resumo

antecedentes: o hematoma da bainha rectal (RSH) é uma entidade clínica rara mas potencialmente perigosa que requer supervisão médica. Relatório de caso: aqui discutimos um desses casos que descreve o curso fatal do RSH espontâneo durante a internação hospitalar. Conclusao: Geralmente, a RSH apresenta como um mínimo de inchaço da parede abdominal com curso auto-limitante, mas no caso de hematoma e progressão do tamanho, medidas específicas conservadoras ou invasivas são necessárias para prevenir complicações graves, incluindo choque hipovolêmico e morte.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

introdução

hematoma espontâneo da bainha rectal (RSH) é geralmente um resultado de terapia anticoagulante, e o tratamento conservador é suficiente na maioria dos casos. O esforço muscular Abdominal (tosse, espirros ou exercício) pode ser um factor de precipitação, mas também pode estar ausente em muitos casos.a abordagem conservadora consiste na interrupção da terapêutica anticoagulante e Anti-agregante, correcção dos parâmetros de coagulação e restauração do volume sanguíneo. Além da terapia anticoagulante, alguns outros fatores predisponentes e contribuintes podem ser nomeados e incluem, por exemplo, obesidade, terapia com corticosteróides, hipertensão arterial, gravidez, cirurgias abdominais anteriores e trombofilia .

para hematomas maiores, uma hospitalização é necessária para que complicações e sinais de expansão hematoma podem ser detectados no início de seu curso, o que é essencial para uma terapia adequada. Os sinais de instabilidade hemodinâmica, ruptura intraperitoneal ou compressão intra-abdominal de órgãos com síndrome compartimental requerem uma abordagem invasiva, ou seja, hemostase cirúrgica ou embolização arterial.

tomografia computadorizada (CT) é o padrão-ouro no diagnóstico do RSH e pode ajudar a diferenciar o RSH de outras patologias intra-abdominais. A ecografia pode ser útil como parte de outros exames de acompanhamento .uma mulher de 51 anos com história de fibrilhação auricular permanente, doença de Hashimoto e hipertensão arterial foi admitida no departamento de Reumatologia por agravamento da dor no ombro direito e no pulso bilateral associada a febre de alto grau (39 °C) e marcadores inflamatórios elevados (leucocitose 22 × 109/l e proteína C reactiva 326 mg/l). Após a cintigrafia óssea e a imagiologia por raios-X, foi estabelecido o diagnóstico de polimialgia reumática. A relação normalizada internacional era 0.Apesar da terapêutica com Martefarina, o tempo parcial de tromboplastina (TTP) foi de 75 S e o número de plaquetas foi de 23, 000 µl. Além disso, foi observado inchaço da perna direita e o ultrassom Doppler revelou trombose venosa profunda abaixo da trifurcação popliteal. Durante os 6 dias de hospitalização, o doente recebeu terapêutica anti-inflamatória com esteróides (prednisona), terapêutica antibiótica (clindamicina e ciprofloxacina), e injecções subcutâneas (ombro direito e esquerdo) de enoxaparina terapêutica (2 × 60 mg). Antibióticos foram dados para prevenir o desenvolvimento de artrite séptica (febre alta e um alto nível de marcadores inflamatórios poderia ter sido um sinal disso). Não foram detectados sinais de trombocitopenia séptica (o número de plaquetas foi de 200 000-250 000 por µl de sangue). Na manhã do dia 7, ela desenvolveu um grande hematoma visível e palpável da parede abdominal no quadrante abdominal inferior direito. A TC Abdominal foi feita e revelou um RSH de 8,2 × 3 × 6,3 cm localizado na parede abdominal do quadrante inferior direito, sem extravasamento de contraste ativo e sem detecção de sangue intra-peritoneal(Fig. 1, 2). O exame físico e a tomografia computadorizada não revelaram outros hematomas, e os parâmetros de coagulação neste momento foram os seguintes: PTT 105 s e contagem de trombócitos 210,000 por µl de sangue.

