Número: 0878

Política

Aetna considera naltrexona implantes experimentais e experimentais para o tratamento dos seguintes (não é uma lista completa) por causa da insuficiência de provas no peer-reviewed publicada literatura médica de sua segurança e eficácia.

• a dependência de Álcool
• o consumo de Anfetaminas
• transtornos do espectro do Autismo
• Buprenorfina dependência
• transtornos de controle dos impulsos na doença de Parkinson
• a dependência de Narcóticos
• Prolactinoma (prolactina-segregação de tumor da hipófise)
• Trichotillomania

Nota: Este CEC não se aplica a Vivitrol Injeções (J2315).

antecedentes

naltrexona é uma droga utilizada na gestão da dependência do álcool e dos opiáceos. Quando tomada, a naltrexona liga-se aos receptores opiáceos no cérebro e bloqueia-os, impedindo o efeito eufórico do opiáceo.

naltrexona está disponível por via oral, em preparações para injecção ou implante de “depot” (de libertação lenta), no entanto apenas as formas oral e depot de naltrexona foram aprovadas para utilização pela Food and Drug Administration (FDA). Os potenciais benefícios de um implante de naltrexona incluem uma dosagem menos frequente e taxas reduzidas de interrupção e recidiva entre as doses.uma avaliação do Australian National Health and Medical Research Council (NHMC, 2011) concluiu isso.os implantes de naltrona não estão comprovados para o tratamento da dependência de opiáceos. A revisão concluiu que as provas estão actualmente numa fase inicial e, como tal, os implantes de naltrexona continuam a ser um produto experimental e só devem ser utilizados num contexto de investigação. Até que os dados relevantes estejam disponíveis e validados, a eficácia do tratamento, isoladamente ou em comparação com as melhores práticas, não pode ser determinada (NHMC, 2011). A posição da NHMRC sobre os implantes de naltrexona é que é necessária mais investigação sobre os efeitos adversos antes que uma declaração sobre segurança possa ser feita com confiança.especificamente no que diz respeito à utilização do implante de naltrexona para o alcoolismo, uma revisão sistemática das evidências concluiu que são necessários estudos longitudinais maiores dos implantes de naltrexona (Lobmaier et al, 2011).World Journal of Biological Psychiatry Guidelines on the Treatment of Substance Use and Related Disorders (2011) state: “Os implantes de naltrexona ainda não podem ser recomendados para uso clínico, porque embora existam dados de eficácia promissores para eles, as preocupações de segurança permanecem e requerem uma avaliação mais aprofundada”. no entanto, desde então, foram publicados alguns ensaios clínicos controlados e aleatorizados de implantes naltrexona, examinando a eficácia dos implantes naltrexona para dependência de Narcóticos. As limitações incluem o fato de que esses estudos não eram americanos. com base nisso, eles examinaram o impacto a curto prazo, e compararam os implantes com a naltrexona oral ao invés da injeção de depósito (Vivitrol) que foi aprovada pela FDA. Kelty e Hulse (2012) relataram a mortalidade em coortes de doentes tratados com naltrexona oral e implante. Foram levantadas algumas preocupações com a metodologia deste estudo, incluindo a comparação utilizada; foi sugerido que a comparação com os modos de tratamento actualmente aceites, como o tratamento de substituição de opiáceos, seria mais adequada (Hickman et al, 2012).

