objetivos

O objetivo do presente estudo é determinar se laparoscópica sacrohysteropexy em mulheres com útero estágio de descida ou superior a 2 melhora o resultado em termos de recidiva do prolapso, qualidade de vida, complicações, tempo de internação, recuperação pós-operatória, o funcionamento sexual e custos-eficácia em comparação ao vaginal sacrospinous hysteropexy.com base na literatura, nós hipotetizamos que não há diferença na taxa de sucesso cirúrgico do compartimento apical entre a Sacro-histeropexia laparoscópica e a histeropexia sacrospinosa vaginal em mulheres sintomáticas com descendência POP-Q de Fase 2 ou superior. Possivelmente, a Sacro-histeropexia laparoscópica pode estar associada a uma recuperação pós-operatória mais rápida, menor dispareunia pós-operatória e menores taxas de recorrência em relação à parede vaginal anterior.

Estudo

O LAVA-avaliação é um estudo prospectivo, randomizado controlado, não cego para o ensaio clínico realizado com o objectivo de determinar a não-inferioridade do endpoint primário (cirúrgico sucesso do compartimento apical) entre laparoscópica sacrohysteropexy e vaginal sacrospinous hysteropexy. O estudo será um estudo aberto, pois é impossível cegar os pacientes participantes e os profissionais de saúde para o procedimento cirúrgico ao qual a mulher é alocada. No entanto, acompanhamento aos seis meses, um e cinco anos será feito por um médico não envolvido na cirurgia. O acompanhamento pós-operatório terá lugar após 6 semanas, 6 meses, 12 meses e anualmente até 5 anos. Os pacientes serão submetidos a um exame ginecológico padrão (incluindo um exame POP-Q) e preencher questionários. O desenho do estudo é apresentado na Figura 1.

o projeto do Estudo.

desfechos Primários e secundários

Cirúrgico sucesso de meio compartimento em 1 e 5 anos de seguimento em ambos os grupos de estudo, será considerado o resultado primário. O sucesso é definido como a posição do colo do útero ou acima de meados da vagina (C < -TVL/2), sem sintomas (definido como sem sintomas vaginais abaulamento e protrusão no questionário validado) e não reoperação ou pessary usar para o recorrente prolapso apical . O fracasso numa destas áreas constituirá um fracasso. Resultados secundários deste estudo incluem prolapso do compartimento anterior e posterior, resultado subjetivo e melhoria na qualidade de vida geral e específica da doença, complicações, hospitalização, recuperação pós-operatória, funcionamento sexual, relação custo-eficácia e questões uterinas (por exemplo, hemorragia anormal, displasia cervical) e a necessidade de histerectomia subsequente.todas as mulheres que procuram tratamento para prolapso sintomático do órgão pélvico com descendência uterina POP-Q de Fase 2 ou superior são elegíveis para inclusão no ensaio LAVA. Um total de 124 mulheres participarão neste julgamento. Podem incluir-se doentes com defeitos anteriores/posteriores co-existentes ou com cirurgia concomitante de incontinência.mulheres com piso pélvico ou cirurgia de prolapso anterior, doença maligna conhecida do colo do útero ou displasia cervical, barreiras linguísticas, desejo de preservar a fertilidade, presença de distúrbios imunológicos ou hematológicos que interferem com a recuperação após cirurgia, contra-indicações para cirurgia laparoscópica (ex. íleo, o risco de graves aderências), ultra-sonográficos anormais do útero ou ovários, que causam sintomas e/ou necessitam de tratamento, sangramento uterino anormal que requer tratamento cirúrgico, sangramento pós-menopausa no ano passado e mulheres que estão dispostos a retornar para o acompanhamento são excluídos deste estudo. A inclusão de mulheres com alongamento cervical será deixada ao critério do cirurgião matriculado. Caso o cirurgião acredite que o encurtamento cirúrgico do colo do útero ou até mesmo a histerectomia vaginal é mais apropriado por causa de um alongamento distinto, o paciente não deve ser incluído. A avaliação da elegibilidade é realizada por um ginecologista do hospital participante. Os doentes elegíveis para este estudo são aconselhados acerca da longa duração do seguimento necessário para este estudo. Subsequentemente, é fornecida informação escrita ao doente, que contém informação sobre os objectivos, concepção, métodos, possíveis vantagens e desvantagens dos tratamentos do estudo, e informação de que a não cooperação com o estudo ou a retirada não terá consequências para o seu tratamento. Um intervalo de pelo menos uma semana entre a visita primária e a próxima consulta permite que as mulheres tenham tempo suficiente para pensar sobre a participação. Antes da aleatorização, é obtido consentimento informado por escrito.

