatosen zoals eczema te onderscheiden.

de twee patiënten die in dit rapport doxycycline kregen, hadden een snelle klaring van de eruptie. De patiënten werden gedurende ten minste 6 maanden gevolgd met behoud van klaring. Echter, patiënten werden geadviseerd over mogelijke recidief met toekomstig vasten of dieet, evenals andere ketotische toestanden.

voor zover wij weten is dit het eerste rapport van PP bij Jordaanse patiënten. Het gebrek aan rapporten buiten Japan wordt waarschijnlijk toegeschreven aan een gebrek aan bewustzijn en een verkeerde diagnose. De clinicopathologische correlatie is noodzakelijk in het maken van deze diagnose zoals het bewustzijn van de mogelijke triggering factoren met inbegrip van ketoacidotic staten zoals vasten en strikte diëten is.

belangenconflicten

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.