Existem alguns relatórios publicados sobre mortes atribuíveis aos implantes de naltrexona (Gibson et al, 2007a; Gibson et al, 2007b; Olivier, 2005) e outros relatórios que alegam uma redução significativa da mortalidade (Ong et al., 2008). É necessária mais investigação para estabelecer o risco de mortalidade durante e após o tratamento com implantes naltrexona e outras abordagens de tratamento.Kelly et al (2013) examinaram a abstinência auto-relatada de anfetaminas após tratamento com uma preparação de naltrexona de libertação prolongada em doentes com problemas auto-identificados e clinicamente identificados com o consumo de anfetaminas e a relação entre os níveis sanguíneos de naltrexona e a abstinência de anfetaminas. Um total de 44 doentes com consumo problemático de anfetaminas, que foram tratados com um implante de naltrexona, concluiu uma entrevista avaliando a auto-relatada redução do consumo de anfetaminas após o tratamento. Foram recolhidos dados adicionais dos ficheiros de tratamento clínico dos doentes. Dos 44 indivíduos, 29 (65, 9 %) entrevistados relataram que, após o tratamento, deixaram de utilizar e mantiveram a abstinência de anfetaminas durante pelo menos 1 mês. Destes doentes, 14 (48, 3 %) continuavam alegadamente abstinentes aos 6 meses. Taxas de abstinência foram encontrados para ser 2.27 vezes maior (95 % % de intervalo de confiança (IC): 1.38 para 3.74) em pacientes quando o sangue de naltrexona se níveis acima de 2 ng/ml, com uma taxa tão elevada como 100 % e 90,9 % maior do que ou igual a 5 e maior do que ou igual a 2 ng/ml, respectivamente, em comparação com o de 42,9% para 1 a 2 ng/ml e 38,9%, baixa, menor que 1 ng/ml. Os autores concluíram que, embora este estudo tenha várias limitações, os resultados forneceram dados preliminares de Apoio ao uso de implante naltrexona para o tratamento do consumo problemático de anfetaminas e sugeriram que os níveis de naltrexona acima de 2 ng/ml devem ser direccionados para o uso em doentes. Além disso, afirmaram que é necessária mais investigação.Larney et al (2014) analisaram sistematicamente a literatura para avaliar a segurança e eficácia dos implantes de naltrexona no tratamento da dependência de opiáceos. Os estudos eram elegíveis se comparassem os implantes de naltrexona com outra intervenção ou placebo. Os resultados examinados foram a indução ao tratamento, retenção no tratamento, consumo de opiáceos e não opiáceos, acontecimentos adversos, sobredosagem não fatal e mortalidade. A qualidade das provas foi avaliada utilizando a classificação de recomendações Avaliação, desenvolvimento e abordagem de avaliação. Os dados de estudos aleatorizados foram combinados utilizando meta-análise. Os dados de estudos não aleatorizados foram apresentados narrativamente. Um total de 5 ensaios aleatorizados (n = 576) e 4 estudos não randomizados (n = 8.358) foram elegíveis para revisão. A qualidade da evidência variou de moderada a muito baixa. Os implantes de naltrexona foram superiores aos implantes de placebo e à naltrexona oral (RR: 0, 57; IC 95%: 0, 47 a 0, 70; k = 2) na supressão do consumo de opiáceos. Não há diferença no consumo de opiáceos foi observada entre os implantes de naltrexona e de manutenção com metadona (diferença média padronizada: -0.33; 95 % CI: -0.93 para 0,26; k = 1); no entanto, esta conclusão foi baseada na baixa qualidade evidências a partir de 1 de estudo. Os autores afirmaram que a evidência sobre a segurança e eficácia dos implantes naltrexona é limitada em quantidade e qualidade, e a evidência tem pouca utilidade clínica em contextos onde são utilizados tratamentos eficazes para a dependência de opiáceos. Concluíram que é necessária uma investigação mais bem concebida para estabelecer a segurança e a eficácia dos implantes naltrexona; até esse momento, a sua utilização deve limitar-se a ensaios clínicos.

