palavra-chave

Odontogenic keratocyst, Keratocystic odontogenic tumor, Odontogenic cistos, Carnoy da solução, a Terapia, a Recorrência

Introdução

O mais recente da Organização Mundial de Saúde classificação de Tumores de Cabeça e Pescoço (2017) reavaliar os conceitos sobre as características clínicas, radiológicas e características biológicas do Keratocystic Odontogenic Tumor (KCOT) e decidiu mudar o nome desta lesão para Odontogenic Keratocyst novamente (CCO) . No entanto, falta a motivação para esta mudança de política. O Ock é potencialmente uma lesão muito agressiva (Figura 1) e esta mudança de nome pode causar alguma confusão entre os cirurgiões e tende a diminuir o estado de Alerta entre os cirurgiões para tratar esta lesão adequadamente .

para além da sua elevada taxa de recorrência após o tratamento , Emerson, et al. descreveu a extensão de dois OKC recorrentes no mediastino, através do pescoço . Outros autores já relataram a extensão de três OKC’s na base do crânio , dois OKC’s penetrando no músculo temporalis e dois OKC’s no músculo masseter . Foram publicados quatro relatórios de casos de ICC recorrente num enxerto ósseo . Os quistos odontogénicos normais não se comportam assim .

a agressividade do OKC pode ser atribuída ao elevado índice mitótico do revestimento do quisto epitelial em comparação com cistos odontogénicos regulares . Isto explicaria o OKC recorrente após a enucleação fragmentada do quisto, enquanto parte da parede do quisto foi deixada para trás. Embora se pense que os OKC sejam derivados de restos da lâmina dentária, os ninhos e microcistos das células epiteliais, muitas vezes localizados na mucosa oral que cobre as cristas alveolares, também podem ser uma importante fonte de OKC primário e recorrente . Este é particularmente o caso na região posterior das mandíbulas.estes Ninhos de células epiteliais e / ou microcistos são derivados da camada basal da mucosa oral e podem ser considerados hamartias. Histologicamente, um fenómeno de queda pode ser visto em alguns casos . Em casos de OKC intraosseous decorrentes da camada basal da mucosa oral, uma perfuração óssea pode ser facilmente detectada em tomografia computadorizada (TC-scans) e essa área da mucosa oral será anexada ao OKC.

As teorias acima mencionadas sobre a origem do OKC e seu possível Padrão de recorrência devem desempenhar um papel no planejamento do tratamento cirúrgico. Vários, principalmente conservador abordagens têm sido sugeridas para o OKC como enucleação sozinho, enucleação seguida pela terapia adjuvante (aplicação de solução de Carnoy, crioterapia, periféricos ostectomy), enucleação, com ou sem terapia adjuvante, incluindo a remoção da mucosa sobrejacente, marsupialization sozinho e marsupialization seguido por atraso enucleação.

em geral, as modalidades de tratamento do OKC sindrômico (síndrome do Carcinoma das células basais do Nevóide) são as mesmas do OKC não-sindrômico. No entanto, o padrão de OKC desenvolvimento em pacientes sindrômicos é amplamente influenciado por molecular/genética, alterações, tais como a inativação dos PTCH1, um gene supressor de tumor, o que explica uma das razões por que sindrômico pacientes muitas vezes têm vários OKC no maxilares. Assim, um OKC recorrente poderia ser, na verdade ,um novo OKC primário.

é o objetivo do presente estudo dar uma visão clínica e discutir, à luz da literatura, as principais características e modalidades de tratamento do OCC não-induzido.

Material e métodos

conduzimos uma revisão de literatura nas bases de dados MEDLINE, Web of Science, Scopus, Cochrane Library e Google Scholar, bem como na literatura cinzenta (livros e tese), procurando estudos sobre KCOT ou OKC escritos em Inglês ou português. Apenas os dados relativos à patogênese, apresentação clínica, imagiologia, diagnóstico e modalidades de tratamento da OKC foram extraídos dos estudos recuperados para chegar a dados confiáveis para basear-se em uma política de tratamento racional.