hospitais participantes

um hospital universitário na Bélgica e cinco hospitais gerais holandeses participarão neste ensaio e matricularão doentes.

randomização

após os pacientes terem consentido em participar neste estudo, a aleatorização será realizada pelo pesquisador coordenador centralmente através de um site usando uma tabela de aleatorização gerada por computador. Os indivíduos são classificados numa proporção de 1: 1 quer para a histeropexia sacrospinosa vaginal, quer para a Sacro-histeropexia laparoscópica. A aleatorização será estratificada de acordo com o centro e gravidade do prolapso (POP-Q Estágio 2, 3 ou 4). A ordem dos resultados é desconhecida para os investigadores ou para os ginecologistas participantes. Os dados serão mantidos anónimos. Os sujeitos serão informados sobre o procedimento operacional alocado logo após a aleatorização. Os indivíduos que se retiram após a aleatorização serão tratados de acordo com a preferência do ginecologista.

recolha de dados

todos os doentes serão submetidos a um exame ginecológico de rotina, que faz parte do procedimento padrão antes da cirurgia. Este exame inclui uma ecografia pélvica para excluir a doença uterina ou ovárica, a esfregaço de rotina da PAP e a inspecção vaginal em 45° posição semi-vertical para estadiamento do prolapso uterovaginal através de um exame POP-Q. O prolapso máximo é demonstrado e identificado pedindo ao paciente para tossir e realizar uma manobra de Valsalva enquanto cada parede vaginal é exposta individualmente.para obter as características basais de ambos os grupos de doentes, todos os doentes são convidados a preencher questionários padronizados aquando da inclusão. Trata-se de questionários validados qualidade de vida questionários (RAND 36, Euroqol 5D, Urogenital, Angústia de Inventário, Defecatory Angústia de Inventário, Incontinência questionário de Impacto) e dois questionários sobre o funcionamento sexual (Pélvica Órgão Prolapso/Incontinência Urinária Sexual Questionário e itens selecionados a partir do “Vragenlijst Seksuele Disfuncties”) . A avaliação urodinâmica pré-operatória só é realizada em mulheres com disfunção da bexiga.durante a hospitalização e nas primeiras 6 semanas após a cirurgia, os doentes devem manter um diário que contenha os seguintes itens:: dor pós-operatória medida pela pontuação visual analógica (SAV), medicação para a dor usada e o questionário de recuperação RI-10. O questionário de recuperação RI-10 é um questionário de qualidade de vida validado que mede a recuperação subjetiva pós-operatória . Para evitar um viés de recall tanto quanto possível, os pacientes serão telefonados duas e quatro semanas após a cirurgia como um lembrete para preencher o diário. Após a cirurgia, os pacientes visitarão o hospital às 6 semanas (consulta pós-operatória de rotina), 6 meses, 12 meses e anualmente a partir daí. A duração total do seguimento é de 5 anos. Cada check-up inclui um questionário escrito padronizado sobre a qualidade de vida e o funcionamento sexual (semelhante aos questionários na linha de base) e um exame clínico (incluindo POP-Q).os questionários validados serão administrados pelos hospitais participantes (linha de base e 6 semanas pós-operatória) e pelo Hospital coordenador (6 meses pós-operatório e anualmente a partir daí).as intervenções

