Abstract

Background. Este estudo determinou os marcos Para o bloco epidural caudal (CEB) após medições morfométricas do hiato sacral em ossos sacrais secos. Foram medidas características anatômicas do hiato sacral de importância clínica durante o CEB, juntamente com distâncias e ângulos de uso na detecção do apex. Isto fornece um conhecimento detalhado da anatomia do hiato sacral e Marcos práticos.métodos

. Foram usados 96 ossos sacrais secos. Medições anatômicas foram feitas com uma caliper Vernier de precisão de 0.1 mm. resultados de

. Dois ossos sacrais foram excluídos, uma vez que tinham defeito total no fecho posterior. A agenese do hiato sacral foi detectada em seis ossos sacrais. Como os espinhos ilíacos superiores posteriores impõem sobre os cristos sacrais superolaterais do Sacro, estes últimos foram aceitos como formando a base de um triângulo. A distância entre os dois brasões sacrais superolaterais e as distâncias entre o ápice sacral e a crista superolateral direita e esquerda foram 66,5 (sd 53,5), 67,1 (10,0) e 67,5 (9,5) mm, respectivamente, em média.conclusão O triângulo formado entre o ápice do hiato sacral e o superolateral sacral cristas foi encontrado para ter as características de um triângulo equilátero. O hiatus sacral e sacro são estruturas anatômicas variáveis. No entanto, o triângulo equilátero localizado entre o ápice do hiato sacral e o brasão superolateral será certamente útil para determinar a localização do hiato sacral durante o CEB.o bloco epidural Caudal (CEB) envolve a injecção de um fármaco no espaço epidural através do hiato sacral para fornecer analgesia e anestesia em vários contextos clínicos.1 o sacro articula-se com a quinta vértebra lombar acima e o cóccix abaixo. Os restos do processo articular inferior alongam-se para baixo em ambos os lados do hiato sacral. Estes dois processos ósseos são chamados de cornua Sagrada (chifres) e definem Marcos clínicos importantes durante o CEB.2 o hiato sacral está localizado na parte distal (caudal) do sacro e suas margens laterais são formadas pelos dois cornuá sacrais. O hiato sacral é moldado pela fusão incompleta da linha média dos elementos posteriores da porção distal da quinta ou, por vezes, da quarta vértebra sacral. Este espaço Invertido Em Forma de U é coberto pelo aspecto posterior da membrana sacrococcígea e é um marco importante no CEB.O hiato é coberto apenas pela pele, por uma camada gorda subcutânea e pela membrana sacrococcígea.4 a porção mais distal do saco dural e o hiato sacral terminam normalmente entre os níveis S1 e S3.apesar de a CEB ter uma ampla gama de aplicações clínicas, às vezes é difícil determinar a localização anatômica do hiato sacral e do espaço epidural caudal, especialmente em adultos. A determinação dos marcos pelo clínico permite verificar o hiato sacral e pode aumentar a taxa de sucesso do CEB.

o principal objetivo deste estudo foi identificar marcos anatômicos adicionais nos casos em que a cornua sagrada não pôde ser identificada e medir proporções que podem melhorar a localização do ápice do hiato sacral, e, portanto, encontrar uma solução prática para o CEB. Determinamos medições que podem ser utilizadas durante os procedimentos CEB e as fronteiras anatômicas do hiato sacral em ossos sacrais secos.

