Abordagem Considerações

A literatura está repleta diametralmente opostas opiniões sobre o tratamento adequado para qualquer tipo de condylar/subcondylar fratura. Provavelmente a única verdade é que, para qualquer paciente, fratura ou incidente, as vantagens e desvantagens são específicas para cada plano de tratamento potencial. A arte e a ciência do Cuidado do paciente engloba aprender como escolher tratamentos ideais e ter uma variedade de habilidades para escolher. a opinião médica comum concorda fortemente que as fracturas intracapsulares isoladas, em quase todos os casos, devem ser tratadas apenas com terapêutica física. Embora estas fracturas possam resultar em alterações anatómicas/radiológicas significativas no aparecimento do próprio côndilo, a maioria dos doentes com estas fracturas fazem bem se devidamente reabilitados. Complicações tardias (por exemplo, doença degenerativa articular) são possíveis, mas novamente, com reabilitação apropriada (na ausência de outras fraturas e doença articular generalizada), estes pacientes tendem a fazer bem.

na fase de reabilitação inicial, o controle da oclusão (geralmente por meio de barras de arco e elasticidade) enquanto enfatiza o retorno da faixa normal de movimento é importante. O paciente deve receber hardware orientador de oclusão e instruções em exercícios de alcance de movimento imediatamente após o júri. O doente deve ser cuidadosamente monitorizado. Não surpreendentemente, os pacientes mais jovens parecem retornar mais rapidamente para o estado pré-orbital do que os pacientes mais velhos, mas mesmo os pacientes idosos, com reabilitação adequada, tendem a fazer bem com essas lesões.os doentes com problemas são geralmente aqueles em que a fractura não é diagnosticada e aqueles que, por razões de dor, não retomam imediatamente um intervalo normal de movimento mandibular. Estes doentes curam-se em Configurações anatomicamente incorrectas e não funcionais. Uma vez que ocorreu uma malunião mandibular, o movimento mandibular, em alguns casos, não pode ser restabelecido sem intervenção cirúrgica.os doentes sem dentição os doentes que são edentosos têm uma consideração especial. Certamente, dentaduras pré-existentes ou talas podem estar ligadas e adaptadas para elasticos interarch. Na maioria dos casos, no entanto, um resultado igualmente bom pode ser obtido com terapia física cuidadosa que treina os pacientes para abrir a uma distância normal sem desvio. Alguns doentes necessitam de próteses dentárias pré-existentes para serem refinadas ou refinadas. Muitas vezes, a dentadura é quebrada no mesmo incidente que causou a fratura intracapsular. Alguns pacientes podem ser capazes de usar suas próteses pré-existentes durante e após a reabilitação.a fractura subcondilar coloca um conjunto diferente e mais complicado de questões. A maioria dos praticantes concorda que a maioria das fraturas subcondilares podem ser tratadas de forma fechada. Tratamento fechado, como acima, implica controle da oclusão, fisioterapia agressiva e acompanhamento próximo. Além disso, a maioria dos praticantes concorda que as crianças devem geralmente ser tratadas com redução fechada. Muitas vezes, as crianças exigem apenas gestão não operacional, ou seja, acompanhamento próximo da oclusão e função e garantia aos pais de que é não só aceitável, mas também desejável para as crianças para retomar a gama normal de atividades de movimento.os estudos em animais também confirmam que a redução fechada é uma forma aceitável e bem sucedida de tratamento para a maioria destas fracturas. Em 1960, Walker estudou deslocamentos unilaterais de fraturas em macacos em crescimento. Duas fraturas foram substituídas em sua posição normal, e quatro foram deslocadas, mas todas curadas com forma normal e função normal. Em 1967, Boyne replicou o estudo, desta vez criando fraturas bilaterais e, mais uma vez, mostrando que todos os animais terminaram com função normal e anatomia normal. Em 1991, Zhang et al realizou um estudo semelhante com coelhos adultos e mostrou que, nesta população, a redução de miniplatos proporcionou uma melhor simetria final do que a redução fechada, mas a redução fechada foi melhor do que a enxertia condilar livre. O leitor deve decidir se extrapolar isso para os seres humanos, que são biologicamente diferentes e capazes de fazer fisioterapia direcionada para o objetivo, é razoável.

de Acordo com Bradley, “A necessidade de precisa reposicionamento anatômico, tão desejável em outros sites na mandíbula, não se aplica no caso de condylar fraturas onde ósseas deslocamento vai ser compensadas por alterações no padrão de atividade muscular, mediada por proprioceptiva impulsos derivados da periodontal membranas e tecidos moles em torno da articulação.”a experiência colectiva parece apoiar esta opinião. Um corolário importante, entretanto, é que quando a fixação rígida é escolhida como o método de tratamento é uma necessidade absoluta para o condyle ser fixado rigidamente na posição apropriada. O médico deve evitar fixar rigidamente o condilo numa posição não fisiológica.é importante o acompanhamento a longo prazo de deslocamentos de fracturas subcondilares que foram tratados com orientação oclusal, fisioterapia e supervisão apertada, mas encontrar registos clínicos de tal prática é pouco frequente. No entanto, alguns praticantes têm registros de mais de 40 anos sobre alguns pacientes. Tais registros indicam que, em pacientes jovens, ao longo do tempo, função e forma é completamente restaurado ao normal. Em pacientes mais velhos, pode ocorrer menos remodelação e menos correção do quadro radiológico, mas a função é excelente e os pacientes estão livres de dor. Outros documentaram as mesmas descobertas. Portanto, a menos que a deslocação da fractura esteja num lugar que proíba fisicamente o movimento do condilo, o simples facto da deslocação pode não ser uma indicação para um procedimento cirúrgico aberto. Além disso, Walker, Alpert e outros afirmam que eles ainda não viram uma fratura fechada resultar em não União.

Tratamento aberto

O artigo de referência de Kent e Zide dá indicações absolutas e relativas para tratar as fracturas subcondilares de uma forma aberta, embora um relatório de caso de 2008 refuta pelo menos uma destas indicações como absolutas. As suas indicações absolutas para o tratamento aberto das fracturas subcondilares são as seguintes::

• o Deslocamento em meio a fossa craniana ou conduto auditivo externo

• Lateral extracapsular deslocamento

• Incapacidade de se obter uma adequada oclusão

• Open joint ferida com corpo estranho ou contaminação grosseira

Algumas autoridades argumentam com qualquer dessas idéias. Note-se que o segundo critério é a deslocação extracapsular lateral e não apenas uma deslocação lateral ligeira. As indicações relativas listadas por Kent e Zide são as seguintes::

• Bilaterais subcondylar fraturas em um paciente que não tem dentição e onde uma tala não está disponível ou quando a imobilização é impossível por causa da atrofia do rebordo alveolar

• Bilateral ou unilateral subcondylar fraturas quando a imobilização não é recomendado por motivos de saúde ou onde adequada a fisioterapia é impossível

• Bilaterais condylar fraturas associadas com pulverizada midfacial fraturas

• Bilaterais subcondylar fraturas associadas gnathologic problemas, tais como: (1) retrognathia ou prognatismo, (2) mordida aberta com problemas periodontais ou falta de posterior apoio, (3) perda de vários dentes e posterior necessidade de elaborar a reconstrução, (4) bilateral condylar fraturas instáveis oclusão devido a ortodontia, e (5) unilateral condylar fratura instável fratura da base de dados

Os próprios autores afirmam que a “relativa indicações são discutíveis e os pacientes podem ser tratados de forma diferente por cada cirurgião. De fato, Zide modificou e expandiu suas indicações absolutas e relativas em um artigo posterior.embora ocorram fracturas bilaterais em que a construção de uma tala é difícil, o autor ainda não viu um caso em que era impossível. Existem, no entanto, situações em que um doente não tolera facilmente um aparelho deste tipo.a segunda indicação é a razão mais comum para abrir pelo menos um dos lados.; no entanto, em pacientes que são cooperativos, dentados, e não comprometidos de forma mecânica, mesmo as fraturas bilaterais podem muitas vezes ser gerenciadas com arch bars, elastics, fisioterapia, supervisão estreita e acompanhamento.

redução Aberta e fixação interna

por outro lado, pacientes que não cooperam, combalidos, ou em quem estável AP mandibular, posição não pode ser mantida certamente seria considerado (por mais facial trauma cirurgiões) como candidatos a redução aberta e fixação interna rígida (OU). Apesar da excelente redução e fixação, é provável que o resultado global de um doente tratado apenas com ORIF (ou seja, sem fisioterapia) esteja comprometido.princípio corolário: um paciente com forma estética e função normal como resultado final é o objetivo do tratamento. A aparência da radiografia é insignificante quando estes dois objetivos foram cumpridos. A redução aberta não garante, por si só, que esses objetivos sejam alcançados, e, na maioria dos casos, eles podem ser atendidos com redução fechada, meticulosa fisioterapia pós-operatória e acompanhamento. O julgamento clínico e a consideração de outras condições médicas devem sempre influenciar a escolha do tratamento para qualquer paciente em particular.os relatórios analisaram os resultados a longo prazo do ORIF em fracturas subcondilares unilaterais. Um estudo, realizado por Kuntamukkula et al, concluiu que a estabilidade dinâmica do TMJ mostrou desequilíbrios residuais pelo menos na marca pós-operatória de 6 meses, contrariando assim a ideia de que o ORIF proporciona uma melhor correção do que a alcançada pela redução fechada. Um segundo artigo, de Naik et al, afirmou que, embora possa haver algumas diferenças precoces, após a marca pós-operatória de 2 meses, não há diferenças significativas na dor entre os pacientes tratados com redução fechada e aqueles que sofrem de ORIF. O relatório também não encontrou diferenças significativas a longo prazo entre os dois procedimentos no que diz respeito à função masticatória e à gama mandibular de movimento. as fracturas Condilares/Subcondilares associadas a outras fracturas mandibulares associadas, encontrando fracturas subcondilares em associação com outras fracturas mandibulares, geralmente na região sínfiseal/parassinfiseal e, por vezes, mais posteriormente, não é invulgar. Neste caso, o princípio padrão de reconstrução apropriada e anatômica da porção de suporte dentário da mandíbula primeiro se aplica. Uma vez que esta parte da mandíbula foi fixada rigidamente através do método de escolha do praticante apropriado para o paciente à mão, o algoritmo de tratamento para as fraturas condilares/subcondilares é inalterado do que já foi discutido anteriormente.princípio corolário: a falha na reconstrução correcta das outras fracturas mandibulares antes de abordar a gestão das fracturas condilares/subcondilares resultará na incapacidade de gerir adequadamente estas fracturas.o paciente que tem fracturas condilares bilaterais e fracturas intermunicipais cominutadas representa um desafio para o cirurgião reconstrutivo. Tradicionalmente, esses pacientes eram reconstruídos de baixo para cima, de dentro para fora. Com o advento da fixação rígida, também é possível reconstruir a partir do quadro facial exterior, como descrito por Gruss. O cirurgião assim leva em consideração o grau de cominação, as lesões associadas, e o estado da dentição ao determinar se abrir uma ou ambas fraturas subcondilares em tal paciente.

ORIF pode facilitar o cuidado do paciente com um problema ortognático que antecede a fratura, mas splints podem ser construídos para facilitar o cuidado destes pacientes também. Mesmo que esses pacientes sejam tratados de forma aberta, modelos devem ser feitos e splints devem ser fabricados para uso intraoperatório. Um milímetro de erro na linha de fratura pode não ser aparente para o operador, mas um milímetro de erro na oclusão pode ser aparente para o paciente.

Complicações

claro, algumas complicações podem surgir com qualquer modalidade de tratamento, e muitos destes (por exemplo, dor, infecção, edema, maloclusão, trismo, anquilose, extrusão da dentição, edema) pode ocorrer com qualquer um, aberto ou fechado o tratamento, especialmente se apropriado de fisioterapia não é parte do plano de tratamento. No entanto, algumas complicações estão associadas mais com o tratamento aberto. Estas complicações incluem Necrose avascular da cabeça condilar (particularmente quando o condilo é removido, banhado na mesa de trás, e reinserido como um enxerto livre), lesão no nervo facial, hemorragia durante aproximações ao condilo, e não União.

lembre-se que, de acordo com Alpert, “na maioria dos casos, técnicas abertas não são melhores do que técnicas fechadas para a maioria dos tipos de fraturas condilares. Como tal, há poucas indicações de risco de complicações de reparação aberta do condyle fracturado.”No entanto, alguns casos ocorrem em que, por uma variedade de razões, cirurgiões e pacientes em conjunto escolhem o tratamento aberto.

A escolha final da modalidade de tratamento para cada paciente leva em conta uma série de fatores, incluindo a posição do côndilo, a localização da fratura, a idade da fratura, o caráter do paciente, idade do paciente, presença ou ausência de outras lesões associadas, presença de outros sistêmica condições médicas, história anterior de doença articular, cosméticos impacto da cirurgia e desejos do paciente.finalmente, se o paciente deve ser tratado com um procedimento fechado e tem outras fraturas mandibulares (não condilares ou subcondilares), o tratamento do paciente é muito facilitado se as outras fraturas podem ser corrigidas rigidamente de modo a permitir o início imediato da fisioterapia. Quatro semanas de fixação maxilomandibular (MMF) para tratar as outras fracturas não é ideal para fracturas subcondilares e está contra-indicado para fracturas intracapsulares porque o risco de anquilose, adesão e/ou hipomobilidade aumenta com este tratamento.