embora a fraqueza no tendão peroneal possa ser um fator na instabilidade lateral do tornozelo, os médicos podem ignorar o tendão peroneal. Assim, este autor discute o que procurar no trabalho de diagnóstico, oferece pérolas cirúrgicas salientes e apresenta um estudo de caso pertinente.

instabilidade do tornozelo é comumente associada com patologia peroneal e muitas vezes, os dois são relacionados e mal interpretados. Os médicos muitas vezes ignoram a fraqueza peroneal durante o programa de reabilitação. Os tendões peroneais são o cavalo de trabalho do tornozelo lateral. Estes tendões são frequentemente rasgados e apresentam sintomas num doente com instabilidade concomitante do tornozelo ou instabilidade funcional. Tradicionalmente, estes tendões, os peroneus longus e brevis, têm sido negligenciados e saram sem problemas.

devemos fazer todos os esforços para tratar os tendões peroneais não operativamente e focar na reabilitação do complexo ligamento lateral. Se os pacientes ainda têm dor, inchaço e fraqueza, isso não nos deixa escolha a não ser reparar o complexo do tornozelo lateral. Vários estudos têm demonstrado que quando menos de 50 por cento de um tendão é rasgado, pode haver bons a excelentes resultados, com poucas a nenhuma complicações após a reparação cirúrgica.1-3

com isso em mente, vamos dar uma olhada mais de perto nos casos em que há lágrimas concomitantes, casos de revisão ou casos difíceis em que pode não haver quaisquer estruturas de tendões remanescentes.

Um Guia pertinente para o trabalho do doente

uma parte importante do algoritmo clínico é o trabalho do doente, uma vez que se relaciona com a patologia peroneal. O trabalho apresenta uma série de diferenciais, que precisamos descartar dentro ou fora.a estabilidade do tornozelo é uma parte importante do trabalho do doente. Ele está além do escopo deste artigo entrar em detalhes sobre cada teste específico, embora seja importante estar ciente dos testes e como eles podem se relacionar com o paciente sentado na frente de você. O exame deve incluir a estabilidade do tornozelo no que diz respeito à patologia peroneal.

durante o exame físico, confirmar uma distinção clara do ligamento talofibular anterior e ligamento calcaneofibular. Um teste de gaveta anterior orienta o clínico para classificar o ligamento talofibular anterior e um teste de inclinação talar vai ajudar a lesão do ligamento calcaneofibular. Isto é muitas vezes difícil de determinar claramente e um teste de esforço pode ser mais aplicável. Vou fazer isto no escritório comparando o Membro não afectado ao membro afectado sem um bloqueio de hematoma no tornozelo. Como sabemos, os estabilizadores dinâmicos no tornozelo lateral são os perones e os estabilizadores estáticos são as estruturas laterais ligamentosas do tornozelo. Este conhecimento permitirá ao clínico incluir isso no plano de tratamento cirúrgico, quando necessário.

outra patologia chave a incluir no trabalho é um tipo de pé cavus. Como sabemos, este tipo de pé vai colocar stress indevido sob o pé lateral, exacerbar a dor lateral do tornozelo e fraturas de estresse metatarso concomitante, e causar vários outros problemas. A avaliação clínica pertinente aqui é incluir um teste em bloco Coleman e descartar um rígido hindfoot varus e/ou plantarflexed coluna medial / primeiro raio.4 esta é uma comparação muito simples com o membro contralateral na fase de postura e o teste confirmará a inclusão do hindfoot na patologia. É muito fácil colocar blinders e olhar apenas para uma imagem de ressonância magnética (MRI) dos peroneais, mas é de extrema importância incluir as forças motrizes do malalinhamento proximal.

