Keratosis obturans complicados com paralisia do nervo facial: estima-se que um dilema diagnóstico | diário Brasileiro de Otorrinolaringologia
introdução
queratose obturans ocorra entre 4 a 5 pacientes entre 1000 novos casos otológicos.As manifestações clínicas típicas incluem otalgia grave e perda auditiva atribuídas pela acumulação de tampão epidérmico descamado no canal auditivo. A formação de plug epidérmico pode ocorrer devido a migração defeituosa ou produção excessiva de células epiteliais, como proposto por Paparella e Shumrick.2 Balonismo ou alargamento do canal auditivo externo ósseo também pode especificar queratose obturans.3 por muitos anos, queratose obturans e colesteatoma do canal externo foram usados intercambiavelmente até 1980, quando Piepergedes e Behnke distinguiram-nos como uma entidade separada.4 Para o nosso conhecimento, este é o primeiro caso relatado de uma apresentação incomum de queratose obturans causando paralisia facial unilateral, sem evidência de erosão óssea.relatório de caso um cavalheiro Malaio de 22 anos, anteriormente saudável, apresentou à nossa clínica uma história de dois meses de agravamento da otalgia esquerda com otorréia sangrenta. Houve também redução da audição do lado esquerdo, seguida de assimetria no lado esquerdo da face durante a última 1 semana. O doente alegou que não havia infecção recente ou recorrente do tracto respiratório superior antes desta ocorrência.
A história adicional do paciente revelou que ele teve queixas semelhantes há um ano envolvendo a orelha direita sem assimetria facial. O paciente foi diagnosticado com pólipo auditivo direito e polipectomia foi feita sob anestesia local em outro hospital do governo. No entanto, o paciente não cumpriu o seu acompanhamento à medida que o problema se resolvia completamente.após o exame, o doente estava confortável, não com aspecto séptico e com febre. O exame do nervo Facial revelou paralisia do neurónio motor inferior grau III de House-Brackmann, devido à perda da dobra nasolabial esquerda e queda do ângulo esquerdo do lábio. O exame otoscópico revelou uma massa polipoidal ocultando todo o canal auditivo esquerdo coberto de otorréia ensanguentada e fedorenta (Fig. 1). O exame do canal auditivo direito foi normal com uma membrana timpânica intacta. O exame orofaringe não foi notável e os nós do pescoço não eram palpáveis. A nasoendoscopia revelou um ligeiro aumento adenóide sem sinais de infecção activa. Todos os outros nervos cranianos estavam intactos e nenhum outro déficit neurológico foi evidente. O exame Sistémico foi normal. O ensaio do diapasão revelou perda auditiva condutora esquerda. Hemograma completo e electrólitos estavam dentro do intervalo normal. O diagnóstico preliminar do pólipo auditivo esquerdo com paralisia facial de grau III foi feito com um diagnóstico diferencial do colesteatoma do canal externo. O doente foi iniciado com ciprofloxacina intravenosa com redução da dose de prednisolona. No dia seguinte, observou–se que a paralisia do nervo facial melhorou a demonstração da paralisia do nervo facial House-Brackmann grau II.
uma tomografia computadorizada de alta resolução (HRCT) foi obtida, a qual revelou massa de tecidos moles não potenciadora ocupando o canal auditivo externo esquerdo, o espaço esquerdo de Prussak e o ouvido médio com erosão do escuto esquerdo. O ouvido interno esquerdo estava intacto com as estruturas normais do ouvido direito. Não houve evidência de deiscência ou erosão do canal facial; no entanto, foram observados sinais de inflamação sobre o segmento timpânico do canal facial (Fig. 2).
o Paciente foi submetido microscópio-visitas de exame sob anestesia, que revelou polypoidal massa ocupando toda a lateral terço do canal auditivo com esbranquiçadas queratina-como detritos observou medial para a massa. A polipectomia e a toilet aural foram iniciadas. À medida que a membrana timpânica aparecia volumosa, foi realizada miringotomia e inserção de gromme. O exame histopatológico revelou parede de quisto coberta com epitélio escamoso estratificado contendo flocos lamelados de queratina sugestivos de queratose obturans (Fig. 3) o paciente pós-operatório estava bem. Ele foi liberado para casa no dia seguinte à medida que a assimetria facial melhorou com apenas uma ligeira fraqueza observada após uma inspeção apertada, sem outras complicações que acompanhavam. Ciprofloxacina por via Oral, redução da dose de prednisolona e ofloxacina foram prescritos durante 1 semana após a descarga. Foi-lhe dada uma consulta de uma semana que ele não cumpriu.
