por Howard Rodenberg, MD, MPH, CCDS

há alguns anos, houve uma mudança de atitude dentro de apreensão medicina que se manifesta como uma nova terminologia. O termo mais antigo “pseudoseizure “foi substituído pela expressão” crises psicogénicas não epileptogénicas.”A teoria por trás da mudança é que o termo pseudoseizura implica que o paciente está conscientemente fingindo a convulsão, enquanto o último sugere que talvez a pessoa não pode evitar, que sua convulsão não-convulsiva é um resultado de forças inconscientes além de seu controle.

I was initially taken aback at this, especially as pseudoseizures make for some of the most entertaining moments in the ED. Todos os médicos de ED têm as suas próprias histórias de pseudoseizure preferidas. Minha é a pessoa que, enquanto eu estava fazendo uma massagem esternal para avaliar o seu nível de consciência, interrompeu seu contorcimento o tempo suficiente para abrir seus olhos e gritar: “pare de fazer isso! Não vês que não estou a responder?”Eu fiquei tão bom com psuedoseizures que havia um pai que iria pedir especificamente para mim, porque eu era o único que poderia tratar pseudoseizures de sua filha. As palavras mágicas? “Sei que não estás a ter um ataque. Não faz mal parar.”

Quando a nova terminologia surgiu, eu pensei que talvez minha visão fosse excessivamente negativa, e que eu poderia fazer bem em adotar um novo paradigma mais indulgente. Falei com um neurocirurgião em quem confiei e perguntei-lhe sobre as convulsões psicogénicas não epileptogénicas. Depois de uma discussão cuidadosa, cheio de compaixão e discernimento, ele proclamou: “soa como uma pseudoseizura (expressiva apagada, rima com ducking) para mim.”

Pseudohyponatremia, however, is something real, and something i’m seeing more often in my denials work. O que geralmente acontece é que um paciente diabético com hiperglicemia profunda também é diagnosticado com hiponatremia pelo clínico, e a última alegação é rejeitada pelo pagador. Por muito que eu ache que as negações se justificam por razões falsas, esta compreendo-a.hiponatremia—um nível diminuído de sódio sérico-vem em vários sabores. O mais comum é o que podemos chamar hiponatremia hipotónica. (O termo “hipotônico” aqui se refere a uma verdadeira diminuição na tonicidade do soro, ou a concentração de solutos—íons e moléculas—dentro desse espaço fluido. Os sais de sódio e sódio são os principais solutos dentro do fluido extracelular.) Esta forma de hiponatremia geralmente resulta de perda de volume, tais como desidratação, vômitos ou diarréia; condições médicas, tais como insuficiência cardíaca e cirrose; e uso de agentes diuréticos que inibem a reabsorção de sódio no rim. Causas menos comuns incluem a síndrome de secreção inapropriada de hormona Anti-diurética( SIADH), doença renal avançada, e polidipsia psicótica com intoxicação de água,

para compreender a pseudohyponatremia, você precisa ir todo o caminho de volta para a biologia do ensino médio e os processos de difusão e osmose. Como você deve se lembrar, as soluções de ambos os lados de uma membrana querem estar em equilíbrio uns com os outros. Então, se você tiver um tanque com dois compartimentos, e você colocar algum sal de mesa em um lado, ao longo do tempo ele se dissolverá e será distribuído igualmente por todo o tanque, desde que o sal pode penetrar o divisor entre ambas as seções. O reverso da difusão é a osmose, em que uma maior concentração de soluto num dos lados de um divisor puxa a água para obter a diluição e equilibrar a concentração do soluto em ambos os lados.