também avalia a subluxação dos tendões peroneais com força ou resistiu à eversão com a curvatura do joelho. Subluxar ou deslocar perones pode ser a força motriz por trás da patologia peroneal, e deve-se abordar isso. O pé cavus simples ou sutil que é conduzido por um varus hindfoot normalmente necessitaria de uma osteotomia lateral hindfoot. Um pé dianteiro plantarflexado normalmente necessitaria de uma osteotomia metatarsal. Com um tipo de pé cavus, o teste muscular manual é prudente, porque o praticante precisa determinar a força dos perones e estabilizadores dinâmicos dos pés. Também é importante considerar se uma transferência de tendões é necessária. Um tendão transferido na extremidade inferior normalmente perde um grau de força muscular após a transferência. Se não incluirmos este factor no trabalho, a patologia provavelmente irá reaparecer quando puder ter sido corrigida de uma forma única ou encenada. A avaliação destes fatores também permitirá um planejamento cirúrgico mais completo e eficiência da sala de operações.adicionalmente, exclua uma perturbação neuromuscular e resolva isto conforme necessário. Doenças neuromusculares incluem síndrome pós-poliomielite, doença de Charcot-Marie-Tooth, paralisia cerebral e neuropatias peroneais, apenas para citar alguns. Estes podem levar a uma potencial queda do pé e uma incapacidade de controlar o pé e tornozelo no plano coronal, o que pode levar a instabilidade e deformidade. Nestas circunstâncias, uma consulta de neurologia é adequada. Se necessário, peça um eletromiograma (EMG) e / ou velocidade de condução nervosa (NCV) para ajudar a discernir a patologia proximal.como já referi, são críticos os estudos radiológicos adequados e a imagiologia avançada. Pés, tornozelo, perna longa e Vista axial calcaneal são todos típicos para avaliar o membro inferior. Se a deformidade proximal existir, uma consulta ortopédica seria útil para descartar qualquer genu valgum ou varum. Para planeamento pré-operatório ou para uma suspeita de patologia do tendão ou ligamento, peça uma ressonância magnética. A chave aqui seria avaliar os tendões peroneais para infiltração de gordura.5 a literatura do ombro foi extrapolada para o pé e tornozelo para ser um guia para a integridade do tendão e possíveis transferências. Se a infiltração de gordura está presente dentro da barriga muscular, pode-se presumir que está deteriorado com uma perda significativa na força muscular. In a recent article, authors developed a Goutallier classification based on the degree of fatty infiltration of the peroneal muscle fibers, which has been associated with peroneal tendon tears (see “A Closer Look At Goutallier Fatty Degeneration Staging” at right”).6,7

mantendo todos estes fatores em mente, bem como a atividade do paciente e objetivos funcionais, pode-se mapear e executar um algoritmo cirúrgico previsível. Os objetivos operacionais para restaurar a força peroneal e a estabilidade lateral do tornozelo são os seguintes:: restaurar o poder de eversão, evitar episódios recorrentes de instabilidade, restaurar o alinhamento ósseo, e criar um pé indolor e plantígrado.

o que você deve saber sobre o algoritmo de tratamento operativo

após discutir um algoritmo de tratamento apropriado com o paciente, avaliar os riscos, benefícios e alternativas em detalhe, e planejar o curso pós-operatório. Discutir e implementar uma abordagem única ou faseada.eu faço a cirurgia de forma encenada se usar múltiplas incisões. A cirurgia encenada permite o realinhamento ósseo primeiro e subsequente reconstrução do tendão quatro a seis semanas depois. Há alguma controvérsia sobre o momento da segunda cirurgia encenada. A maior parte disso dependerá da situação de cada paciente.em certas circunstâncias com um desalinhamento varus da articulação tibiotalar ou uma deformidade estrutural do pé cavus, normalmente se corrige este primeiro com osteotomias extra-articulares do tornozelo ou do pé. Os procedimentos mais comuns incluem uma osteotomia de abertura da tíbia, osteotomia calcaneal lateralizante e osteotomia dorsiflexion primeiro metatarsal.

