Introdução

Melkersson-Rosenthal síndrome (MRS) é uma síndrome clínica caracterizada pela tríade de oro-facial edema de nervo facial (paralisia), e furrowing da língua. A síndrome foi descrita pela primeira vez em 1928 por Ernst Gustaf Melkersson em uma mulher de 35 anos com edema orofacial e paralisia facial.1 associações de paralisia facial e língua fissurada (por Rosenthal) foram descritas em 1931.2,3 o início dos sintomas é mais comumente entre 25 e 40 anos (intervalo de 1-69 anos), com uma preponderância feminina (razão de sexo de 2:1).4,5 MRS é raro em crianças, e apenas um punhado de 30 casos foram descritos.6,7 início em crianças é comum entre 7 e 12 anos de idade, com a criança mais nova descrita aos 22 meses de idade. O diagnóstico é frequentemente atrasado com o tempo mediano para o diagnóstico sendo de 4-9 anos.7

Características Diagnósticas

Melkersson-Rosenthal síndrome (MRS) é uma síndrome clínica caracterizada pela tríade de oro-facial, edema, recorrente do nervo facial (paralisia), e furrowing/fissuring da língua (também conhecida como língua plicata). Dois ou mais dos acima são essenciais para fazer um diagnóstico clínico.Apenas uma das duas características clínicas é suficiente para o diagnóstico na presença de evidência histopatológica de queilite granulomatosa na biópsia da pálpebra ou do lábio. O termo esclerose múltipla oligossintomática é usado quando duas características clínicas estão presentes, e monossintomática quando apenas um sintoma está presente. Os casos monossintomáticos são diagnosticados quando há evidência de biópsia de uma queilite granulomatosa não necrosante em pacientes com edema facial ou lipídico isolado (Miescher MRS).Em alguns casos, apenas inflamação linfocítica em torno dos vasos sanguíneos pode estar presente, e granulomas frank podem estar ausentes. Os resultados histopatológicos podem não ser observados se a amostragem não for efectuada durante os episódios agudos.o diagnóstico é difícil em casos isolados de paralisia facial ou edema da pálpebra isolado. Raramente, todas as três características estão presentes (20-75%).4,5 edema da pálpebra isolado é uma parte de várias doenças, tais como doenças malignas orbitais, pseudotumor orbital, doença de Grave, e distúrbios alérgicos.10 apresentações incompletas muitas vezes presente para o dermatologista ou o otorrinolaringologista e pode ser perdido se a suspeita é baixa, especialmente em uma idade jovem. No entanto, a presença recorrente de paralisia do nervo facial em crianças deve alertar o médico assistente para a presença de uma paralisia Facial subjacente é geralmente a primeira característica clínica e precede o edema Orofacial por meses a anos. A paralisia Facial pode ser unilateral ou bilateral. Paralisia facial recorrente é vista em 10% dos casos.11 paralisia Facial é observada em 30-90% dos casos, e está associada com edema facial em 13-50% dos casos.5 em uma série de Tang et al, paralisia facial foi bilateral em 40% dos casos.4 a duração da paralisia facial aumenta à medida que a doença progride, com uma tendência a tornar-se mais longa na duração.a língua fissurada (lingua plicata) é definida como sulcos no dorso da língua com pelo menos 2 mm de profundidade e 15 mm de comprimento.12 é observado em 30-80% dos casos de fissura da Sra. 5 pode levar a infecções secundárias, hipertrofia, perda de papilas, perda de paladar e disestesia. A fissura pode ser familiar / hereditária. Em uma série de casos de Sra, 9% tinham fissura desde a infância, e 11% dos membros da família também tiveram fissura.4 além dos três sintomas cardinais, enxaqueca, dor de cabeça e tonturas estavam presentes em metade dos pacientes.Outros sintomas neurológicos que podem ser observados na esclerose múltipla incluem zumbido, surdez, parestesias Faciais, dificuldade em engolir, hipogeusia, congestão conjuntival, úlceras aftosa, sudação facial reduzida ou excessiva, lágrimas excessivas nos olhos e perturbações visuais. Outros nervos cranianos como trigeminal, olfativo, auditivo, glossofaríngeo, e nervos hipoglossais também podem ser envolvidos.Os sintomas não neurológicos incluem uveíte, diverticulite e colite ulcerativa. Episódios recorrentes de MRS podem levar a mudanças de personalidade, ansiedade e depressão.

