Hiperdinâmicas terapia geralmente é utilizado na profilaxia e tratamento do vasoespasmo cerebral após aneurysmal hemorragia subaracnóidea (aSAH) para evitar DIND. O PRES é uma síndrome pouco frequente, mas clinicamente significativa, que foi descrita em numerosas notificações de casos. A hipótese atual de um mecanismo de PRES envolve vazamento capilar no ajuste do endotélio danificado. A altas pressões, o sistema auto-regulatório cerebral intrínseco falha e os vasos são dilatados à força levando à distensão arteriolar e ruptura das conexões vasculares das células endoteliais. A extravasação das proteínas plasmáticas induz um edema vasogénico . As etiologias incluem hipertensão, pré-eclampsia, fármacos tóxicos, imunossupressão, lúpus e insuficiência renal. Os sintomas variam muito, mas a maioria são geralmente reversíveis com uma redução da pressão arterial . PRES tipicamente localiza-se na região parieto-occipital, uma área que acredita-se ser menos capaz de autoregulação secundária a inervação menos simpática . Os sintomas se localizam na área afetada e incluem estado mental alterado, convulsões, mudanças visuais, fraqueza, e se no hemisfério dominante, afasia.

a gestão do PRES e do vasospasmo cerebral em conjunto apresenta um desafio de tratamento. O tratamento para cada um está em conflito direto com a fisiopatologia um do outro. Apresentamos a um paciente um vasospasmo unilateral da ACA e MCA direita, com complicações de edema vasogênico surgindo no hemisfério contralateral. Enquanto a maioria dos relatos de PRES demonstram envolvimento Hemisférico posterior-occipito-parietal bilateral, alguns relatórios de casos oferecem relatos semelhantes de vasospasmo unilateral e edema vasogênico contralateral . Como Dhar et al. proposta, esta apresentação é provavelmente o resultado de vasospasmo persistente em um lado reduzindo a pressão de perfusão apresentando efetivamente o desenvolvimento de PRES no local ipsilateral. O hemisfério não afetado, no entanto, permanece vulnerável a edema pré-induzido .foi efectuada uma revisão da literatura do Prés associado à terapêutica hiperdinâmica em doentes com aSAH. A relativa paucidade da literatura é provavelmente secundária à falta de imagiologia por ressonância magnética Padrão realizada em doentes com aneurisma. Awori et al. tentou extrapolar factores de risco comuns para doentes com aSAH e PRES associados a tripla-H. No entanto, após uma extensa revisão da literatura, os casos são muito poucos em número para estabelecer fatores de risco significativos . Como demonstrado na Tabela 1, o PRES parece ocorrer mais frequentemente nas mulheres e, em média, ocorre cerca de 8 dias após o início da terapêutica hiperdinâmica.

Dhar et al. apresentar um caso quase idêntico de um paciente com vasospasmo do lado direito a receber terapia tripla H. O trabalho para novas confusões e afasia incluiu eletroencefalograma negativo e angiogramas. A ressonância magnética demonstrou alterações significativas na sensibilidade parieto-occipital esquerda. Os objetivos de pressão arterial média (mapa) foram reduzidos de 110 mmHG para 70 mmHg com resolução rápida de sua afasia, hemiparesia e orientação. Teve alta sem défice neurológico. Dhar et al. argumentar que, em tais situações devem existir preocupações com a DIND, terapias mais agressivas mas focais como angioplastia de balão ou vasodilatadores intra-arteriais podem ser mais seguras neste subgrupo particular de pacientes . Os autores estão de acordo com esta teoria e sugerem que se a apresentação clínica de ambos PRES e DIND for uma preocupação, a intervenção angiográfica pode ser mais segura para o paciente.