Redfern e Myerson desenvolveram um plano intraoperatório baseado na patologia dos tendões peroneais, que teria sido pré-determinado em ressonância magnética.8 o seu artigo de 2004 ilustra um plano de tratamento. Mais especificamente, um caso envolvendo patologia para ambos os tendões peroneais ou uma função de tendões instável e inutilizável seria uma ruptura de tendões tipo III. O tipo IIIA não provocaria nenhuma excursão muscular e um tipo III-B teria uma excursão da barriga muscular proximal. A utilização deste algoritmo de tratamento permitiu-me trabalhar através de muitos casos desafiadores e procedimentos adequados de estágio.as técnicas operativas para uma ruptura do tendão do tipo IIIA ou B de ambos os tendões peroneais são desafiadoras. Vários autores descreveram a reconstrução do aloenxerto utilizando várias técnicas, sendo a maior parte desta literatura de Nível IV ou V séries de casos retrospectivas e estudos.Pellegrini e colegas descrevem um caso envolvendo uma mulher de 41 anos com pé-de-pau congênito bilateral e uma história de cirurgia anterior, incluindo peroneus brevis tenodesis a peroneus longus. Uma ressonância magnética pré-operatória mostrou um brevis peroneal e longo significativamente doentes e estriados. A avaliação intra-operatória revelou resultados semelhantes à ressonância magnética e 2 cm de excursão muscular, o que confirmou a função potencial do aloenxerto. O sulco retrofibular também foi aprofundado, que é um componente importante da patoanatomia peroneal. Os cirurgiões utilizaram um enxerto semitendinosus para recriar cada tendão peroneal e, aproximadamente aos 17 meses, o paciente retomou as atividades normais com significativamente menos dor.

a chave com a avaliação do tendão peroneal é fazer um teste de excursão muscular e confirmar que é possível uma excursão de pelo menos 1 a 2 cm sem infiltrados gordos em IRM pré-operatória. Isto é raro, mas mais comumente há infiltração de gordura significativa dentro das barrigas musculares peroneais, o que deixa pouco a nenhum espaço para o uso do aloenxerto. Além dos enxertos de semitendinosus, usei Aquiles, gracilis e peroneus longus alografts.

mais frequentemente, há pouco a nenhum excursion, especialmente em um caso de revisão,e há pouco a nenhum tendão para trabalhar. Durante estes casos, o potencial de realizar uma transferência de tendões é alto. Parece haver duas escolas de pensamento quando se trata de transferências de tendões no pé e tornozelo, mais especificamente com patologia do tendão peroneal. Quando o cirurgião encontra um peroneus brevis não funcional e debripa o tendão não inviável, considere uma transferência de tendões para a quinta base metatarsal. Os estudos apoiam uma abordagem única e uma abordagem em duas fases.10-12

uma abordagem de estágio único é uma opção quando se está realizando nenhum ou poucos procedimentos ósseos. Os autores descreveram a colheita do digitorum longo e do flexor alucis longo, sem diferenças funcionais significativas em potência objetiva e equilíbrio.13

I have had more success and experience with flexor alucis longus single-stage transfers, typically with the patient in a supine position with a bump under the ipsilateral hip. Incise o aspecto medial plantar do pé médio, diretamente inferior ao nó mestre de Henrique e do navicular. Pode – se também fazer uma incisão na planta do dedo grande na junta interfalangeal, mas esta é mais difícil de Colher e a colheita leva mais tempo do que o necessário. Após a colheita do tendão de flexor alucis longus, coloque um ponto de chicote na margem distal do tendão.