o nível de hemoglobina era de 84 g / dl; o doente tinha sinais vitais estáveis, contudo, a nossa abordagem inicial baseou-se em medidas conservadoras que incluíam heparina molecular baixa e interrupção de esteróides, analgésicos opióides, pacotes de gelo e compressão das paredes abdominais. Além disso, foi administrado ácido tranexâmico, 2 unidades de plasma fresco congelado (FFP) e 4 unidades de concentrado de glóbulos vermelhos (PRBC). Uma vez que o baixo valor de hemoglobina persistiu mesmo após transfusões de PRBC, realizamos angiografia percutânea seletiva com a intenção de realizar a embolização arterial, mas não houve hemorragia ativa detectável a partir da artéria epigástrica inferior ou seus ramos.

no entanto, durante as 8 horas seguintes, o nível de hemoglobina do paciente caiu para 72 g/dl, e a pressão arterial foi 90/60 com taquicardia de 130. O hematoma estava a tornar-se visivelmente maior. Foi transferida para a unidade de cuidados intensivos para reanimação e monitorização. Durante as próximas horas, suas funções vitais foram estabilizadas com reanimação de fluidos e oxigênio, mas o nível de hemoglobina não poderia ser mantido acima de 80 mg mesmo depois de mais 6 unidades de PRBC e 2 unidades FFP.nesta altura, foi oferecida ao paciente uma terapia cirúrgica, mas recusou-a, e mesmo após avaliação psiquiátrica e consulta, assinou um formulário de recusa informada. Após mais quatro transfusões de PRBC e 16 h após o início dos sintomas, o paciente tornou-se hemodinamicamente instável.; no entanto, ela recusou a intubação e cirurgia novamente, então fizemos outra TAC que revelou progressão do hematoma da parede abdominal que estava agora comprimindo as estruturas intra-abdominais, enchendo toda a cavidade pélvica, e atingindo o nível da margem costal direita. Além disso, foi observada uma quantidade moderada de sangue intra-peritoneal livre. Logo depois, o paciente sofreu uma parada respiratória e cardíaca com o retorno da circulação espontânea após 10 minutos de reanimação cardiopulmonar. Desde que ela foi intubada e inconsciente, sua família aprovou novas medidas cirúrgicas e o paciente foi levado para a sala de operações para a hemostase cirúrgica e evacuação do hematoma.Intraoperativamente, após a abertura da fáscia do músculo rectal anterior, um cirurgião encontrou e evacuou 4 l de hematoma parcialmente coagulado extraperitoneal e mais 1 litro de hematoma intraperitoneal. Não houve hemorragia activa visível. A hemostase no espaço inter-social foi conseguida com gaze, mas no final do procedimento o paciente sofreu uma parada cardíaca novamente e morreu de choque hemorrágico apesar das medidas de reanimação intensiva.

