Chave clínica mensagem

a Síndrome de Mirizzi é uma complicação rara da doença do cálculo biliar. O diagnóstico e a gestão pré-operatórios podem constituir um desafio. Colangiografia é o padrão-ouro para o diagnóstico e colecistectomia laparoscópica minimamente invasiva pode ser empregado como tratamento de sustentação, dependendo do tipo de diagnóstico.

palavras-chave

síndrome de Mirizzi, doença de Cálculo Biliar, colecistectomia laparoscópica

introdução

doença de cálculo biliar é uma das doenças digestivas mais comuns. A síndrome de Mirizzi é uma rara complicação da doença de cálculo biliar e foi originalmente descrita por Pablo Louis Mirizzi como uma icterícia obstrutiva causada por uma pedra impactada no pescoço da vesícula biliar ou no ducto cístico . A incidência notificada varia entre 0, 05-2, 7% em doentes com colelitíase e 0, 7-1, 4% dos doentes submetidos a colecistectomia . A apresentação clínica dos pacientes é não específica, variando de sem sintomas a colangite grave. Por conseguinte, um diagnóstico e uma gestão precisos podem constituir um desafio mesmo para os médicos experientes .aqui relatamos a gestão bem sucedida de um homem de 54 anos com síndrome de Mirizzi em nosso hospital.um homem de 54 anos foi internado no nosso hospital devido a dor no quadrante superior direito e epigástrica. Além de uma febre ligeira (37, 3℃) e taquicardia ligeira (98 batimentos por minuto, regulares), os seus sinais vitais estavam estáveis. O exame Abdominal mostrou um sinal positivo do Murphy com ligeira protecção involuntária. Os resultados laboratoriais na admissão revelaram leucocitose (9,720/µL) e um elevado nível de proteína C reactiva (17,69 mg/dL), sugerindo fortemente a presença de inflamação. Fígado e vias biliares e enzimas foram elevados, com bilirrubina total de 4,5 mg/dL, AST 128 U/L, ALT 189 U/L, LDH 252 U/L, ALP 471 U/L e γ-GTP 438 U/L.

tomografia computadorizada Abdominal confirmou um aumento da vesícula biliar com edema de parede e um impacto biliar (cerca de 10 mm de diâmetro) no ducto cístico. A colangiografia por ressonância magnética (MRC) foi realizada no dia 2 e revelou a compressão do ducto hepático comum, bem como a porção proximal do ducto biliar comum pela vesícula biliar inflamada (Figura 1, seta). Não foram detectadas pedras no ducto biliar comum.

Figura 1. Colangiografia por ressonância magnética (MRC) revelando um ducto hepático comum comprimido e um ducto biliar comum.foi tratado de forma conservadora com hidratação intravenosa e antibióticos, mas devido à elevação das enzimas hepáticas e biliares, bem como marcadores inflamatórios, conduziu-se uma colangiografia endoscópica retrógrada (ERC) no dia 6. A imagem endoscópica durante a CEI revelou uma ampola normal de Vater (Figura 2). A colangiografia confirmou a estenose do ducto hepático comum e da porção proximal do ducto biliar comum devido à compressão pela vesícula biliar (Figura 3, seta). Não houve cálculos biliares no ducto biliar comum e não foram detectadas fístulas (colecistobiliares ou biliotérmicas).

Figura 2. Imagens endoscópicas durante a colangiografia endoscópica retrógrada (ERC) revelando uma ampola normal de Vater.

Figura 3. Colangiografia endoscópica retrógrada (CEI) confirmando estenose do ducto hepático comum e do ducto biliar comum devido à compressão pela vesícula biliar.foi estabelecido um diagnóstico da síndrome de Mirizzi tipo 1 e o doente foi transferido para a enfermaria cirúrgica no dia 7. Ele foi submetido a colecistectomia laparoscópica no dia 8 e a ingestão oral foi retomada a partir do dia 10. Não teve complicações pós-operatórias e foi dispensado no dia 16 (dia 7 pós-operatório) após confirmação de melhorias marcadas nos achados laboratoriais.