proceda para fazer uma incisão de 3 cm apenas posterior ao maléolo medial, centrado entre o maléolo e o tendão de Aquiles. Retire cuidadosamente a dissecção até à parte posterior da cápsula articular tibiotalar. O tendão é tipicamente visível aqui adjacente ao aspecto posterior da tíbia. Tragam o tendão de Aquiles para esta incisão e mantenham-no numa gaze humedecida. Em seguida, fazer uma incisão do aspecto posterior da fíbula para a quinta base metatarsal e aprofundá-lo para a bainha peroneal do tendão.teste de deslocamento muscular antes da colheita do tendão e debride o tendão necrótico e não inviável. É importante liberar a fáscia crural profunda e periósteo posterior à fíbula. Em seguida, utilize um passador de tendões ou hemostato para trazer o tendão de medial para lateral. Neste ponto, leve o flexor alucis longus para a quinta base metatarsal e insira o flexor alucis longus com uma pequena âncora utilizando fluoroscopia. Alternativamente, para evitar fracturas metatarsais idiopáticas, passar uma broca da dorsal à plantar para facilitar a passagem do tendão. Coser o tendão de volta a si mesmo neste caso. as pérolas Intraoperativas incluem a confirmação da ranhura retromaleolar na fíbula suficientemente profunda e a libertação adequada da fáscia crural. Manter o pé numa posição neutra durante a inserção dos tendões na quinta base metatarsal. Depois fecham meticulosamente a bainha do tendão. Splint the foot with a sugar tong and posterior splint to help control the postoperative stability.olhando para o uso da transferência lateral do alucis longo flexor ou do digitor longo flexor para tratar as lágrimas peroneal dos tendões, Seybold e colegas analisaram os resultados de cinco anos para oito pacientes.Eles descobriram que as pontuações do pé e tornozelo ortopédicos americanos (AOFAS) melhoraram de 64 para 86 sem bracing subsequente e todos os pacientes foram capazes de retornar à atividade pré-operatória normal.alternativamente, durante uma encenação em que os cirurgiões executariam os procedimentos ósseos primeiro, Vários Autores promovem a utilidade de uma colocação de vareta de silicone.11,12 esta abordagem envolve uma vara de Silicone caçador como uma ponte aloenxe entre o músculo e o ponto de inserção do tendão. The rationale of utilizing this is to promote a pseudo-tendon sheath, which would potentially allow for a near normal tendon sheath for later tendon transfer. Wapner e Raikin e seus colegas relatam uma diferença de tempo de seis semanas entre a primeira e a segunda etapas com sucesso.11,12 Wapner também relatou que sete pacientes, mais de oito anos após a cirurgia, iriam repetir a cirurgia com apenas pequenas complicações observadas.11

no tratamento de um doente activo com uma entorse no tornozelo há muito negligenciada, um homem activo de 65 anos, apresentado à clínica ortopédica para avaliação da instabilidade do tornozelo e da dor. Ele relata uma história de uma entorse no tornozelo há quase 12 a 15 anos, lembrando que ele se sentiu um “pop” ruim que ele nunca tinha tratado. O paciente nota que sua dor é tipicamente pior no campo de golfe e durante a atividade pesada. Quando perguntado Onde está a sua dor, ele aponta para a sua quinta base metatarsal e o traseiro lateral. Os níveis de dor atingem um 8 em 10 na escala analógica Visual (SAV). O paciente tentou um aparelho de suporte e ortografia receitados por um consultor externo. Ele usa ténis diariamente. O paciente também não tem dor ou deformidade em seu membro contralateral.após rever a sua história clínica, não tem doenças neuromusculares hereditárias, deformidades congénitas dos Membros inferiores e não tem história de cirurgia no joelho ou procedimentos cirúrgicos relacionados com o pé ou o tornozelo. Ele é geralmente saudável com hipertensão e hipercolesterolemia tratados ativamente. O paciente joga golfe e faz caminhadas três ou quatro vezes por semana.um exame de marcha revela uma marcha antálgica e deformação evidente dos membros. Em postura, ele tem um varo de pé traseiro óbvio da atrofia posterior e da barriga da perna. Mais notavelmente, há uma indentação completa sobre o bezerro lateral e parte inferior da perna com leve sensibilidade mais perto do tornozelo e do pé traseiro. O alcance do movimento exibe menor alcance nas articulações do tornozelo e subtalar especificamente no subtalar com uma perda completa de eversão. O pé dianteiro e o pé médio são rígidos com uma perda de amplitude de movimento. Ele também exibe uma perda no tornozelo passivo dorsiflexion e um teste Silfverskiold positivo. O teste manual do músculo de ambos os membros, em comparação, revela uma perda de eversão (0 em 5) e a força normal dos tendões tibiais posteriores, tibiais anteriores e peroneus longos. Especificamente, o paciente teve um teste Romberg modificado positivo e uma gaveta anterior positiva e inclinação talar em comparação com o membro contralateral. Um teste em bloco de Coleman revelou um hindfoot Varus fixo ao tirar o primeiro raio da equação.radiograficamente, seu tornozelo é neutro em postis e anteroposterior (AP) vistas, mas seu talus extrudese aproximadamente 5 mm em uma visão lateral. O ângulo de seu Meário é elevado em uma visão lateral, mostrando incongruências claras nas articulações do pé médio e do sub-nível. A visão axial calcaneal mostra um claro aumento na atitude varus em relação à tíbia do paciente e seu membro contralateral. Sua radiografia revela um pé dianteiro supinado e uma junta de ChopArt fechada. As ressonâncias anulares posteriores revelam uma perda de peroneus brevis e um peroneus longus estriado sobre a parede lateral calcaneal. O complexo do tornozelo lateral também demonstra ligamentos talofibulares anteriores incongruentes e calcaneofibulares. Não há defeitos osteocondrais tibiotálicos ou edema da medula óssea, e uma ligeira diminuição no espaço articular na articulação posterior subtalar.