Voetsch et al. apresentar um caso semelhante de um doente com espasmo MCA direito e crosta que necessita de terapêutica hiperdinâmica e nicardipina intra-arterial . O aumento da pressão arterial levou ao aumento das dores de cabeça, letargia e, em última análise, duas crises generalizadas. A ressonância magnética demonstrou alterações occipital e FLAIR parietal esquerdo. A terapêutica hiperdinâmica foi interrompida. A isquemia do território MCA direito aumentou de tamanho ao longo de sua hospitalização, e o paciente foi liberado com um hemiparesia esquerda moderada.uma revisão da literatura foi realizada para sintetizar um possível paradigma de tratamento . Todos os autores iniciaram um relaxamento dos parâmetros de pressão em sua terapia hiperdinâmica. Alguns notificaram a interrupção imediata dos vasopressores, enquanto outros efectuaram uma diminuição da titulação dos vasopressores ao longo de vários dias. A maioria dos autores relatou nenhuma ocorrência de crosta após a alta de um paciente. Voetsch et al. relatou um aumento do tamanho do território de um doente com acidente vascular cerebral após a interrupção da terapêutica com HHH .

Dhar et al. abordar o conceito importante de que talvez mais tratamentos focais no ajuste de PRES e vasospasmo significativo pode ser mais benéfico do que os tratamentos sistêmicos convencionais da terapia HHH . A nossa paciente foi submetida a tratamentos intra-arteriais focais de verapamilo e também recebeu 48 h de nicardipina intratecal em tentativas de tratar tanto o seu vasospasmo como os seus Prés. Embora a investigação ainda não tenha sido realizada, talvez terapias que tenham funcionado convencionalmente como tratamentos de segunda linha (vasodilatadores intra-arteriais e vasodilatadores intratecais) possam ser benéficas como tratamentos anteriores no contexto do vasospasmo, dadas as dificuldades sistémicas e complicações associadas à terapêutica com HHH.

uma revisão da literatura inglesa encontrou oito estudos que relataram a utilização da administração intraventricular ou cisterna de nicardipina para o tratamento do vasospasmo associado à aneurisma sah (Tabela 2). Poucos destes estudos foram suficientes em número e resultados de dados para saber quando, no algoritmo de tratamento, a nicardipina intra-Tecal deve ser implementada. Estes estudos mostram no entanto que o uso da nicardipina não está associado a complicações significativas. As taxas de infecções ventriculares ou meningite associadas variaram e não foram notificadas consistentemente. Existem alguns indícios de que as velocidades TCD são melhoradas e mantêm esta melhoria após a administração . Em doentes em que a terapêutica HHH tradicional pode estar contra-indicada, incluindo doentes com PRES, esta modalidade de tratamento pode funcionar como um recurso útil. Anecdotalmente, alguns doentes sentem náuseas e emese associadas à administração. Outros também são incapazes de tolerar tempo prolongado de clamp EVD após a administração do medicamento.

Atualmente outros agentes, incluindo intravenosa de endotelina-1 antagonistas dos receptores e intratecal nimodipina, e milrinone estão sendo estudados como agentes para o tratamento do vasoespasmo. Os antagonistas do receptor da endotelina demonstraram potencial em estudos em animais com taxas de redução do vasospasmo e aumento do diâmetro médio dos vasos; no entanto, uma meta-análise actualizada concluiu que não demonstra resultados globalmente melhorados . O levosimendano é um sensibilizador dos canais de cálcio que demonstrou recentemente antagonizar a vasoconstrição induzida pela prostaglandina E que actualiza a via monofosfato de guanosina cíclico-óxido nítrico, induzindo assim um aumento da vasorrelaxação. Os modelos animais ainda não foram estudados . A milrinona intratecal demonstrou um estudo de viabilidade e segurança bem sucedido num estudo de 170 doentes a receber injecções de milrinona subaracnóide lombar, mas são necessários mais ensaios para validar este protocolo . Nimodipina intratecal, nicardipina e milrinona ainda não são padrões de cuidados e ainda não foi provado para melhorar os resultados globais na pesquisa convencional. No entanto, estas terapias têm demonstrado utilidade em casos específicos de doentes em que o uso de terapeutas convencionais, incluindo terapias HHH, levam a complicações indesejáveis. A administração intratecal de nicardipina demonstra muito poucos efeitos sistémicos .