o mesmo é verdadeiro no corpo. Se os fluidos dentro de um compartimento do corpo contêm uma alta concentração de qualquer íon ou molécula particular, e os fluidos circundantes têm uma menor concentração da mesma substância, ambos querem estar em equilíbrio uns com os outros. Dependendo da capacidade da molécula para passar entre os dois espaços, difusão ou osmose ocorre com o objetivo de igualizar as concentrações dentro de ambos os espaços, a menos que haja barreiras físicas ou fisiológicas que a impedem. Exemplos destas últimas situações incluem uma molécula que é simplesmente muito grande para passar através de uma parede capilar, diferenças na permeabilidade das membranas celulares, como a “barreira sangue-cérebro”, e a bomba de sódio-potássio ativa que regula a ativação e descarga de células neuronais.vamos ver como isto funciona quando o doente tem hiperglicemia. Neste cenário, você tem uma grande concentração de glicose dentro do espaço intravascular e uma menor concentração nos tecidos intersticiais circundantes. A física da osmose vai puxar a água para o soro para diluir a glicose em uma tentativa de igualar as concentrações entre os dois compartimentos de fluidos. Como faz, a água recebida também dilui a concentração de sódio no plasma, resultando em uma relativa hiponatremia “falsa”. Este mecanismo é o motivo pelo qual a pseudohiponatremia pode ser melhor denominada “hiponatremia dilucional”.”

(Por que osmose, onde a água é puxada para dentro, e não a difusão onde a glicose simplesmente se move para fora? Lembre-se que a glicose não pode sair da vasculatura e entrar nas células sem a ajuda de insulina. Nos Estados hiperglicémicos da diabetes, existe falta de insulina ou níveis elevados de resistência à insulina que impedem a absorção normal da glucose.)

a relação exacta entre os níveis séricos de glucose e sódio varia ligeiramente na literatura. A regra de ouro tradicional tem sido que para cada 100 mg / dl que a glicose sérica aumenta sobre o valor basal, o sódio sérico cai 1,6 meQ/L. A literatura mais recente sugere que o número real pode ser maior, até 2,4 mEq/L. se dividirmos a diferença em 2. 0 mEq/L, uma glucose sérica de 600 mg/dl (5x um valor basal normal de cerca de 100 gm/dl) pode diminuir o sódio sérico em dez (de 135 para 125 mEq / L).existem outros solutos que podem causar uma hiponatremia dilucional semelhante. Estas incluem moléculas relativamente grandes que são incapazes de escapar da vasculatura para o espaço intersticial. “Pseudohyponatremia” também pode ser visto com hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, e anormalidades nas proteínas plasmáticas como encontrado no mieloma múltiplo.

é importante manter a pseudohiponatremia no seu kit de ferramentas CDI quando se depara com hiponatremia no doente com hiperglicemia significativa, seja nos resultados laboratoriais ou na documentação médica. Você pode fazer a matemática à mão, mas a maneira mais fácil de verificar é usando um aplicativo de calculadora médica livre de sua escolha (acontece que eu sou um grande fã de MDCalc.) Se o valor corrigido está dentro da Gama de valores aceitáveis da sua instituição, então você provavelmente está vendo pseudohyponatremia.

O que você faz quando há evidências de pseudohyponatremia, mas o clínico escreveu uma “hiponatremia” não específica?”A melhor maneira de abordar isso seria através de uma consulta de validação clínica, e poderia ser útil colocar os termos selecionados em algum tipo de quadro de referência. Pode-se listar escolhas como “pseudohiponatremia (muitas vezes associada com hiperglicemia)” ou “hiponatremia hipotônica (relacionada com desidratação, uso diurético, ou perda de fluido GU)” em um esforço para fornecer um contexto clínico para os Termos atípicos.o que faz com um diagnóstico confirmado de pseudohiponatremia? A resposta é … nada. Hot off the press, Coding Clinic, first quarter 2020, describes pseudohyponatremia as an abnormal lab finding inher to another underlying condition. Como tal, a pseudohyponatremia não pode ser codificada, e os esforços de codificação devem concentrar-se na identificação da causa incitadora.

Nota do Editor: Rodenberg é o médico adulto Conselheiro para o CDI na Baptist Health em Jacksonville, Flórida. Contacte-o em [email protected] ou seguir o seu blog pessoal no writingwithscissors.blogspot.com. Os conselhos dados são gerais. Os leitores devem consultar aconselhamento profissional para questões legais, éticas, clínicas ou de codificação específicas. As opiniões expressas são as do autor e não representam o HCPro ou o ACDIS.