Current American College of Cardiology and American Heart Association guidelines state that troponin is the preferred biomarker for diagnosing acute myocardial infarction (em).1 As moléculas de troponina T (TnT) E I têm sequências de aminoácidos que são encontradas apenas no tecido cardíaco, tornando os seus testes altamente específicos para detectar danos cardíacos.Ao longo dos anos, à medida que os testes da troponina se tornaram mais sensíveis e precisos do ponto de vista analítico, os médicos têm lutado com resultados frequentes de testes “falsos positivos”, definidos como troponina elevada que não representa MI. Agora, à medida que novos testes de troponina com sensibilidade analítica ainda maior do que os anteriores estão se tornando disponíveis nos Estados Unidos,3 muitos médicos podem estar se perguntando se um teste de sensibilidade analítica mais elevada irá criar ainda mais falsos resultados positivos. Esta preocupação, no entanto, é injustificada e baseia-se em vários equívocos. Na verdade, os mais recentes testes de troponina representam uma melhoria significativa nos testes laboratoriais, e se usados corretamente irá aumentar a capacidade dos médicos para diagnosticar rapidamente pacientes com suspeitas de síndromes coronárias agudas (SCA). Estas questões foram abordadas em nosso artigo de revisão recente “Troponin Testing for Clinicians” 4 e são brevemente revisadas aqui.o termo troponina de alta sensibilidade é uma fonte de confusão para os clínicos. No contexto dos testes da troponina, é importante compreender que a alta sensibilidade se refere à sensibilidade analítica e não à sensibilidade clínica. Os clínicos usam os Termos sensibilidade e especificidade para descrever as características operacionais de um teste clínico.5 ensinam-se que a sensibilidade e a especificidade variam consoante o local em que os investigadores estabelecem a linha de demarcação entre os resultados positivos e negativos dos testes (Figura 1, painel direito). Geralmente, o aumento da sensibilidade de um teste diminui a especificidade. No entanto, para os ensaios com troponina, a elevada sensibilidade significa que os ensaios têm limites de detecção muito mais baixos, permitindo a quantificação da troponina em níveis que não foram detectáveis com os ensaios anteriores. É importante notar que a redução dos limites de detecção de um doseamento pode não ter qualquer efeito no ponto de corte do percentil 99 que determina o limite superior do intervalo normal. De facto, o ponto de corte do percentil 99 para o ensaio de TnT de alta sensibilidade mais recente é de 0, 014 ng/ml, o que é muito semelhante ao ponto de corte de 0, 01 ng/ml para o ensaio anterior de TNT de quarta geração.3

o percentil 99 é outra fonte de confusão. Existem duas formas comuns de determinar um ponto de corte para um teste de diagnóstico (Figura 1). O painel esquerdo mostra um método que utiliza medições de ensaio num grupo de indivíduos presumivelmente normais. Com este método, utiliza-se o percentil interno 95 de uma distribuição de indivíduos saudáveis para definir o intervalo normal de um teste. O painel da direita mostra um método alternativo usando medições de teste em grupos de indivíduos em um ambiente clínico que são definidos como tendo doença ou nenhuma doença por outro “padrão-ouro” teste. Geralmente, há sobreposição entre distribuições de resultados de testes para indivíduos com e sem doença. Uma linha de demarcação é traçada em um ponto que maximiza a sensibilidade e especificidade do teste, muitas vezes usando um método de curva característica operacional do receptor (ROC) para ajudar a determinar o ponto de corte ideal. Para o teste da troponina, este método da curva ROC foi inicialmente usado para determinar o ponto de corte usando creatina cinase-MB para definir em. Os investigadores observaram, contudo, que os níveis detectáveis de troponina inferiores ao ponto de corte determinado pela curva ROC também apresentavam um mau prognóstico, como descrito pela área cinzenta na Figura 2.Por conseguinte, em 1999, um painel internacional de peritos decidiu utilizar o primeiro método de determinação do limite máximo normal, mas decidiu utilizar o percentil 99 em vez do percentil 95 como ponto de corte.10 à medida que os ensaios com troponina melhoraram, os ensaios tornaram-se mais precisos e menos sujeitos a variações aleatórias ou analíticas, fazendo com que a forma da curva de distribuição para uma população normal estreitasse, o que moveu o percentil 99 para um ponto de corte inferior (Figura 3).

a Figura 1

Figura 2

Figura 3

A figura 4 mostra uma distribuição de troponina resultados para uma população normal usando a quarta geração de TnT ensaio sobre a esquerda e a geração mais recente de alta sensibilidade do ensaio sobre o direito. Com o ensaio TnT de quarta geração, a maioria das pessoas teria níveis indetectáveis de troponina, como demonstrado pela curva tracejada de uma distribuição presumivelmente normal. Com o ensaio mais recente, a troponina seria detectada em limites mais baixos de detecção, como mostrado pela porção sólida da curva azul no painel direito. O percentil 99 relatado para o ensaio mais recente de TnT é essencialmente o mesmo que para o ensaio mais antigo, sugerindo que a forma presumida das curvas de distribuição para os dois ensaios é semelhante, como mostrado esquematicamente na figura.