foram utilizados métodos

noventa e seis ossos adultos caucasianos completos e não danificados, secos e sacrais obtidos de quatro escolas de medicina (Ancara, Cukurova, Gaziantep e Sutcu Imam). O material era de sexo e idade indeterminados. Anatômica medições foram realizadas nestas amostras, através de um anatomista e um neurocirurgião usando um Vernier caliper precisas para 0,1 mm. Desde o ilíacas póstero, que são prontamente palpável sobre a superfície do corpo de um paciente, impor a superolateral sacral crista do sacro, e as nossas medições foram realizadas em seco sacral ossos, os últimos pontos foram utilizados como pontos de referência nas medições. Como o saco dural termina em torno do nível de S2, as distâncias do ápice e base do hiato sacral ao nível do S2 foramina também foram medidas.foram obtidas onze medições morfométricas directas importantes para o CEB, relacionadas com a vértebra sagrada e o hiato (Fig. 1). os parâmetros medidos. (1) Altura do hiato sacral; (2) largura do hiato sacral ao nível do sacro cornua; (3) distância entre sacro e apex para o nível de S2 foramens; (4=1+3) distância a partir da base de hiato sacral ao nível de S2 foramens; (5) a distância entre a borda superior de S1 e sacral apex; (6) profundidade do hiato sacral ao nível da sua apex; (7) a distância entre os dois superolateral sacral cristas (base do triângulo); (8) a distância entre o certo superolateral crista sacral e sacral apex; (9) a distância entre a esquerda superolateral crista sacral e sacral apex; (10) o ângulo entre as linhas formadas pela sétima e oitava parâmetros; e (11) o ângulo entre as linhas formadas pela sétima e nona parâmetros.

análise estatística

resultados

encerramento total posterior foi encontrado em dois sacramentos, que foram excluídos do estudo. A agenese do hiato foi detectada em seis sacramentos (6,25%). O comprimento médio do hiato sacral foi de 32,1 (9,9) mm (Intervalo de 12-53 mm). O comprimento do hiato sacral foi principalmente entre 20 e 40 mm (Tabela 1). A distância média entre os dois brasões sacrais superolaterais (a base do triângulo) era de 66,5 (53,5) mm (intervalo 51-79, 5 mm). A distância entre a crista superolateral direita e o ápice sacral foi de 67, 1 (10, 0) mm (Intervalo de 42, 1–89 mm). A distância entre a crista superolateral esquerda e o ápice sacral foi de 67,5 (9,5) mm (Intervalo de 46-88, 1 mm). Apesar destes valores médios, é mais importante saber que as distâncias entre a cristas sacral direita e esquerda e o hiato eram semelhantes em cada Sacro. O ângulo entre as linhas formadas pela base do triângulo e o hiato sacral foi de 61,9 (4,8)° (intervalo 50-70°) à direita e 61,2 (4,8)° (intervalo 50-70°) à esquerda. As medições anatômicas são apresentadas na Tabela 2.

discussão

a técnica mais frequentemente utilizada para identificar o espaço epidural caudal baseia-se na sensação de ” pop ” ao penetrar a membrana sacrococcígea, após a determinação do hiato sacral, palpando o córnua sacral.15 uma taxa de insucesso de 25% foi relatada por alguns investigadores.56 Stitz e Sommer7 relataram uma taxa de sucesso, sem fluoroscopia, de 74%. A taxa de falência foi de 25% na injecção de esteróides epidurais caudais.a identificação do espaço epidural caudal nem sempre é possível, mesmo para clínicos experientes, e a variação anatômica pode ser uma influência. O ápice do hiato sacral é um marco ósseo importante no sucesso do CEB, mas pode ser difícil de palpar, particularmente em pacientes obesos. Assim, outros marcos anatômicos proeminentes podem ser de uso, como o triângulo formado entre os espinhos ilíacos superiores posteriores e o ápice do hiato sacral. As nossas medidas mostram que isto é um triângulo equilátero. Este guia prático levará facilmente à detecção de hiatos sacrais e aumentará a taxa de sucesso do CEB.Sekiguchi e colegas 4 afirmaram que o diâmetro do canal sacral era inferior a 2 mm em 1% dos ossos sacrais, impedindo assim o uso de agulhas de 22 G para CEB. Se o hiato sacral não puder ser identificado com precisão, será difícil passar a agulha para o canal sacral. Um septo ósseo no hiato sacral, agenese hiatal ou agenese completa (spina bifida) causou falência da CEB em 7% dos casos.4 foi relatado por alguns investigadores que o diâmetro sagital (anteroposterior) do canal sacral no ápice do hiato foi inferior a 2 mm em 5% dos casos.2 em nossa série de 96 ossos sacrais, este diâmetro foi de 2 mm ou menos em apenas seis (6,25%). No estudo de Sekiguchi e colegas, a agenese hiatal foi observada em quatro dos 92 sacramentos (4%); no entanto, esta razão foi dada como 7,7% em alguns outros relatórios.2 do nosso estudo, fatores anatômicos podem ser um fator importante em até 12,5% (agenese hiatal, 6,25%; profundidade do canal caudal inferior a 2 mm ao nível do ápice hiatal, 6,25%).Sekiguchi e seus colegas acharam a distância entre a cornua Sagrada maior que, e a profundidade do hiato sacral ligeiramente menor que as medidas em nosso estudo . Estes resultados foram atribuídos à diversidade racial. Além das medidas e da tipagem morfológica, medimos os ângulos entre as margens do triângulo formado pelas duas cristas laterais sacrais e o hiato sacral. Pensamos que as características equiláteras deste triângulo serão provavelmente um guia prático para a localização do ápice do hiato sacral durante o CEB.