perturbações do espectro do autismo

Roy e colegas (2015) afirmaram que as condições do espectro do autismo (ASC) podem resultar de uma falha das endorfinas beta estriadas em diminuir com a maturação. Muitos sintomas de ASC assemelham-se a comportamentos induzidos em animais ou seres humanos pela administração de opiáceos, incluindo diminuição da socialização, choro diminuído, estereótipos repetitivos, insensibilidade à dor e Hiperactividade motora. A naltrexona, um antagonista dos opiáceos, tem sido usada no tratamento de crianças com ASC e pode produzir uma forma clinicamente significativa redução grave e risco de vida, comportamento de auto-lesão por indivíduos que não foi sensível para qualquer outro tipo de tratamento e é importante para este motivo. Numa revisão sistemática, estes investigadores analisaram a evidência disponível relativa ao uso de antagonistas opióides na atenuação dos principais sintomas da ASC em crianças. Foram pesquisadas quatro bases de dados eletrônicas para artigos relevantes da revista. Além disso, entre 2010 e 2012, foi feita uma referência cruzada de revisões pertinentes e uma busca manual de artigos em importantes revistas internacionais de deficiência intelectual (ID) para garantir que todos os artigos relevantes foram identificados. Estes investigadores também pesquisaram bases de dados para ensaios clínicos não publicados para superar o viés de publicação. Cada banco de dados foi pesquisado até hoje (fevereiro de 2013) sem restrições na data de publicação. Os Termos de pesquisa consistiram em amplas expressões utilizadas para descrever o transtorno do espectro ID e autista (DSA), bem como termos relacionados com antagonistas dos opiáceos e drogas específicas. Todos os estudos identificados pela procura electrónica de bases de dados e pela procura manual foram examinados apenas com base no título, para ter em conta a relevância e a duplicação. Os resumos dos trabalhos restantes foram então analisados contra os critérios de inclusão. Nos casos em que os resumos não forneceram informações adequadas, foram obtidos os textos completos para estes artigos. Todos os textos completos foram então avaliados contra a inclusão proforma. Dois revisores realizaram todas as fases do processo de forma independente. Os revisores se reuniram para discutir suas seleções e onde surgiram divergências, estas foram resolvidas por discussão com um membro do grupo de estudo. Os dados de cada estudo que cumpriam os critérios de inclusão foram extraídos num formulário de extração de dados pré-pilotado. A qualidade de cada estudo foi ainda avaliada utilizando a escala Jadad, uma ferramenta desenvolvida para avaliar a qualidade dos ensaios randomizados controlados. Um total de 155 crianças participaram em 10 estudos; 27 receberam placebo. Dos 128 que receberam naltrexona, 98 (77 %) mostraram melhoria estatisticamente significativa nos sintomas de irritabilidade e Hiperactividade. Os efeitos secundários foram ligeiros e o medicamento foi geralmente bem tolerado. Os autores concluíram que a naltrexona pode melhorar a hiperactividade e a inquietação em crianças com autismo, mas não houve evidência suficiente de que teve um impacto nas características centrais do autismo na maioria dos participantes. Eles afirmaram que é provável que um subgrupo de crianças com autismo e níveis anormais de endorfina possam responder à naltrexona e identificar as características destas crianças deve se tornar uma prioridade.