resultados e discussões

OKC surgem a partir da proliferação de restos ou offshoots da lâmina dentária como uma lesão intraosseosa associada ou não com um dente não rasgado, principalmente na área de suporte de dentes (ou seja, incisivos, caninos, pré-molares e área de 1/2 molares). Eles também podem surgir a partir de células epiteliais ninhos e microcysts, muitas vezes, localizadas na camada basal da mucosa oral, principalmente na região posterior dos maxilares (i.é., 3º molar, ângulo e ramo da mandíbula e 3º molar/tuberosidade maxilar da maxila) . O OKC não-induzido também pode sofrer uma mutação ou inactivação do gene PTCH1, que activa a via sinalizadora SHH e resulta na proliferação exacerbada do epitélio cístico . O OKC É um potencial muito agressivo e o consenso de ser um tumor ou um quisto ainda não foi alcançado .

apresentação clínica do crescimento de OKC no espaço medular da mandíbula ou maxila com nenhuma ou pequena expansão do osso cortical . Assim, as lesões iniciais, pequenas são geralmente assintomáticas a menos que sejam infectadas . No entanto, se o quisto perfurar regiões mais finas do osso cortical, do interior ao exterior, pode ocorrer uma tumefacção local (Figura 2). Isto acontece muitas vezes com quistos odontogênicos regulares, por exemplo, quisto radicular ou dentífero. De repente, os pacientes podem desenvolver trismo em caso de OKC maior no ramus mandibular (Figura 1). O OKC maior na maxila pode expandir-se para o seio maxilar (Figura 3) e causar obstrução nasal do mesmo lado. Por outro lado, cistos de crescimento lento podem estimular a aposição óssea periosteal e causar expansão óssea sem perfuração cortical. Os Ock ocorrem em uma ampla faixa etária de pacientes, mais comumente na região posterior da mandíbula dos homens na segunda a terceira décadas de vida .

Figura 2: OCC infectado causando dor e inchaço na região do dente em falta 36. Ver Figura 2

Figura 3: grande OKC no seio maxilar esquerdo, deslocando o dente 28 superiorly (seta). Ver Figura 3

imagem de radiografias de OKC

geralmente presentes como lesões císticas uniloculares com uma fronteira bem definida, com ou sem margens fraccionadas, mas também pode ser multilocular. Frequentemente, não são facilmente distinguíveis dos quistos odontogénicos regulares (Figura 4). O OKC pode não ter qualquer relação com um dente ou a coroa pode estar completamente dentro do quisto. Eles podem ser posicionados ao lado do lado lateral da raiz dentária semelhante a um quisto periodontal lateral . Em uma revisão dos aspectos radiográficos de 1138 OKC é, relatado em vários estudos, incluindo recorrente e sindrômico OKC, encontramos que 672 foram unilocular (59%), 342 multilocular (30%), 202 tinha um bom ou o bem-definidos de limite (18%), enquanto 70 tinha uma borda scalloped (6%) . Em muitos casos, o aspecto radiológico não foi relatado.