Discussão

o Nosso artigo apresenta um caso raro de espontânea RSH, que foi seguido, de perto, e tratado sob supervisão médica, devido à recusa do paciente de terapia cirúrgica, no entanto, teve um desfecho fatal. Há muito poucos artigos científicos sobre a gestão cirúrgica do RSH, uma vez que a maioria dos casos é tratada não cirurgicamente, mas o nosso caso prova que o hematoma pode expandir-se e levar à instabilidade hemodinâmica e morte dentro de 24 horas após o início, apesar das medidas agressivas de ressuscitação. Não podemos ter a certeza se o anticoagulante e a terapia com esteróides tiveram um impacto no desenvolvimento da RSH neste caso, mas podemos confirmar que não houve trauma abdominal e que não foram dadas injecções de enoxaparina directamente na parede abdominal.a nossa tomografia Tac abdominal inicial e de seguimento objetivou a progressão do hematoma, bem como o desenvolvimento de ruptura intraperitoneal e síndrome do compartimento abdominal.Berná et al. sugeriu uma classificação do RSH em três tipos com base nos resultados observados no exame CT. Hematoma tipo 1 é intramuscular, bem como unilateral e não disseca ao longo dos planos fascistas. O tipo 2 é intramuscular, embora com sangue entre o músculo e a fáscia transversal. Pode ser unilateral, mas é geralmente bilateral, e nenhum sangue é observado ocupando o espaço prevésico. No hematoma tipo 3, o sangue é observado entre a fáscia transversal e o músculo, no peritoneu e no espaço prevesico. Pode observar-se um efeito hematócrito e, ocasionalmente, produz-se hemoperitoneu. Os tipos 1 e 2 podem requerer hospitalização e (embora menos comuns) transfusões de sangue; no entanto, a maioria dos pacientes são liberados para casa dentro de 5 dias, e a terapia invasiva é quase nunca necessária. Tipo 3 muitas vezes requer transfusões, mas só raramente instabilidade hemodinâmica pode desenvolver-se que não pode ser controlada com FFP e ressuscitação de fluidos; estes doentes instáveis podem necessitar de intervenção cirúrgica.

não existem orientações claras sobre a abordagem terapêutica na RSH; no entanto, a tomada de decisão clínica individual deve basear-se na presença de alguns sinais e sintomas alarmantes, tais como: aumento de hematomas, instabilidade hemodinâmica sem resposta à ressuscitação fluida, sinais de irritação peritoneal, dor refratária e sintomas gastrointestinais ou urinários persistentes .outros factores que devem ser considerados incluem a causa, o tamanho da localização e a progressão do hematoma, a condição geral e as comorbidades do doente, o estado de coagulação, a estabilização hematócrito após transfusões sanguíneas e a disponibilidade de um radiologista intervencionista. Consideramos instabilidade hemodinâmica e síndrome abdominal como indicações absolutas para a terapia cirúrgica. Em outros casos, a abordagem conservadora inicial é justificada e consiste na remoção de fatores predisponentes, transfusões de sangue, correção de coagulação, gelo, compressão externa do hematoma, manejo da dor e regulação da pressão arterial .

uma vez que o número de glóbulos vermelhos unidades administradas não é estabelecido como um valor que ajuda a definir indicações para uma abordagem invasiva, sugerimos que se o paciente permanece instável após 6-8 PRBC unidades no prazo de 24 h, uma abordagem invasiva deve ser considerada não apenas por causa do risco de sangramento progressão, mas também por causa da transfusão relacionados com lesão pulmonar aguda.

Existem duas modalidades invasivas, i.e. angiografia terapêutica com embolização do vaso hemorrágico, que se tornou o tratamento atual da escolha, e terapia operativa com evacuação hematoma, ligação de vasos sangrantes, e drenagem de sucção fechada. A terapêutica invasiva tem uma elevada taxa de sucesso, e não foram notificadas recorrências após este tratamento .

conclusão

na maioria dos casos uma RSH é uma condição auto-limitada; no entanto, o nosso caso sugere que algumas RSHs podem tomar um curso imprevisível e podem não ser bem geridas com uma abordagem conservadora, mesmo que seja realizada num hospital onde estejam disponíveis todas as medidas de cuidados médicos e intensivos. Se não Houver resposta clínica e hematócrita adequada na recoagulação e transfusões de PRBC, um clínico deve ter um limiar baixo para abordagem invasiva, uma vez que um compromisso hemodinâmico grave com a mortalidade associada pode desenvolver-se nestes doentes.

Declaração de divulgação

não há conflito de interesses para nenhum dos autores.Mendoza Moreno F, Díez Alonso M, Villeta Plaza R, et al: hematoma espontâneo do músculo anterior rectus abdominis (artigo em Inglês, Espanhol). Cir Esp 2016; 94:294-299.

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