distúrbios do controlo de impulsos na doença de Parkinson

num estudo controlado com placebo, Papay et al (2014) determinou a tolerabilidade e a eficácia da naltrexona para o tratamento de distúrbios do controlo de impulsos (CDI) na doença de Parkinson (DP). Foram incluídos doentes com dpi (n = 50 ) e DPI numa semana de 8 semanas, aleatorizados (1:1) estudo em dupla ocultação, controlado com placebo, da naltrexona 50 a 100 mg/dia (dose flexível). A principal medida de resultado foi a resposta baseada na pontuação Clínica Global de Impressão-alteração, e a medida secundária foi a alteração na gravidade dos sintomas utilizando o questionário para distúrbios impulsivos-compulsivos na escala de classificação da doença de Parkinson (QUIP-RS). Um total de 45 doentes (90 %) completaram o estudo. A diferença da taxa de Resposta da impressão Global Clínica favorável à naltrexona nos completadores foi de 19, 8 % (IC 95%: – 8, 7% a 44, 2 %). Embora esta diferença não foi significativa (odds ratio = 1.6, IC 95%: 0,5 a 5.2, Wald χ2 = 0.5 , p = 0.5), tratamento de naltrexona levou a uma significativa redução mais acentuada na QUIP-RS CID pontuação ao longo do tempo em comparação com o placebo (coeficiente de regressão para a interação termo linear misto-modelo de efeitos = -7.37, F = 4.3 , p = 0,04). A estimativa de mudanças na QUIP-RS CID pontuações de linha de base para a semana 8 foram de 14,9 pontos (IC 95%: 9.9 a 19,9) para a naltrexona e 7,5 pontos (IC 95%: 2,5 a 12.6) para o placebo. Os autores concluíram que o tratamento com naltrexona não foi eficaz para o tratamento de CDI na DP utilizando uma avaliação global da resposta, mas os achados usando uma escala de avaliação específica da dpi suportam uma avaliação adicional dos antagonistas opióides para o tratamento dos sintomas da DPI na DP.num estudo em dupla ocultação, controlado com placebo, o Grant et al (2014) examinou a eficácia da naltrexona em adultos com tricotilomania (TTM) que tinham necessidade de puxar o cabelo. Um total de 51 indivíduos com TTM foram aleatorizados para naltrexona ou placebo num ensaio de 8 semanas em dupla ocultação. Os indivíduos foram avaliados com medidas de gravidade TTM e tarefas cognitivas seleccionadas. A naltrexona não conseguiu demonstrar reduções significativamente maiores na puxação do cabelo em comparação com o placebo. No entanto, a flexibilidade cognitiva melhorou significativamente com a naltrexona (p = 0, 026). Os indivíduos a tomar naltrexona com história familiar de dependência apresentaram uma maior redução numérica nos impulsos a puxar, embora não tenha sido estatisticamente significativa. Os autores concluíram que estudos futuros são necessários para examinar se a modulação farmacológica do sistema de opiáceos pode fornecer promessa no controle do comportamento de puxamento em um subgrupo de indivíduos com TTM.

a Buprenorfina Dependência

Jhugroo e associados (2014) afirmou que, embora a terapia de substituição com agonista opiáceo tratamentos como a metadona e a buprenorfina resultou em uma redução de consumo de drogas ilícitas relacionadas com o mal, esse tratamento também resultou em problemas graves em alguns países onde a dependência de opiáceos, as pessoas agora injetar de forma ilícita vendidos buprenorfina ou buprenorfina-naloxona em vez de heroína. Não existe tratamento aprovado para a dependência de buprenorfina. A naltrexona é um antagonista opióide que foi utilizado no tratamento de dependências tanto do álcool como dos opióides. Embora tanto a buprenorfina como a heroína se assemelhem entre si no que se refere aos seus efeitos, a buprenorfina tem uma maior afinidade com os receptores opióides do que a heroína. Assim, não é claro se a naltrexona pode bloquear os efeitos psicoativos da buprenorfina como acontece com a heroína. Os autores apresentaram dados de série de casos observacionais sobre a utilização de um implante de naltrexona de libertação prolongada para o tratamento da dependência de buprenorfina. Tanto quanto é do conhecimento dos autores, esta foi a primeira utilização da naltrexona de libertação prolongada para esta indicação. A utilização de implantes de naltrexona para o tratamento da dependência de buprenorfina tem de ser investigada.

Prolactinoma (Tumor pituitário secretor da prolactina)