tomografia Computadorizada é uma ferramenta valiosa na detecção de todas as dimensões de CCO com uma melhor definição das estruturas anatômicas, como o nervo alveolar inferior (IAN), seio maxilar, cavidade nasal, etc. A tomografia computadorizada permite a detecção precisa da perfuração cortical (especialmente no ângulo/ramo da mandíbula ou na tuberosidade maxilar), se presente. A perfuração cortical é provavelmente a área onde a mucosa oral está ligada ao OCC e essa região deve ser incluída na excisão cirúrgica. Cistos uniloculares menores, especialmente na área de suporte dentário, podem ser facilmente confundidos com cistos odontogênicos regulares, especialmente o cisto lateral periodontal.na prática clínica, a imagiologia por Ressonância Magnética (IRM) tem um valor limitado, mas pode complementar a avaliação radiológica, particularmente em casos de envolvimento dos tecidos moles de OKC maiores. A ressonância magnética também ajuda a diferenciar os OKC dos ameloblastomas e outros cistos e tumores das mandíbulas. A ressonância magnética detecta a presença de locularidades e massas sólidas. Ele também mostra a espessura da parede do quisto e o conteúdo do quisto pela intensidade do sinal do fluido intraluminal. Reunimos os dados de imagiologia de ressonância magnética com contraste de 39 OCK’s relatados em dois estudos e descobrimos que 24 eram uniloculares (62%) e 15 eram multiloculares (38%). A espessura da parede do quisto era fina em 26 OKC’s (67%) e espessa em 11 (28%). No entanto, a informação sobre a espessura da cápsula de 2 quistos não estava disponível . Em relação à intensidade do sinal do fluido, 21 OKC’s foram císticos (54%). Treze eram mistos (33%), ou seja, sólidos e císticos, e cinco eram sólidos (13%). O Conteúdo sólido, no entanto, deve ser atribuído à deposição de detritos queratinizados dentro do quisto e não à proliferação intraluminal da parede do quisto . A intensidade do sinal do fluido intraluminal (principalmente em não-sólido lesões) predominantemente heterogênea (30 CCO da-77%), ao invés de incluir homogênea (9 OKC s-23%), este recurso sendo de particular interesse em distinguir o OKC de ameloblastomas.a melhor maneira de diagnosticar o Ock antes da cirurgia, quando a suspeita tinha surgido da apresentação clínica e radiográfica . A biópsia Incisional pode causar inflamação no OCC e interferir na análise histopatológica do espécime pós-cirúrgico, no entanto. A parede do quisto é fibrosa e forrada por um epitélio 5-8 camadas celulares dobradas, finas e regulares, sem cristas Retes. A superfície de paraceratina é tipicamente ondulada, e a camada basal é bem definida e frequentemente palisada, com núcleos hipercromáticos e áreas focais mostrando polaridade nuclear invertida . No entanto, como mencionado anteriormente, a inflamação do quisto pode tornar um resultado falso-negativo secundário à metaplasia da parede do quisto. As características do epitélio e da camada basal paraceratinizado podem ter desaparecido completamente .biópsias de aspiração para o estudo de níveis de proteínas e flocos de queratina no fluido de aspiração podem ajudar no diagnóstico e ajudar a superar problemas com os resultados histopatológicos .

modalidades de Tratamento

recomendação Geral

sem importância dentes perto da CCO pode ser endodontically tratada e mantida (Figura 5a Figura 5b), mas aqueles com o cisto aderidas sobre a superfície radicular ou com reabsorção radicular pelo CCO deve ser removido. Após a remoção total do Ock, os pacientes devem receber um acompanhamento radiológico anual nos primeiros cinco anos e mais de dois em dois anos. As recorrências podem ocorrer ao longo de um período de 25 anos .

enucleação da enucleação da OKC

consiste na remoção total do cisto numa peça, mas esta tarefa é bastante difícil de alcançar devido à parede frágil da OKC. assim, é frequentemente necessária uma curetagem adicional da cavidade óssea para remover fragmentos de cisto. O revestimento do quisto deixado na cavidade óssea após enucleação ou curetagem aumenta o risco de recorrência . Portanto, se o Ock foi diagnosticado antes da cirurgia, a enucleação por si só é desencorajada.

não é necessário qualquer tratamento adicional para os pequenos OKC (aproximadamente 1 cm de diâmetro Ou Menos, geralmente na área de suporte de dentes) que foram diagnosticados após enucleação, mas os pacientes devem ter um acompanhamento radiológico rigoroso. As recorrências nestas áreas podem ser facilmente tratadas sem grande prejuízo para o paciente.se a tomografia por tomografia computadorizada revelar perfuração cortical, a mucosa oral sobrenadante e a sua ligação ao Ock devem ser sempre excisadas com uma margem de segurança, a fim de remover os ninhos das células epiteliais e/ou os microcistos localizados nesta região .

Enucleação do OKC é seguido pela aplicação de Solução de Carnoy (CS)