As mulheres elegíveis serão distribuídas aleatoriamente para receber uma Sacro-histeropexia laparoscópica ou uma histeropexia sacrospinosa vaginal. O procedimento vaginal pode ser realizado sob anestesia geral ou espinal, de acordo com a preferência do paciente e anestesista. O procedimento laparoscópico será realizado sob anestesia geral. Todas as mulheres recebem antibióticos Peri-operatórios e profilaxia de trombose. No pós-operatório, um cateter na bexiga é colocado e removido após um dia. Os pacientes receberão analgésicos, se necessário, de acordo com o protocolo hospitalar local. Todos os doentes são aconselhados a abster-se de trabalho físico pesado por um período mínimo de 6 semanas.

A fim de padronizar ambos os procedimentos e prevenir a variação nos procedimentos, um protocolo foi desenvolvido para ambos os procedimentos cirúrgicos. Todos os procedimentos são realizados de acordo com este protocolo padronizado e também todos os hospitais participantes usam os mesmos materiais para os procedimentos (por exemplo, suturas, malha). Pelo menos vinte procedimentos devem ter sido realizados por ginecologistas participantes para eliminar um efeito de curva de aprendizagem. É permitido aos ginecologistas participantes se associarem a um colega ginecologista: um ginecologista pode realizar a Sacro-histeropexia laparoscópica e o outro ginecologista pode realizar a histeropexia vaginal sacrospinosa.

laparoscopia Sacro-histeropexia

o doente é colocado em posição litotomia. Um manipulador uterino (Clearview, Clinical Innovations LLC, Murray, UT, EUA) é colocado para fornecer visualização do local cirúrgico.

quatro portas laparoscópicas (umbilical, suprapubic, duas portas laterais) serão colocadas e será criado um pneumoperitoneu. O sigmoid do cólon pode ser removido do campo operativo, anexando-o à parede abdominal por uma sutura através de uma plica epiploica. O peritônio sobre o Promontório sacral será incisivo; o ureter direito será identificado. Cada ligamento largo ao nível da junção cervico-uterina será aberto. O peritoneu vesico-uterino será incisivo e a bexiga será dissecada distalmente por 2-3 cm. Será utilizada uma malha plana de polipropileno bifurcada (Gynemesh, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, EUA). Os braços da malha serão introduzidos bilateralmente através de janelas criadas nos ligamentos amplos. Suturas permanentes (Mersilene 2.0, Ethicon, Sommerville, NJ, EUA) serão colocadas através dos braços da malha e do colo anterior (2-3 suturas) e do colo posterior (4 suturas). O cirurgião pode colocar a malha mais abaixo na parede vaginal anterior e posterior para tratar os prolapses específicos do compartimento. A malha será amarrada ao Promontório sacral usando 5.3 × 3.Staples de titânio de 7 mm (Stapler Multifeed endoscópico-20, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, EUA) para elevar o útero (3 staples). O peritônio será fechado com 5,3 × 3,7 mm grampos de titânio (Endoscópica de alimentação Múltipla Grampeador de 20, Ethicon, Sommerville, NJ, EUA), abrangendo o promontório de parte da malha e uma sutura (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, EUA), cobrindo o colo do útero parte da malha. As portas laparoscópicas serão removidas e as feridas serão fechadas. O exame Vaginal após a histeropexia laparoscópica faz parte do protocolo e pode ser realizada uma cirurgia adicional da colporafia anterior e/ou posterior ou incontinência, se necessário, de acordo com os procedimentos padrão do hospital.

histeropexia Vaginal sacrospinosa

o doente é colocado em posição de litotomia. O acesso ao ligamento sacrospinoso é obtido através do espaço parrectal. A parede vaginal posterior será incisiva e separada do recto. A coluna isquial direita será localizada digitalmente e depois do posicionamento do retractor, o ligamento é visível através de dissecção contundente. Duas suturas permanentes (Prolene 1.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, EUA) serão colocadas sob visão directa através do ligamento sacrospinoso direito a pelo menos 2 cm da coluna isquial. Daqui em diante, pode ser realizada uma cirurgia de colporafia ou incontinência anterior e/ou posterior, de acordo com os procedimentos padrão do hospital. As suturas permanentes serão colocadas através do lado posterior do colo do útero e dois terços da parede vaginal posterior serão fechados com suturas absorvíveis (Vicryl 2.0, Ethicon Inc, Sommerville, NJ, EUA). As suturas permanentes serão apertadas e o colo do útero será redesenhado. O resto da parede vaginal será fechada.