Discussão

Devido a vesícula biliar é ligado em seu pescoço para o ducto cístico, que deságua no ducto biliar comum, cálculos biliares impactado no ducto cístico ou no saco de Hartmann pode causar a obstrução do ducto hepático comum ou do ducto biliar comum, quer através de direct compressão mecânica (impacto de pedra ou inflamação da vesícula biliar) ou inflamação secundária. A icterícia resultante e elevação no fígado, bem como enzimas biliares é típica da síndrome de Mirizzi .a síndrome de Mirizzi pode ser classificada em 4 tipos, que são definidos por 4 fases evolutivas de acordo com a presença e extensão de uma fístula no ducto biliar comum . Tipo I, apenas compressão externa sem fístula, é o tipo mais comum e mais simples . Colangiografia continua a ser o método mais confiável para o diagnóstico desta síndrome, com ERC sendo o padrão-ouro. Embora, como no caso do nosso paciente, o MRC também possa ter valor de diagnóstico, não tem a opção de intervenção terapêutica em caso de complicações como coledocolitíase e pode não ser tão sensível no diagnóstico da presença de fístulas (tipos II A IV).

O principal fundamento da terapêutica para a síndrome de Mirizzi é a cirurgia para remover os factores causais. Embora tecnicamente desafiador, colecistectomia laparoscópica minimamente invasiva mostrou ser um método seguro e eficaz . O tratamento endoscópico pode ser considerado como uma medida temporária antes da cirurgia, mas esta abordagem nem sempre é viável e deve ser reservada para candidatos cirúrgicos inadequados . Quanto ao momento da colecistectomia laparoscópica, alguns estudos demonstraram que a colecistectomia laparoscópica precoce (realizada dentro de 7 dias após o início dos sintomas/admissão) na colecistite aguda pode reduzir a lesão grave do ducto biliar e o menor custo hospitalar . No entanto, a maior incidência de lesões do ducto biliar foi muito inferior a 1%, independentemente do tempo e estudos recentes também demonstraram que colecistectomia laparoscópica realizada após o chamado “período seguro de 72 horas” ou após o diagnóstico é seguro, bem como mais prático .

Conclusão

Em conclusão, a Síndrome de Mirizzi, como parte do diagnóstico diferencial de icterícia obstrutiva na colecistite aguda, pode ser diagnosticada no pré-operatório e gestão minimamente invasiva abordagem laparoscópica em comum Tipo 1 parece ser seguro e eficaz.síndrome de Mirizzi PL (1948)del conducto hepatico. J Int de Chir. 8: 731-777.Kumar A, Senthil G, Prakash a, Behari a, Singh RK, et al. (2016) síndrome de Mirizzi: lições aprendidas com 169 pacientes em um único centro. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 20: 17-22. Elhanafy e, Atef e, El Nakeeb A, Hamdy e, Elhemaly m, Sultan AM (2014) síndrome de Mirizzi: How it could be a challenge. Hepatogastroenterologia. 61: 1182-1186. Csendes a, Díaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O (1989) Mirizzi syndrome and cholecistobiliary fistula: a unifying classification. Br J Surg 76: 1139-1143. Al-Akeely MH, Alam MK, Bismar HA, Khalid K, Al-Teimi I, et al. (2005) Mirizzi syndrome: ten years experience from a teaching hospital in Riyadh. World J Surg 29: 1687-1692. Kamalesh NP, Prakash K, Pramil K, George TD, Sylesh A, et al. (2015) a abordagem laparoscópica é segura e eficaz na gestão da síndrome Mirizzi. J Minim Access Surg 11: 246-250. England RE, Martin DF (1997) endoscopic management of Mirizzi’s syndrome. Gut 40: 272-276. de Mestral C, Rotstein od, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, et al. (2014) Comparative operative outcomes of early and delayed colecistectomy for acute colecistitis: a population-based propensity score analysis. Ann Surg. 259: 10-15. Wu XD, Tian X, Liu MM, Wu L, Zhao S, Zhao L (2015). Br J Surg. 102: 1302-1313. Farooq T, Buchanan G, Manda V, Kennedy R, Ockrim J (2009) Is early laparoscopic cholecistectomy safe after the “safe period”? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 19: 471-474. Gurusamia KS, Davidson c, Gluud C, Davidson BR (2013), colecistectomia laparoscópica precoce versus atrasada para pessoas com colecistite aguda. Cochrane Database Syst Rev. (6): CD005440. Roulin D, Saadi a, Di Mare l, Demartinas N, Halkic n (2016), colecistectomia precoce Versus retardada para colecistite aguda, as 72 horas ainda são a regra?: A Randomized Trial. Ann Surg.