a avaliação intra-operatória mostrou muito pouco a nenhum deslocamento muscular dos perones, o que exigiu uma transferência de tendões. O paciente teve procedimentos ósseos incluindo uma osteotomia calcaneal lateralizante, primeira osteotomia de Fecho proximal metatarso e transferência posterior do tendão tibial durante o primeiro estágio, e retornaram seis semanas depois para uma transferência flexor alucis longo do tendão para a quinta base metatarsal. O curso pós-operatório incluiu 10 semanas de estrita não-pesagem a partir da cirurgia inicial e, em seguida, a fisioterapia começou com a faixa passiva inicial de movimento. O doente estava completamente com peso na semana 12 e tinha regressado à actividade quase normal em cinco meses.

O aspecto mais importante da fase de reabilitação da recuperação é restaurar o poder de eversão quase normal. Uma vez que o pé é plantígrado para a perna, balance os tendões apropriados e reparar os ligamentos. A compreensão destes aspectos da patologia permitirá que o médico tratador trate a instabilidade do tornozelo subjacente, a deformidade estrutural do varus e, portanto, a tendinopatia peroneal, que dá origem a episódios recorrentes de instabilidade.

em conclusão

Aqui estão alguns pontos para recordar:

• uma avaliação pré-operatória completa deve incluir um trabalho de Neurologia, avaliação proximal dos Membros e análise da marcha. Tenha o cuidado de avaliar a força e o poder miotendinous apropriados.as radiografias devem incluir uma avaliação do membro proximal pesador e uma visão de alinhamento calcaneal. A imagiologia avançada é prudente na determinação do grau de infiltração de gordura muscular na barriga, que pode guiar o plano de tratamento.

• As lágrimas peroneais do tipo III consistem em dois tipos: lágrimas que não exibem excursões musculares e lágrimas com excursões musculares proximais.

• Quando nenhum tendão peroneal é salvável, os cirurgiões podem utilizar um aloenxerto ou auto-enxerto. Um aloenxerto do tendão de semitendinosus é mais comumente usado como enxerto de ponte e uma colheita de tendões longus flexor como uma transferência de auto-enxerto.considere uma abordagem encenada para manter pontes de pele e criar uma pseudo-bainha com uma vara de Silicone Hunter.o Dr. McAlister está em prática privada na Arcádia Ortopedia e medicina desportiva em Phoenix. É membro do American College of Foot and Ankle Surgeons.1. Saxena A, Cassidy A. Peroneal tendin injuries: an evaluation of 49 tears in 41 patients. J Foot Ankle Surgal 2003; 42 (4):215-20.
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