A análise estatística

A dimensão da amostra e os cálculos de potência

o cálculo da dimensão da amostra foi efectuado utilizando a potência da amostra 2.0 (SPSS inc. Chicago, IL, USA). O objetivo do estudo é esclarecer se a laparoscopia Sacro-histeropexia e a histeropexia sacrospinosa vaginal não diferem significativamente nas taxas de sucesso cirúrgico do compartimento apical. Pretendemos demonstrar não-inferioridade da laparoscopia Sacro-histeropexia em 1 e 5 anos (ou seja, serão realizados dois testes no endpoint primário). Dois grupos de 55 pacientes serão incluídos para produzir uma potência de 80% para uma margem de não inferioridade de 10% assumindo uma taxa de recorrência de prolapso no compartimento apical de 3%. Tendo em conta o desgaste de 10%, um número de 62 doentes será incluído em cada braço do estudo. Esta desistência pode ser esperada quando os pacientes, após a aleatorização, estão descontentes com o seu tratamento alocado e optar por terminar a sua participação no estudo ou devido a dados incompletos ou perdidos. Um total de 124 mulheres será incluído neste estudo.

Análise de dados

a análise será realizada por intenção de tratamento, e estratificada para o centro e gravidade do prolapso. As características do doente serão resumidas utilizando estatísticas descritivas para variáveis contínuas (média ± desvio-padrão, tamanho mínimo, máximo e amostra) e tabelas de frequência para variáveis categóricas (números e percentagens).A análise estatística dos dados será realizada aos 12 e 60 meses de seguimento.o sucesso cirúrgico do compartimento apical após 1 e 5 anos de seguimento em ambos os grupos de estudo será considerado como o resultado primário. O sucesso é definido como a posição do colo do útero ou acima de meados da vagina (C < -TVL/2), sem sintomas (definido como sem sintomas vaginais abaulamento e protrusão no questionário validado) e não reoperação ou pessary usar para o recorrente prolapso apical. O fracasso numa destas áreas constituirá um fracasso. Se o intervalo de confiança de 95% (IC) não exceder a margem de não inferioridade de 10% (Figura 2, cenário B), concluir-se-á não inferioridade da Sacro-histeropexia laparoscópica em relação à histeropexia vaginal sacrospinosa. Se todo o IC de 95% exceder a margem de não inferioridade de 10%, a Sacro-histeropexia laparoscópica será considerada inferior (cenário C). Se o IC de 95% para a diferença nas taxas de sucesso cirúrgico ficar de zero, pode-se concluir que há evidência de superioridade da Sacro-histeropexia laparoscópica sobre a histeropexia vaginal sacrospinosa (cenário a) .

a Interpretação de resultados de não-inferioridade ensaios. Δ representa a margem de não-inferioridade. Os resultados de um ensaio de não-inferioridade podem concluir a superioridade (a) uma vez que o intervalo de confiança de 95% (IC) fica a partir de zero (a), não-inferioridade uma vez que o IC de 95% não excede Δ (B) e inferioridade uma vez que o intervalo de confiança de 95% excede Δ (c). Se o IC de 95% incluísse Δ, Os resultados seriam inconclusivos (D).

ética

o estudo é realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsínquia. O teste de LAVA foi aprovado pelo comitê médico de Ética da Isala Klinieken Zwolle (METC 13/0320) e pelos Comitês éticos locais dos centros participantes. Antes da aleatorização, o consentimento informado será obtido.