O problema mais frequentemente encontrado na CEB é a falha na colocação da agulha. Chen e colegas enfatizaram que o uso da ultra-sonografia para orientar a colocação de agulha durante o CEB aumentaria a taxa de sucesso em 100%.1 no entanto, a utilização de ultra-sonografia ou fluoroscopia nem sempre é possível devido ao tempo, à relação custo-eficácia e à disponibilidade de pessoal. No entanto, a fluoroscopia é actualmente o padrão-ouro em CEB7910 para determinar a colocação correcta da agulha, diminuindo os riscos de punção subaracnóide e injecção intratecal ou intravascular. O cornua sacral, que são usados na localização do hiato, pode nem sempre ser palpável. Quando a fluoroscopia é contra-indicada ou não pode ser aplicada, conhecer as relações anatômicas do hiato sacral facilitará o procedimento.Um ponto importante no CEB é a consciência da distância entre o hiato sacral e o saco dural anatomicamente em relação ao risco de perfuração dural. As dimensões do hiato sacral podem variar, com seu ápice geralmente um pouco acima do terço distal de S4, e a distância entre a ponta do saco dural e o ápice hiatal em torno de 4,5 cm.2 no nosso estudo, utilizámos o nível de S2 (o saco dural normalmente termina em S2 em adultos). A distância entre o forame S2 e o ápice do hiato sacral foi de 35,4 (10.4) mm em média (intervalo 11-62 mm) e a distância à base do hiato sacral foi de 65,3 (9,4) mm (intervalo 39-85 mm). Acreditamos, à luz destes dados, que a agulha deve ser Avançada apenas alguns milímetros após a penetração da membrana sacrococcígea em adultos, a fim de reduzir a frequência da perfuração dural e outras possíveis complicações. No entanto, a espinha bífida total e a detecção da dura-máter logo abaixo do hiato foram relatadas em 1% dos casos.2 observou-se um defeito de Fecho posterior total em dois dos nossos ossos sacrais (espinha bífida total 2, 08%).em conclusão, há variabilidade na estrutura anatômica do Sacro, especialmente no hiato sacral. No entanto, acreditamos que a natureza equilateral do triângulo formado entre os dois espinhos ilíacos superiores posteriores e o ápice do hiato sacral será de benefício prático para o clínico na determinação da localização do hiato sacral durante o CEB. Mais ensaios clínicos são necessários para comparar as técnicas existentes e nossa descrição anatômica para fornecer mais dados para apoiar os resultados deste estudo.agradecemos a Mustafa Celik pelos seus desenhos descritivos e aos professores Alaittin Elhan e Ibrahim Tekdemir da Escola de Medicina da Universidade de Ancara por nos darem a oportunidade de realizar este estudo sobre as suas colecções de ossos sacrais.