Maglakelidze e colegas (2017) afirmaram que o prolactinoma (adenomas pituitários secretores da prolactina) é o tumor pituitário mais comum no ser humano. Estudos em animais identificaram o desenvolvimento agressivo de prolactinoma em ratos expostos ao álcool fetal. Estes investigadores identificaram recentemente um tratamento combinado de um antagonista do receptor μ opiáceo, a naltrexona,e um agonista do receptor δ opiáceo D-Ala2 -, N-Me-FE4, Gly-ol Enkefalina (DPDPE) aumenta a função imunitária inata. Neste estudo, estes investigadores examinaram se a terapêutica combinada de naltrexona e DPDPE é útil para controlar o crescimento tumoral da pituitária. O álcool Fetal exposto e controlo Fischer 344 ratos fêmea aos 60 dias de idade foram ovariectomizados e receberam um implante de estrogénio para induzir prolactinomas. Seis semanas após o implante de estrogénio, estes animais receberam tratamentos com naltrexona e DPDPE ou solução salina. O crescimento do tumor da hipófise antes e depois dos tratamentos com agentes opióides foi visualizado através de imagiologia por ressonância magnética (IRM). No final do tratamento, foram determinados os pesos da hipófise, os níveis de prolactina do plasma e os níveis esplénicos dos factores citotóxicos. Tanto os dados de imagiologia como os dados de peso indicaram que o volume e o peso da pituitária aumentaram mais após o tratamento com estrogénio em animais expostos ao álcool fetal do que o controlo. O tratamento com naltrexona e DPDPE reduziu o peso e o volume da glândula pituitária e os níveis plasmáticos da prolactina tanto nos animais expostos ao álcool fetal como nos animais alimentados com controlo. O tratamento de agentes opióides também aumentou os níveis de factores citotóxicos no baço. Os autores concluíram que estes dados proporcionaram uma nova possibilidade no tratamento de tumores hipófise usando uma terapêutica combinada de naltrexona e DPDPE.Strang e colegas (2019) observaram que as pessoas que recuperam da dependência de heroína necessitam de melhores tratamentos do que os actualmente oferecidos. A natureza crônica recidiva da dependência de drogas significa que ajudar um paciente a alcançar a abstinência é muitas vezes difícil. A naltrexona bloqueia os efeitos da heroína ingerida; no entanto, as provas são contraditórias em relação ao melhor método de entrega. Em 3 anos, 3-centro, 3-braço, paralelamente grupo, placebo-controlado, duplo-cego, double-dummy, randomized controlled trial (RCT), estes pesquisadores examinaram a eficácia clínica e a relação custo-eficácia da naltrexona de libertação prolongada versus padrão naltrexona oral versus prevenção de recaídas terapia sem medicação para transtorno por uso de opiáceos (OUD). O cenário foi em 2 clínicas especializadas em toxicodependência no SNS: 1 em Londres e 1 em Birmingham.; a amostra planejada do estudo foi de 300 pacientes adultos com OUD que completaram a desintoxicação. Um dispositivo igen/Atral-Cipan de libertação prolongada naltrexona (iGen / Atral-Cipan, Castanheira do Ribatejo, Portugal) (765 mg naltrexona ou placebo) no dia 0 do estudo da semana 1. Três comprimidos orais de naltrexona (2 × 50 mg, segunda-feira e quarta-feira), com observação directa, activos ou placebo, por semana; 3 × 50 mg, sexta-feira) no dia 0 do estudo semana 1 (durante 4 semanas) e, em seguida, um regime de 8 semanas de administração de doses ao mesmo nível posológico do doente. A principal medida de resultado foi a proporção de resultados negativos do consumo de heroína na análise de drogas na urina (UDS) no final do período de 12 semanas pós-aleatorização. Um total de 6 doentes foram recrutados e aleatorizados para receberem intervenções de estudo; 2 doentes não apresentaram amostras positivas de UDS para heroína durante o período de tratamento de 12 semanas, 1 doente apresentou apenas uma amostra positiva de UDS e os restantes doentes apresentaram 2, 6 e 8 resultados positivos de UDS para heroína. Todos os doentes tiveram pelo menos uma visita clínica falhada (de 1 a 14). Os autores concluíram que foram encontrados problemas consideráveis com a exigência estipulada de um status “desintoxicado” validado antes do início do estudo naltrexona; a exigência de um período de resfriamento de consentimento; e atrasos na espera do procedimento de implante cirúrgico. Grandes convulsões para a organização e entrega de serviços de tratamento da comunidade NHS em toda a Inglaterra levaram a níveis extremamente pobres de entrada real dos pacientes no ensaio. Investigação-requisitos clínicos e processuais vitais foram, portanto, mais desafiadores de implementar. Estes investigadores afirmaram que o potencial valor terapêutico da naltrexona antagonista opióide necessita ainda de uma investigação clara, incluindo a comparação da forma oral estabelecida com as novas formulações de implante de depósitos de Acção ultra-prolongada (para as quais não existem produtos licenciados na Europa). Apesar do pequeno número de assuntos (n = 6), algumas conclusões preliminares poderiam ser alcançadas, relevantes para o trabalho futuro potencial. A cegueira dos medicamentos ativos/placebo parecia ser bom. O auto-relatório foi insuficiente para detectar casos de consumo de heroína. O auto-relatório e as informações UDS forneceram uma imagem mais completa. Os casos de consumo de heroína caducado não foram necessariamente seguidos por uma recaída total, e o trabalho futuro deve considerar a relação entre a recaída e a recaída. A libertação da prisão também merece uma consideração especial. No futuro, os investigadores deverão considerar a necessidade de uma aprovação ética para estudos nos quais sejam permitidos procedimentos clínicos para acelerar o processo de tratamento, mesmo que fora da prática clínica Ortodoxa, se atenderem a uma necessidade clínica no momento do Desafio e do risco clínico. Além disso, pode ser adequado solicitar a isenção do requisito normal de um período de arrefecimento após obtenção do consentimento, uma vez que é frequentemente essencial iniciar o tratamento rapidamente.

