Posterior scleritis

Posterior scleritis é definida como a inflamação da esclera posterior da ora serrata, que frequentemente se estende para envolver, secundariamente, contíguo estruturas oculares, incluindo a coróide, retina, nervo óptico, musculatura extraocular, e orbital tecidos.Como com esclerite anterior, é classificado em variantes1 difuso, nodular e necrotizante e pode apresentar-se em associação com doença inflamatória anterior em até 60% dos pacientes11 ou como uma condição isolada. Neste último cenário, o diagnóstico pode ser negligenciado, contribuindo, em parte, para a raridade relativa da esclerite posterior,compreendendo entre 2% e 7,2% dos pacientes com esclerite em várias grandes séries1,2, 12 (quadro 98-1). O espectro de associações de doenças sistémicas é semelhante ao observado com esclerite anterior, embora com uma frequência ligeiramente reduzida, ocorrendo em aproximadamente 29% dos doentes.Embora a esclerite posterior possa envolver ambos os olhos, apresenta-se mais frequentemente como doença unilateral recorrente entre mulheres de meia-idade. Esclerite Posterior entre as crianças é extremamente rara, mas pode representar um subgrupo distinto de pacientes, diferindo da variedade adulta com base no sexo (masculino), a falta de associação de doenças sistêmicas, e a paucidade dos achados oculares mais tipicamente vistos em adultos.A dor e a perda visual são os sintomas predominantes de esclerite posterior. Tal como acontece com a esclerite anterior, a dor é caracteristicamente severa e radiante, mas pode ser atenuada em pacientes que já estão em tratamento para uma doença sistêmica do tecido conjuntivo. A perda Visual pode ser ligeira e corrigível com a adição de uma lente convexo, reflectindo hiperopia transitória induzida por uma redução do comprimento axial secundário ao espessamento escleral posterior. Por outro lado, moderada ou profunda, incorrigível perda visual, que ocorre em 17% a 84% dos pacientes,2,9,12 pode ser devido a uma variedade de apresentar sinais, incluindo choroidal dobras e retina estrias, anular ciliochoroidal desapego, disco e edema macular, e o fundo ou orbital massa lesões. Estas complicações podem ser reversíveis, com um bom prognóstico visual, desde que haja diagnóstico precoce e tratamento imediato e apropriado no início. A vermelhidão é um sinal de apresentação comum, especialmente quando associada com esclerite anterior, mas pode ser sutil ou ausente em esclerite posterior apresentando-se em isolamento. Na verdade, até 15% dos pacientes não têm sinais físicos de esclerite posterior.11 proptose, inchaço da tampa e limitação dolorosa das versões oculares não são raras e podem refletir a extensão do processo inflamatório para os músculos extraoculares e/ou órbita.os resultados Fundoscópicos que suportam o diagnóstico de esclerite posterior incluem inchaço do disco óptico, descolamento exudativo da retina, pregas coroidais e, menos frequentemente, lesões focais subretinais semelhantes à massa. Enquanto exame ocular cuidadoso é geralmente suficiente para fazer o diagnóstico e diferenciar os vários tipos de esclerite anterior, ultrassonografia de alta qualidade é uma investigação essencial no diagnóstico de esclerite posterior, uma vez que demonstra espessamento escleral e coroidal e a presença de edema no espaço de Tenon, o chamado “T” sign28-30 (Fig. 98-7). A combinação de ambas as modalidades de varredura A-E B fornece os resultados mais úteis em distinguir não só esclerite posterior nodular difusa, mas também esclerite posterior em geral da patologia orbital, coroidal e retina que pode imitá-la clinicamente.2 Embora não seja tão sensível como a ultra-sonografia na detecção de alterações na espessura da parede ocular, a tomografia computadorizada (TC) é essencial na exclusão da doença inflamatória orbital, tumores, doença ocular da tiróide e doença sinusal, e na identificação de pacientes com esclerite posterior com extensão do processo inflamatório em estruturas oculares adjacentes.A varredura por ressonância magnética com gadolínio é capaz de distinguir o espessamento coroidal do scleral, que pode ser de valor em pacientes com destacamentos coroidais.32 da mesma forma, FA pode destacar dobras coroidais, revelar retina neurossensorial e destacamentos epiteliais pigmentos, edema discular e edema macular cistóide, e servir para clarificar o diagnóstico diferencial.dado o espectro altamente variado de sinais e sintomas, o diagnóstico diferencial de esclerite posterior é amplo e potencialmente confuso, e é provavelmente melhor considerado no contexto de vários padrões de apresentação.2,8,11 Foster & Sainz de la Maza2 sugeriram três desses padrões: (1) apresentações dominado por sinais de proptose, chemosis, tampa, inchaço e limitação de extraocular motilidade sugestivos de um orbital processo; (2) orbital, choroidal, e a retina patologia produzir sinais de um circunscrita fundo lesão de massa ou choroidal dobras; e (3) seroso destacamentos da coróide, corpo ciliar e neurosensory retina, disco óptico, inchaço e edema macular (Tabelas 98-2 para 98-4).