a Aplicação do CS, é, provavelmente, a melhor opção de terapia adjuvante e o mais eficaz tratamento conservador na redução da taxa de recorrência da CCO da . É um procedimento seguro e de baixo custo . Esta solução é composta por 60% de álcool absoluto, 30% de clorofórmio, 10% de acético glacial e 1 grama de cloreto férrico. CS causa fixação/inactivação imediata de possíveis células epiteliais remanescentes deixadas para trás após a enucleação e também inactiva ninhos ou microcistos epiteliais de células epiteliais localizados em áreas de perfuração cortical, se presente. Um pedaço de gaze embebido com CS é aplicado na cavidade óssea com uma pinça de Kelly curva durante 1 minuto . Evite aplicar CS no IAN, periodôncio do dente vital vizinho e paredes ósseas finas do seio por causa de possíveis danos irreparáveis a estas estruturas.apesar dos resultados benéficos da solução de Carnoy (CS) na redução da taxa de recorrência de queratocistos odontogénicos, a falta de informação histológica sobre os seus efeitos hipoteticamente prejudiciais nas estruturas expostas no campo operatório como a necrose óssea e a má qualidade da neoformação óssea levou muitos cirurgiões a questionar e abandonar esta modalidade de tratamento complementar.

enucleação de OKC’s seguida de ostectomia periférica

ostectomia periférica pode ser a segunda melhor opção de terapia adjuvante no controle da taxa de recorrência de OKC’s. É um procedimento seguro e de baixo custo, mostrando bons resultados na redução da taxa de recorrência pela remoção mecânica das células epiteliais restantes e ninhos/microcistos de células epiteliais. Com um grande bur redondo, remover o tecido ósseo até uma profundidade de 1,5 mm ao longo da cavidade óssea, sob irrigação salina abundante.

enucleação de OKC’s seguida de crioterapia

após enucleação, pulverização de azoto líquido (-196.6 ℃) é aplicado uma vez na cavidade óssea por 1 minuto, congelamento restantes células epiteliais e células epiteliais ninhos/microcysts o que faz com que uma morte física do patológico células até uma profundidade de 1,5 mm. No entanto, o uso desta técnica em reduzir a taxa de recorrência é controversa . A aplicação de pulverização de azoto líquido nas mandíbulas frágeis aumenta o risco de fractura patológica pós-operatória.Marsupialization alone and marsupialization and delayed enucleation Marsupialization is the conversion of the OKC into an integrant cavity of the oral cavity. Pode ser definitivo (marsupialização isolada) ou temporário (marsupialização retardada e enucleação). Quando o cisto é exposta ao meio oral, o epitélio do cisto forro vai sofrer metaplasia para tornar-se indistinguível do epitélio da mucosa oral, enquanto a cavidade cística reduz de tamanho, devido à descompressão, que pode ser monitorada em radiografias, TC latas. O OKC tornou-se menos agressivo depois do metaplasia, mas ainda tem uma alta taxa de recorrência . Por outro lado, a marsupialização por aproximadamente 12 a 18 meses e a enucleação atrasada demonstra um melhor resultado em relação à taxa de recorrência desde que o fragmento marsupializado seja removido na região de perfuração cortical, se presente (Paul JW Stoelinga, Professor Emérito da Universidade Radboud, comunicação pessoal. Ver secção “excisão da mucosa sobrenadante”). A marsupialização pode ser um pouco complicada para o paciente. Portanto, é mais indicado em pessoas idosas ou pacientes de baixo risco com OKC de grande porte.Considerações Finais os Queratocistos Odontogénicos merecem especial atenção sobre outros quistos odontogénicos regulares e ordinários relativos ao diagnóstico, planeamento do tratamento e ao próprio tratamento. Apesar da mudança atual no nome desta lesão, a OKC pode se comportar como um tumor e trazer alguma confusão para a prática clínica.

Em suma, as radiografias e tomografias por tomografia computadorizada são geralmente suficientes na avaliação da OKC. recomendamos que as lesões suspeitas tenham um diagnóstico histológico antes da decisão do tratamento definitivo a ser seguido. Em pacientes saudáveis, a enucleação do OKC, seguida pela aplicação do Carnoy e excisão da mucosa sobrenadante na região de apego ao OCC, deve ser o tratamento escolhido. Nos casos de grandes OKC’s, principalmente na região posterior das mandíbulas, a marsupialização por 12-18 meses antes do tratamento definitivo é uma boa opção na redução do tamanho da lesão para descasque o risco do procedimento cirúrgico.

eventualmente, a visão geral da prática da OKC pode ser aplicada ao tratamento de outras lesões odontogénicas agressivas, tais como o ameloblastoma sólido/multicístico.

agradecimentos

os autores declaram que não têm conflito de interesses.

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