Edema é indolor, não-deformado e mais comumente visto nos membros superiores, mas também pode ser visto no lábio inferior, língua, área bucal, pálpebras, pescoço, gingiva, nariz, braços superiores, genitália, e a laringe.4,5,7 parcial ou não resolução de edema pode levar a fibrose e pode levar a desfiguração permanente da face.

etiologia

etiologia se a MRS não estiver clara. O etiopathogenesis deste raro pediátrica transtorno tem sido associada a HSV1 infecções, hereditária granulomatosa transtornos, infecções micobacterianas (tuberculose, hanseníase), infecções crônicas, síndrome de Down, psoríase, tireoidite, esclerose múltipla, ceratite, Wegener granulomatosa, diabetes mellitus, sarcoidose, colite ulcerativa e doenças alérgicas.5, 7, 14 infecção respiratória da gripe pode desencadear uma recidiva das mutações genéticas MRS. que causam deficiência em UNC-93B podem predispor para infecções HSV-1.Esta deficiência prejudica selectivamente a imunidade contra o HSV – 1, mas não contra outros organismos.Foram descritos 16 casos com uma lesão tipo herpes no início do edema facial. Mutações no FATP1 (proteína de transporte de ácidos gordos) foram descritas numa família.17 em outra família, quatro gerações de membros da família foram afetados devido a uma transmissão autossômica dominante.As complicações raras da esclerose múltipla incluem sinusite, infecção por candida, eritema facial, nefropatia por IgA, vitiligo, alterações hormonais da tiróide e AVC lacunar.4 na ausência de etiologias claras de MRS, os Termos MRS, cheilitis granulomatosa, granulomatosa queilite e MONOSSINTOMÁTICA são usados de forma intercambiável em diferentes publicações.Doença inflamatória intestinal, como a doença de Crohn, pode apresentar manifestações orais tais como inchaço dos lábios com fissuras nos lábios, mucosite, gengivite, glossite e aparência de paralelepípedo da mucosa oral.Pode ocasionalmente ser observada em MRS e confundir o quadro clínico. As investigações destinam-se principalmente à exclusão das etiologias sistémicas (caixa 1).

Tratamento Corticosteróides

Há um papel significativo de anormal da função imunológica, imune a desregulamentação, tendências alérgicas em pacientes com a SENHORA, Então, cursos de curta duração de imunosupressão são muitas vezes utilizados no tratamento da SRA não Há tratamento específico para a SRA Tradicionalmente, os corticosteróides têm sido a base do tratamento.Não existem ensaios aleatórios que sugiram o tipo de corticosteróides e a duração que devem ser utilizados. A terapêutica com corticosteróides conduz à melhoria em 50-80% dos doentes e à redução da frequência de recaída em 60-75%.Normalmente, os corticosteróides orais são usados durante 1 semana e afunilados durante 2 semanas. A metilprednisolona de pulso elevado foi utilizada em casos graves.o tratamento do Edema orofacial e da lignocaína podem ser utilizados no edema local.Num outro estudo, foi utilizada uma dose mais elevada de TA intralesional de 40 mg/mL.22 TA foi injectado em quatro lados em cada lábio. Foi injectado TA adicional na bochecha e dobras nasolabiais. Foram administradas três injecções semanais. O curso foi repetido após 6 meses em caso de edema persistente ou recorrência. Esta estratégia de tratamento leva a uma diminuição significativa na gravidade do edema, bem como recorrências de edema. O estudo foi um estudo retrospectivo com 22 doentes. Catorze doentes receberam apenas uma injecção única e não tiveram recorrência.O período médio sem doença após a injecção de TA foi de 28 meses. Todos os doentes tratados não apresentavam doença após 2-4 semanas de injecção com TA. Em alternativa, pode utilizar-se betametasona intralesional, juntamente com a doxiciclina oral, se a TA não estiver disponível.A lignocaina eutéctica (prilox) pode ser utilizada para reduzir a dor antes de injecções intralesionais. É provável que o AT Intralesional seja benéfico na queilite granulomatosa sem doença sistémica. A doxiciclina e a minociclina foram postuladas como inibindo a síntese da proteína cinase C. 23 associações corticosteróide-antibiótico com minociclina, e a Roxitromicina também foram utilizadas devido ao possível efeito anti-inflamatório nestes dois antibióticos.Sugerimos corticosteróide oral se estiverem presentes paralisia facial e edema oro-facial, e injecções intralesionais se o edema oro-facial em monoterapia estiver presente ou for refractário ao corticosteróide oral.vitaminas como tiamina, niacina, riboflavina, piridoxina, ácido ascórbico e vitamina E têm sido frequentemente utilizadas juntamente com corticosteróides. Outros tratamentos experimentados com benefícios não comprovados incluem dieta sem benzoato, dieta sem canela e aciclovir.25,26 ésteres do ácido fumárico têm um efeito anti-proliferativo nos linfócitos e macrófagos. Estes medicamentos são utilizados no tratamento da psoríase e demonstraram algum benefício na granulomatose orofacial.Outros imunossupressores