doença inflamatória idiopática orbital aguda difusa, tumores orbitais e oftalmopatia da tiróide podem apresentar não só com proptose, quimiose conjuntival, inchaço da tampa e versões extraoculares limitadas, mas também com pregas coroidais e edema do disco. A diferenciação de esclerite posterior que se estendeu para envolver estruturas orbitais adjacentes requer uma história cuidadosa e exame juntamente com os achados sobre ultra-sonografia, TC e ressonância magnética (tabela 98-2). Além disso, estas entidades, juntamente com sinusite esfenóide e neuropatia óptica desmielinizante, podem também apresentar perda visual dolorosa aguda e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de esclerite posterior.a esclerite Nodular posterior pode apresentar-se como uma lesão da massa subretinal circunscrita que deve ser distinguida das neoplasias coroidais primária e secundária (quadro 98-3). O melanoma coroidal distingue-se clinicamente da cor bastante uniforme do pigmento epitélio que cobre uma massa escleral em esclerite posterior pela presença típica de hiperpigmentação ou hipopigmentação (melanoma amelanótico) da lesão, pigmento da lipofuscina cor-de-laranja sobrelotado, e pela descoberta pouco frequente de dobras coroidais.33 além disso, a ultra-sonografia pode revelar achados característicos do melanoma coroidal, incluindo baixa refletividade interna, escavação coroidal, hollowness acústico e shadowing orbital, juntamente com a ausência de edema da retrobulbar. Hemangiomas coroidais circuncidados são geralmente cor-de-laranja pinkish, exibem uma refletividade interna uniformemente alta e a ausência de escavação coroidal ou edema retrobulbar em ultrassom, e mostram hiperfluorescência precoce de grandes vasos coroidais irregulares antes de encher os vasos retinianos com vazamento progressivo em FA. Tumores metastáticos para o coróide podem apresentar-se como uma lesão unilateral de massa coroidal com ou sem fluido subretinal ou dobras coroidais, mas são tipicamente amareladas ou amelanóticas e têm associado pigmento hiper-plásico mottling epitelial. Mais uma vez, a ultrassonografia revela uma massa coroidal com refletividade interna moderada a alta e a ausência de edema da retrobulbar, escavação coroidal, hollowness acústico, ou shadowing orbital – achados tipicamente vistos com esclerite posterior e melanoma coroidal, respectivamente.dobras Coroidais, enquanto um achado proeminente na esclerite posterior, são encontrados variavelmente entre os pacientes com tumores coroidais primários ou secundários, tumores orbitais, inflamação orbital idiopática e oftalmopatia da tiróide(Fig. 98-8). Outras entidades que podem apresentar dobras coroidais incluem hipotonia ocular, papiledema e neovascularização coroidal, bem como após cirurgia de buckling escleral para descolamento da retina.as considerações de diagnóstico diferencial em doentes com esclerite posterior apresentando descolamento ciliocoroidal anular e/ou descolamento seroso da retina neurosensorial incluem síndrome de efusão uveal, síndrome de Vogt–Koyanagi–Harada (VKH) e corioretinopatia serosa central idiopática (tabela 98-4). Descolamento coroidal, frequentemente acompanhado de descolamento seroso da retina, também pode ser visto em melanoma coroidal, tumores coroidais metastáticos, e como uma complicação da hipotonia após cirurgia intra-ocular ou descolamento da retina. A síndrome de efusão Uveal é distinta da esclerite posterior na medida em que geralmente apresenta bilateralmente, é desacompanhada pela dor ou esclerite anterior, uveíte é ausente, e há um padrão hiperpigmentado característico (manchas de leopardo) para o pigmento retinal epitélio (RPE) com fluido subretinal claro.A FA mostra uma perfusão coroidal lenta com uma hiperflluorescência coroidal prolongada e, muito menos frequentemente, fugas focais do RPE.Apesar do facto de ambas as entidades poderem partilhar achados ultrasonográficos semelhantes, a presença de nanoftalmos ou edema retrobulbar pode servir para distinguir a síndrome de efusão uveal e Esclerite posterior, respectivamente. Finalmente, ao contrário da esclerite posterior, a síndrome de efusão uveal não responde aos esteróides sistémicos.esclerite Posterior e VKH podem apresentar descolamento macular exudativo, descolamento ciliocoroidal, uveíte anterior e posterior, edema do disco, fluido subretinal turvo e multifocal. No entanto, a VKH é tipicamente uma doença bilateral, com pacientes com achados integrumentários (vitiligo, poliose, e alopecia), sintomas neuromeningeal (zumbido, disacusus, ataxia, confusão, e defeitos neurológicos focais), e etnia distinta (oriental, pigmentados escuros). A análise ultrassonográfica pode revelar espessamento coroidal difuso e descolamento exudativo da retina em ambas as entidades; no entanto, em VKH, o espessamento coroidal é de baixa refletividade interna e edema retrobulbar é ausente. Descolamento macular exudativo e, menos frequentemente, descolamento seroso da retina bullosa são características bem descritas de corioretinopatia serosa central idiopática; no entanto, ao contrário da esclerite posterior, nem os achados oculares da uveíte, esclerite anterior e edema do disco, nem as características ultrassonográficas do espessamento esclerocoroidal ou edema da retrobulbar são características desta entidade.Os esteróides sistémicos são bem conhecidos por exacerbar o curso de corioretinopatia serosa central idiopática, enquanto que eles aceleram a resolução de destacamentos serosos da retina em esclerite posterior.

além de esclerite posterior, edema do disco e macular são vistos entre uma longa lista de uveitides infecciosos e inflamatórios e podem complicar a cirurgia intra-ocular.25 uma história oftálmica e médica completa, revisão de sistemas, laboratório dirigido e estudos de imagem auxiliar são essenciais para diferenciar esclerite posterior destas entidades.finalmente, tal como acontece com esclerite anterior, as síndromes mascaradas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, especialmente em casos atípicos de esclerite posterior ou aqueles que respondem incompletamente à terapia apropriada. Para além das neoplasias coroidais primárias e metastáticas já mencionadas, o linfoma do sistema nervoso ocular–entral primário pode imitar esclerite posterior 36 enquanto que o linfoma do tecido linfóide associado às mucosas (malte) foi relatado mascarar-se como esclerite anterior.37