Figura 4

com os ensaios de troponina mais antigos, a troponina não foi detectável abaixo do ponto de corte do percentil 99, fazendo com que os clínicos considerem anormal qualquer troponina detectável. Com os ensaios mais recentes, no entanto, a troponina será detectável abaixo do ponto de corte do percentil 99. Os clínicos já não podem assumir que qualquer troponina detectável seja anormal e terão de comparar cada resultado da troponina com o limite superior do normal para esse ensaio, semelhante à interpretação de outros testes laboratoriais clínicos. Os médicos terão de aprender a não tirar conclusões precipitadas sobre os níveis detectáveis de troponina.

a maioria dos resultados falsos positivos dos testes que têm clínicos frustrados não são culpa do ensaio, e testes mais recentes não seria esperado para piorar este problema. A alta taxa de falsos positivos para testes de troponina é em grande parte devido a práticas de ordenação indiscriminada, o que criou um problema conhecido como viés de espectro. A troponina pode ser elevada numa variedade de situações crónicas, tais como insuficiência renal ou insuficiência cardíaca, ou situações agudas, tais como sépsis. Quando a troponina é ordenada numa população de doentes com SCA suspeita, excluindo doentes com doença renal ou sépsis, a sensibilidade da troponina é de cerca de 95%, e a especificidade é de cerca de 80%.Na Figura 5, O painel esquerdo mostra uma distribuição dos resultados do teste da troponina para uma população hipotética para a qual o teste é ordenado em um espectro estreito de pacientes que exclui a insuficiência renal e sepsia. Quando ordenado indiscriminadamente em um espectro mais amplo de pacientes, no entanto, a curva de distribuição dos resultados dos testes de troponina aumenta para os pacientes sem SCA. Como o ponto de corte permanece fixo, a linha de demarcação atravessa a curva de distribuição cumulativa em um ponto mais baixo, indicando uma especificidade marcadamente menor ou taxa negativa verdadeira. O painel direito da Figura 4 mostra uma distribuição dos resultados dos testes de troponina para os quais o teste foi ordenado indiscriminadamente em um espectro mais amplo de pacientes. Como demonstrado esquematicamente, a curva de probabilidade cumulativa (TNR) atravessa a linha de demarcação num ponto inferior, indicando uma especificidade clínica muito mais baixa. Assim, as deficiências dos testes de troponina são em grande parte um problema com o raciocínio clínico relacionado com práticas de ordenação indiscriminada e não um problema com imprecisão analítica.

Figura 5

Mais Recentes ensaios de troponina de alta sensibilidade estiveram disponíveis na Europa durante anos, e os investigadores propuseram novas formas de interpretar os resultados dos testes de troponina.12 alguns investigadores propuseram a utilização de dois pontos de corte: um a um nível elevado para identificar doentes com SCA com uma especificidade bastante elevada e outro ponto de corte a um nível muito baixo para identificar doentes sem SCA com uma sensibilidade bastante elevada. Pacientes com níveis de troponina entre os dois pontos de corte necessitariam de observação adicional, e os pontos de corte altos e baixos permitiriam estratégias precoces de regra e exclusão para muitos pacientes do Departamento de emergência. Esta estratégia é análoga à forma como usamos eletrocardiogramas no departamento de emergência. Os doentes com elevação do ST (análoga a um ponto de corte elevado) são enviados para intervenção coronária, enquanto os doentes com electrocardiogramas normais ou quase normais (análogos a um ponto de corte baixo) são triados a estratégias de tratamento de baixo risco, sendo observados doentes com resultados electrocardiográficos entre dois electrocardiogramas e recebendo testes adicionais.Um único teste de troponina utilizando um ponto de corte muito baixo pode ser suficiente para excluir um SCA em doentes com dor torácica prolongada. Para doentes com dor torácica de menor duração, um único teste no tempo zero pode ser demasiado insensível, e um segundo teste 1 hora depois foi proposto para melhorar a sensibilidade clínica. Se o segundo nível de troponina for superior ao primeiro (embora ambos estejam abaixo do ponto de corte do percentil 99), o delta pode ser usado como um indicador rápido e sensível de um SCA. Mais investigação é necessária para determinar as melhores estratégias para o diagnóstico rápido usando os testes de troponina mais recentes.em resumo, os novos testes de troponina são uma maravilha da medicina moderna. Refinamentos em testes de troponina agora exigem refinamentos em nosso raciocínio clínico. Ensaios mais recentes com sensibilidade analítica melhorada não irão provavelmente alterar a taxa de falsos positivos. Melhorar a especificidade dos testes com troponina (diminuir a taxa de falsos positivos) só pode ser abordada através da implementação de Melhores protocolos de ordenação de testes. Uma maior sensibilidade analítica dos ensaios mais recentes permitirá estratégias mais rápidas e mais eficazes de introdução e exclusão de regras. Agora que os testes de troponina mais recentes e mais sensíveis do ponto de vista analítico estão disponíveis nos Estados Unidos, os médicos precisam repensar como eles encomendam e interpretam os testes de troponina. Uma melhor compreensão das características operacionais do doseamento poderia conduzir a práticas de encomenda mais adequadas e a uma maior precisão de diagnóstico para os doentes que apresentem suspeita de enfarte do miocárdio agudo.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. Orientação aha/ACC de 2014 para o tratamento de doentes com síndromes coronárias agudas sem elevação de ST: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e139-228.Jarolim P. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 635-52.

Tópicos Clínicos: Síndromes Coronárias Agudas, Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, ACS e Biomarcadores Cardíacos, Insuficiência Cardíaca Aguda, Insuficiência Cardíaca e Biomarcadores Cardíacos

Palavras-chave: Troponina T, Troponina I, Síndrome Coronariana Aguda, Testes de Diagnóstico, de Rotina, Seqüência de Aminoácidos, Dor no Peito, Creatina Quinase, MB Formulário, Eletrocardiografia, Insuficiência Cardíaca, Infarto do Miocárdio, Insuficiência Renal, Marcadores biológicos

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