Discussão
Queratose obturans pode ser de dois tipos: Inflamatórias ou tipo silencioso.1 foi proposto que o tipo inflamatório ocorre secundária a uma infecção aguda, por exemplo, infecção viral em que o processo inflamatório pode alterar temporariamente a migração epitelial. O tipo inflamatório pode ser curado após a remoção da queratina. Quanto ao tipo silencioso, deve-se a uma separação anormal da queratina que faz com que a doença progrida continuamente, mesmo após a primeira remoção, exigindo, assim, uma limpeza aural contínua. O nosso paciente pode ser categorizado no tipo inflamatório de queratose obturans.os obturans de queratose geralmente afetam o grupo etário mais jovem, ocorre bilateralmente e manifesta-se como otalgia grave, perda auditiva condutiva e canal auditivo alargado.5 Otorréia é considerada uma apresentação rara.Setenta e sete por cento das crianças e vinte dos adultos presentes têm uma sinusite associada e bronquiectase que é devido à ativação autônoma reflexa simpática levando a excessiva secreção de cerúmenos, assim formação de plug epidérmico.A tomografia computadorizada demonstra tipicamente a ligação de tecidos moles ao canal auditivo externo bilateral com evidências de Balonismo da parte óssea. Em nosso paciente, sua principal queixa foi otalgia grave e otorréia que foi seguida por fraqueza facial unilateral e perda auditiva. Embora raros, poucos casos de queratose obturans, apresentando fraqueza facial foram relatados.7,8 paralisia do nervo Facial após queratose obturanos são causados pela erosão óssea,7,8 o que pode ser devido ao efeito de pressão exercida pela massa de queratina no canal externo.9 Em nosso paciente, embora nenhuma evidência de erosão óssea na TCAR temporal, a pressão exercida pela inflamação aguda pode ter causado o nervo facial (paralisia que foi apoiado pela resolução completa após o início de antibióticos e remoção cirúrgica da orelha de massa.o diagnóstico diferencial clínico da massa no canal auditivo com paralisia do nervo facial inclui colesteatoma do canal auditivo externo, neoplasias do canal externo e otite externa maligna. É importante distinguir o diagnóstico, uma vez que a gestão de cada um dos diagnósticos diferenciais é notavelmente diferente. Assim, a história completa e detalhada, o exame físico, o exame radiológico e o mais importante exame histopatológico é crucial antes de um diagnóstico. O exame histopatológico da massa biopsiada ou excisada é a principal modalidade de diagnóstico, mais ainda quando há uma apresentação atípica ou rara.quanto à gestão, os obturadores de queratose geralmente requerem artigos de higiene aural frequentes para remover o tampão de queratina e a medicação tópica. Isto pode ser feito sob anestesia geral, especialmente em doentes não cooperantes. O método de enxerto de pele e canalplastia também tem sido relatado para obturans de queratose refractária.10 quanto aos casos de queratose obturans complicados com paralisia do nervo facial, esteróides podem ser prescritos juntamente com antibióticos se houver uma infecção precipitante.conclusão embora comumente considerado benigno, queratose obturans pode resultar em complicações devastadoras, incluindo paralisia do nervo facial como em nosso paciente. Assim, a elevada suspeita clínica e gestão imediata entre os médicos são de extrema importância, uma vez que a ausência de características clínicas típicas geralmente coloca o médico assistente e o paciente em dilema.
conflitos de interesses
os autores não declaram conflitos de interesses.