em doentes com outro envolvimento Sistémico, também são utilizados imunossupressores. Em casos isolados foram utilizados, em casos possíveis,doenças vasculares do colagénio,metotrexato, 28 talidomida,29 Imunoglobulinas intravenosas,clofazimina,30 dapsona,31, 32 terapêutica anti-TNF (infliximab), 33 medicamentos anti-histamínicos e hidroxicloroquina.4, 5,7 num relatório de caso apresentado por Moll et al, uma mulher de 69 anos com esclerose múltipla, diabetes tipo 2 e psoríase foi tratada com sucesso por Adalimumab após 4 anos de terapêutica falhada.Existe a hipótese de que o factor de necrose tumoral é responsável pela formação de granuloma, pelo que o anti-TNF como Adalimumab tem sido utilizado no tratamento da psoríase, doença de Crohn e sarcoidose.Num outro caso, uma mulher de 39 anos com nódulo vulvar (histopatologia com granulomas do tipo tuberculóide) com antecedentes de esclerose múltipla (MRS) foi tratada com sucesso com Infliximab (anticorpo monoclonal quimérico).Num outro caso de mulher de 24 anos com edema labial refractário dos esteróides intralesionais, foi tratado com sucesso com Infliximab. Numa outra série de 14 doentes com granulomatose Orofacial tratados com Infliximab e Adalimumab, foi observada resposta a curto prazo em 70% dos doentes.Adalimumab foi eficaz em dois doentes que falharam o Infliximab. Os autores sugerem que pacientes com envolvimento do sulco oral, doença de Crohn intestinal e uma proteína C‐reativa elevada são provavelmente candidatos à terapêutica anti-YNF.O tratamento cirúrgico pode ser feito em palsias Faciais recorrentes. O momento da cirurgia é incerto. A descompressão total do nervo facial pode ser feita pela aproximação da fossa craniana média. Mastoidectomia padrão é feita, e o nervo facial é descomprimido de meato auditivo interno para gânglio geniculado. Num desses estudos, nenhum dos doentes teve uma recaída da paralisia facial em comparação com os doentes que foram tratados clinicamente.36 quase 90% dos pacientes que foram operados recuperaram para um estado quase normal.36 uma abordagem cirúrgica alternativa como a descompressão do nervo subtotal do forame estilomastóide ao ganglionamento geniculado também pode ser feita.Esta abordagem tem um risco menor de perda auditiva condutiva.cirurgias de lábios também podem ser feitas para edema labial persistente. Em um desses casos, baseado na técnica de Conway, remoção en-block da mucosa dorsal para vermelhão foi feito.38 parte do músculo orbicularis e tecido grosseiramente edematoso também foram removidos.38 a ablação a laser de hélio é um procedimento alternativo para a queiloplastia. Ambos os procedimentos podem causar perda de sensação no lábio Afectado e não afectam a recorrência da doença.24

conclusão

os corticosteróides orais de curta duração são o principal suporte no tratamento da Sra. triamcinolona Intralesional o acetonido pode ser utilizado no edema oro-facial. A Sra refractária / recorrente pode necessitar de imunossupressores de segunda linha, como metotrexato e talidomida. A descompressão cirúrgica do nervo facial pode ser considerada em paralisia do nervo facial recorrente medicamente refractária. A queiloplastia pode ser considerada em casos de falha do acetoneto de triamcinolona.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome