introdução

distúrbios na concentração de cálcio sérico São eventos frequentes na prática clínica. Ainda mais freqüentes são as desordens no balanço de cálcio que ocorrem em uma grande variedade de doenças ou condições patológicas. No entanto, embora seja fácil medir as concentrações séricas de cálcio, é muito mais difícil medir o equilíbrio do cálcio e o teor de cálcio corporal.; por conseguinte, muitos clínicos são tentados a avaliar o estado do equilíbrio do cálcio a partir do valor da concentração sérica de cálcio. Como explicado nesta revisão, não só é impossível prever o equilíbrio do cálcio com base no cálcio sérico, como fazê-lo pode levar a decisões inadequadas e, por vezes, deletérias para o paciente.

o metabolismo do Cálcio em adultos saudáveis

O corpo de um adulto saudável contém ∼25 000 mmol (∼1 kg), de cálcio, de que >99% é parte do componente mineral do osso e <de 1% (∼20 mmol) em ECF. O sistema homeostático de cálcio não visa tanto o teor total de cálcio corporal, mas sim a concentração de cálcio ECF. Em um dado indivíduo saudável, este valor é notavelmente estável ao longo do tempo, nunca se desviando por >2% do seu ponto de referência . Em condições normais, tanto a concentração de cálcio ECF como o teor de cálcio corporal são mantidos a valores fixos; no entanto, em condições patológicas, a manutenção da concentração de cálcio ECF pode exigir uma alteração do balanço de cálcio e do teor de cálcio corporal.três órgãos podem criar movimento de cálcio para dentro ou para fora do ECF: o intestino, o osso e o rim. No entanto, a absorção intestinal de cálcio após uma refeição não contribui para a manutenção do cálcio sérico no seu ponto de referência. Pelo contrário, induz um aumento transitório do cálcio sérico. No entanto, a ingestão alimentar adequada de cálcio e a absorção intestinal normal de cálcio são essenciais para manter o equilíbrio normal do cálcio e as reservas ósseas normais. Nas dietas ocidentais, a perda fecal devida a fluidos intestinais não reabsorvidos de cálcio nunca desce abaixo de ∼150 mg (3, 75 mmol) por dia e a perda urinária nunca desce abaixo de ∼100 mg (2, 5 mmol) por dia. Devido a perdas obrigatórias tão significativas, as necessidades alimentares mínimas de cálcio, baseadas em estudos de equilíbrio em indivíduos normais, são de ∼600 mg (15 mmol) por dia .a concentração de cálcio ECF depende, em jejum, de uma quantidade de cálcio libertada do osso correspondente à perda obrigatória de cálcio na urina. Quando a ingestão alimentar de cálcio é inadequada (<600 mg/dia em adultos jovens) e/ou a absorção intestinal anormal de cálcio, o nível sérico de cálcio só pode ser mantido estável à custa de uma depleção gradual das reservas de cálcio ósseo. Por exemplo, uma ingestão diária de cálcio ≤400 mg (10 mmol) resulta numa perda de 1-4 mmol (40-160 mg) de cálcio do organismo todos os dias . Assim, embora a absorção intestinal de cálcio não regule os níveis séricos de cálcio, fornece o cálcio necessário para manter a massa óssea de cálcio dentro do intervalo normal.: o cálcio perdido em jejum é substituído pela absorção de uma quantidade idêntica de cálcio do lúmen intestinal. Consequentemente, em indivíduos saudáveis que completaram o seu crescimento, e com excepção de mulheres grávidas ou a amamentar, quando a ingestão alimentar de cálcio e a absorção intestinal de cálcio são normais, a quantidade de cálcio excretada na urina é igual à quantidade líquida absorvida pelo intestino.a regulação do cálcio sérico envolve mecanismos que mantêm o nível de cálcio no seu ponto de referência e mecanismos que corrigem as variações do ponto de referência.o osso e o rim são os dois órgãos que determinam o nível de cálcio sérico em jejum. Para manter os níveis séricos de cálcio constantes nesta condição, o osso liberta uma quantidade de cálcio idêntica à quantidade excretada na urina durante um determinado período de tempo. O nível de equilíbrio do cálcio (ponto set) é o valor para o qual o afluxo líquido de cálcio, desde a massa óssea até ao compartimento extracelular, corresponde ao fluxo líquido, desde o compartimento extracelular até à urina. Este jogo é primariamente alcançado por uma adequada liberação de hormônio da paratireóide (PTH), que aumenta a liberação de cálcio do tecido ósseo e limita a perda renal de cálcio através de um aumento da reabsorção tubular do filtrado de cálcio no ascendente da ansa de Henle e no túbulo distal .

mportante, Este sistema também fornece um meio eficiente para corrigir desvios do ponto de ajuste de cálcio. No estado de jejum, o cálcio sérico tende a diminuir abaixo do seu ponto de ajuste porque o cálcio se perde na urina. As glândulas paratiróides respondem imediatamente libertando grandes quantidades de PTH, o que, por sua vez, estimula a libertação de cálcio do tecido ósseo e a reabsorção de cálcio do túbulo renal, permitindo que o cálcio sérico regresse ao ponto definido. A libertação de cálcio ósseo é rápida, de amplitude marcada, mas de capacidade limitada, uma vez que apenas camadas ósseas superficiais devem estar envolvidas. Estas características são adequadas para a rápida correcção dos níveis séricos de cálcio . Cálcio liberação é diferente de remodelação óssea, que envolve a estreita ligação entre a síntese de orgânicos da matriz óssea pelos osteoblastos e destruição de maturidade óssea por osteoclastos: na escala de todo o esqueleto, e em um determinado ponto no tempo, em condições normais, a quantidade de novo osso formado é igual à quantidade de destruição óssea. Consequentemente, a remodelação óssea não produz um afluxo líquido de cálcio da massa óssea para o compartimento extracelular e, por conseguinte, não ajuda a manter o nível sérico de cálcio no ponto definido. Por último, a remodelação óssea é um processo lento de amplitude limitada, mas de capacidade considerável, uma vez que envolve potencialmente todo o esqueleto.inversamente, um aumento do cálcio sérico diminui a secreção de PTH, levando a uma redução das quantidades de cálcio libertadas do osso e reabsorvidas no rim e, finalmente, à normalização do cálcio sérico.mecanismos subjacentes a anomalias no cálcio sérico tal como acima indicado, o valor de equilíbrio do cálcio ECF depende do equilíbrio entre a quantidade de cálcio que entra no ECF (principalmente a partir do osso) e a quantidade de cálcio que sai do ECF (na urina). Consequentemente, um aumento no ECF valor de cálcio pode resultar de (i) uma diminuição na capacidade dos rins para excreção de cálcio introduzir o ECF, a quantidade de cálcio introduzir o ECF a ser normal ou ligeiramente aumentada e (ii) um aumento no influxo de cálcio para ECF de magnitude suficiente para sobrecarregar a capacidade do rim em excretar a quantidade necessária de cálcio na urina.esquematicamente, a primeira condição é típica de perturbações do cálcio relacionadas com uma alteração primária na secreção da PTH (hiperparatiroidismo primário, hipercalcemia benigna familiar). Nesta condição, o principal factor determinante da alteração da concentração de cálcio no ECF é o aumento da reabsorção tubular renal de cálcio . A segunda condição descreve o que ocorre em doentes com hipercalcemia relacionada com a neoplasia, nos quais um aumento da libertação líquida de cálcio ósseo é o principal determinante da hipercalcemia. O aumento da reabsorção óssea líquida pode ser muito grave e responsável por um aumento importante da concentração sérica de cálcio. Normalmente, uma concentração sérica de cálcio > 3.5 mmol / l é mais sugestivo de malignidade do que de uma doença da paratiróide, sendo esta última condição normalmente responsável por hipercalcemia ligeira a moderada.

a concentração de cálcio no ECF não depende do equilíbrio do cálcio

do que é descrito acima, parece que a concentração de cálcio no ECF e o equilíbrio do cálcio (ou o teor de cálcio corporal) são variáveis em grande parte independentes. Pelo menos duas razões podem explicar esta independência.

a primeira é que o influxo intestinal de cálcio não determina a concentração de cálcio ECF de equilíbrio, mas é um determinante muito importante da balança de cálcio e do conteúdo de cálcio corporal (osso). De facto, qualquer defeito na entrada líquida de cálcio intestinal no ECF está associado a um balanço negativo de cálcio que, se sustentado, pode ser responsável por uma perda significativa e mensurável no teor de cálcio ósseo (e, portanto, corporal). Inversamente, um aumento da ingestão de cálcio e o influxo intestinal de cálcio podem tornar o balanço de cálcio positivo e exercer uma acção protectora sobre o teor ósseo mineral. Muitos estudos clínicos aleatorizados avaliaram o efeito de um aumento na ingestão de cálcio em doentes com osteoporose pós-menopáusica (revisto em ). O resultado destes estudos é inequívoco: o aumento da ingestão de cálcio é capaz de manter o teor de minerais ósseos, em desacordo com o que é observado em indivíduos de controlo da mesma idade em que o teor de minerais ósseos está a diminuir constantemente. Por outras palavras, o aumento da ingestão de cálcio induz um balanço de cálcio relativamente positivo. Vale a pena notar que o equilíbrio positivo ocorre sem qualquer alteração mensurável na concentração de cálcio ECF.

A segunda razão é que a remodelação óssea não determina a concentração de cálcio ECF de equilíbrio, enquanto que é um determinante importante do teor de cálcio ósseo (e corporal). Um bom exemplo, mais uma vez, é a osteoporose pós-menopáusica.: esta condição é caracterizada, entre outras doenças, por um aumento na remodelação óssea juntamente com uma perda de acoplamento, com reabsorção óssea aumentando mais do que a formação óssea. Consequentemente, uma perda de cálcio estimada em 20-40 mg por dia (ou seja, 8-16 g por ano) é responsável pela osteoporose. No entanto, não ocorre Alteração consistente na concentração de cálcio ECF em mulheres pós-menopáusicas.muitas outras condições ilustram a independência entre as alterações na concentração de cálcio ECF e o balanço de cálcio (Quadro 1). De forma consistente com o acima mencionado, valores elevados ou baixos da concentração sérica de cálcio podem coexistir com valores negativos, nulos ou positivos para o equilíbrio do cálcio. O estado do balanço de cálcio é claramente imprevisível pelo simples exame da concentração de cálcio do ECF.