Figura 2. Complexo Ductuloinsular que é a marca da sinaptofisina nesidioblastose (imunohistoquímica sinaptofisina, 20x).

discussão

hipoglicemia Hiperinsulinémica em adultos é mais comumente causada por insulinomas. Mas raramente, pode ser causada por nesidioblastose que é uma doença da infância. O aparecimento adulto de nesidioblastose foi agora incorporado na descrição da síndrome pancreatógena hipoglicemiante não-insulinoma . Diferenciar a síndrome pancreatógena hipoglicemiante não-insulinoma do insulinoma pré-operatório é um desafio, mas importante porque o tratamento cirúrgico difere e, se não houver suspeita pré-operatória, pode levar à recorrência e reabertura como visto em nosso caso.

A característica clínica clássica da síndrome pancreatógena hipoglicemiante não-insulinoma é a hipoglicemia pós-prandial (dentro de 4 horas de refeições) que está ausente em pacientes com insulinoma . No entanto, a hipoglicemia em jejum também pode ocorrer na síndrome pancreatógena hipoglicemiante nãoinsulinoma. Durante episódios de hipoglicemia, como o insulinoma, há elevação inapropriada da insulina plasmática, Cpeptídeo, e concentrações de proinsulina com baixo beta-hidroxibutirato plasmático, e um negativo ecrã de sulfonilureia/ meglitinida . Um teste positivo de 72 h em jejum, que é característico do insulinoma, é negativo na síndrome pancreatógena hipoglicemiante não-insulinoma, mas ainda não é suficiente para o diagnóstico definitivo. Testes radiológicos convencionais, como TC e MRI, não são de grande utilidade para diferenciar um insulinoma da nesidioblastose . A ultra-sonografia transgástrica do pâncreas é muito útil para localizar o insulinoma . Testes interventivos especiais, como o teste selectivo de estimulação arterial do cálcio com amostragem venosa hepática, podem ser realizados para diferenciar entre uma anomalia focal (insulinoma) e um processo difuso (hipertrofia das células de ilhéu/ nesidioblastose) . A tomografia de emissão positrão do flúor-18-ldi-Hidroxifenilalanina (18F-DOPA) é outra modalidade útil de imagiologia pré-operatória para o diagnóstico e diferenciação do insulinoma da nesidioblastose, no caso de outros testes de diagnóstico serem negativos . Estes testes não foram realizados em nosso paciente por falta de disponibilidade. O diagnóstico baseia-se principalmente em: 1) exclusão de um insulinoma por procedimentos de diagnóstico clínico; e 2) análise patológica do tecido pancreático . Assim, num doente com hipoglicemia pós-prandial sem qualquer lesão pancreática detectável, deve suspeitar-se de nesidioblastose e deve efectuar-se uma laparotomia com preparação para a pancreatectomia subtotal/distal. O papel da seção congelada intra-operatória na ausência de lesão focal para diagnóstico é controverso .

os critérios patológicos para estabelecer o seu diagnóstico são a presença de Ilhéus de tamanho diferente e aglomerados de células endócrinas mal definidos espalhados no parênquima acinar e muitas vezes intimamente ligados com ductos pequenos ou grandes (complexos ductuloinsulares) . No nosso caso, as células vacuoladas podem ser vistas a partir do epitélio ductal pancreático (Figura 1). Em imuno-histoquímica, estas células foram identificadas como células neuroendócrinas formando complexos ductuloinsulares (Figura 2).Nesidioblastose é classificada em tipos focais e difusos caracterizados por diferentes resultados clínicos . A nesidioblastose Focal exibe hiperplasia nodular de Ilhéus como aglomerados celulares, incluindo complexos ductuloinsulares e células de insulina hipertrofiadas com núcleos gigantes. Em contraste, a nesidioblastose difusa envolve todo o pâncreas com ilhotas de tamanho irregular .

Este caso tinha características de tipos difusos e focais que sugerem que provavelmente existe um “tipo misto”, cuja possibilidade precisa ser explorada em estudos futuros.o nosso doente foi assintomático durante 6 meses após a primeira cirurgia antes de desenvolver recorrência, o que parece ser muito invulgar. As possíveis explicações teóricas para este curso clínico podem ser:

• as ilhotas hiperplásticas nas lesões focais suprimiram a secreção de insulina do resto do pâncreas, que gradualmente começou a hipersecreção após a remoção das lesões focais;

• não é conhecida a causa exacta do aparecimento adulto de nesidioblastose. É possível que num indivíduo geneticamente predisposto, o estímulo ambiental, como o bypass gástrico de Roux en Y, desencadeie a neoformação de Ilhéus a partir do epitélio ductular. Pode-se argumentar que, apesar da remoção das lesões focais, os estímulos desconhecidos continuaram a desencadear hiperplasia das células dos Ilhéus no tecido pancreático remanescente, conduzindo à recorrência.estas hipóteses devem ser estudadas em estudos futuros para uma melhor compreensão da etiopatogénese desta doença.as estratégias de tratamento para a síndrome pancreatógena pancreatógena incluem pancreatectomia e terapia médica com diazóxido e octreótido . O tratamento médico é mais eficaz no bypass pós-castrático síndrome pancreatógena hipoglicemiante do que na nesidioblastose idiopática. Diazóxido é frequentemente usado perioperativamente para controlar os níveis de açúcar no sangue.a extensão da ressecção pancreática é controversa. Alguns estudos demonstraram que o teste selectivo de estimulação do cálcio arterial pode ser útil para determinar a extensão da ressecção, mas um estudo realizado por Witteles et al. o pâncreas é um tipo de pâncreas em que o pâncreas é um tipo de pâncreas., pancreatectomia distal ou subtotal) é possivelmente a cirurgia mais apropriada para nesidioblastose porque o risco de diabetes mellitus é inferior a 10% com 70% de taxa de sucesso na obtenção de normoglicemia .em resumo, o aparecimento adulto de nesidioblastose é uma doença rara que deve ser suspeita num doente com hipoglicemia hiperinsulinémica endógena sem insulinoma.

conflito de interesses

os autores não têm potencial conflito de interesses

1. Laidlaw GF. Nesidioblastoma, o tumor das células de Ilhéu do pâncreas. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.Witteles RM, Straus II FH, Sugg SL, Koka MR, Costa EA, Kaplan El. Nesidioblastosis adultos causadores de hipoglicemia: uma entidade clínica importante e dilema de tratamento contínuo. Arch Surg 2001; 136: 656-663.Qintar M, Sibai F, Taha M. hipoglicemia devido ao aparecimento adulto de nesidioblastose, um dileema de diagnóstico e gestão. Avicenna J Med 2012; 2:45-7
2. Service FJ, Natt N, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, Andrews JC, et al. Noninsulinoma pancreatogenous hipoglicemiemia: a novel syndrome of hyperinsulinemic hipoglicemiation in adults independent of mutations in Kir6.2 e SUR1 genes. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1582-9.Cryer PE, Axelrod l, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Avaliação e gestão de doenças hipoglicêmicas adultas: uma diretriz de Práticas Clínicas endócrinas da sociedade. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709.Doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton JA; Alexander HR, Miller DL, et al. Localização de insulinomas em regiões do pâncreas por estimulação intra-arterial com cálcio. Ann Intern Med 1995; 123: 269.Kauhanen S, Seppanen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen A, Alanen K, et al. Tomografia de emissão de flúor-18-L-Dihidroxifenilalanina (18F-DOPA) como uma ferramenta para localizar um Insulinoma ou hiperplasia celular em doentes adultos. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1237-1244Raffel a, Anlauf M, Hosch SB, Krausch m, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Hipoglicemia hiperinsulinémica devido à nesidioblastose adulta na diabetes insulino-dependente. World J Gastroenterol 2006; 12 (44): 7221-7224.Bright e, Garcea G, Ong SL, Madira W, Berry DP, Dennison AR. Um caso incomum de Insulinoma concomitante e Nesidioblastose. J Pâncreas (Online)) 2008; 9(5):649-653.Heitz PU, Kloppel G, Hacki WH, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastose:a base patológica da hipoglicemia hiperinsulinêmica persistente em crianças. Análise morfológica e quantitativa de sete casos com base em imunossupressão específica e microscopia electrónica. Diabetes 1977; 26: 632-642
3. Goossens Um, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul – Fekete, Heitz PU, Kloppel G. Difusa e focal nesidioblastosis. A clinicopatological study of 24 patients with persistent neonatal hyperinsulinemic hypocemia. Am J Surg Pathol 1989; 13:766-775

Arao T, Okada Y, Hirose a, Tanaka Y. um caso raro de aparecimento adulto de nesidioblastose tratado com sucesso com diazóxido. Endocr j 2006; 53: 95-100

4. Spanakis e, Gragnoli C. Successful medical management of status post-Roux-en-Y-gástric-bypass hyperinsulinemic hipoglicemia. Obes Surg 2009; 19: 1333.Draman MS, Ahern T, Smith T, O’Shea D. estimulação selectiva do cálcio intra-arterial com amostragem venosa hepática na investigação da hipoglicemia hiperinsulinémica. Ir J Med Sci 2006; 175(Suppl. 2):42.