Darke and associates (2019) afirmou que a naltrexona é utilizada como droga de manutenção para o tratamento da dependência de opiáceos e em regimes de privação de opiáceos. Estes investigadores examinaram as características clínicas e as circunstâncias da morte de indivíduos submetidos ao tratamento com naltrexona para a dependência de opióides; e determinaram a toxicologia sanguínea dos casos, incluindo concentrações de naltrexona, a presença de outros fármacos e uma comparação das concentrações de morfina na presença e ausência de naltrexona. Trata-se de um estudo retrospectivo de todas as mortes entre os indivíduos submetidos ao tratamento com naltrexona para a dependência de opiáceos, obtido a partir do Sistema Nacional de informação coronal (Austrália), de 2000 a 2017. Um total de 74 casos, com uma idade média de 32,5 anos; 81,1% do sexo masculino. Foram recolhidas informações sobre a demografia, a forma de morte, a história do tratamento com naltrexona, a toxicologia e a patologia dos órgãos principais. A morte foi atribuída à toxicidade dos opiáceos em 86,5% dos casos: acidental (79,7%) e deliberada (6,8 %). Em 55, 4 % de todos os casos, o decedente manteve-se com naltrexona oral e 32.4 % tinham um implante naltrexona recente. Em 5 casos, o falecido estava a ser submetido a desintoxicação por opiáceos. Entre os selecionados para a naltrexona, a naltrexona foi presente no sangue ou urina de 52,5 % (15,8% do oral casos de manutenção, de 85,7 % dos casos de implantes); 14 casos foram conhecidos para ter morrido de opiáceos toxicidade com naltrexona presentes no sangue ou urina. A mediana das concentrações sanguíneas de naltrexona situou-se dentro do intervalo terapêutico notificado. Os autores concluíram que a principal causa de morte entre os indivíduos submetidos ao tratamento com naltrexona para a dependência de opiáceos na Austrália entre 2000 e 2017 foi a toxicidade dos opiáceos, tendo a maioria dos casos sido mantida com naltrexona oral. Os casos em que a naltrexona não foi detectada indicaram a importância da conformidade do tratamento. As mortes devidas à toxicidade dos opióides em que a naltrexona estava presente indicavam a possibilidade de uma dose excessiva durante a manutenção da medicação com naltrexona.

The above policy is based on the following references: