ao Longo da última década, o governo da Índia adotou um modelo que prescreve institucional parto para todas as entregas, e esta tem sido promovida através de transferência condicional de dinheiro do esquema de JSY . O êxito limitado das anteriores intervenções do lado da oferta no aumento da proporção de participantes qualificados em nascimentos e a evidência crescente sobre a eficácia dos regimes de financiamento do lado da procura foram factores importantes que levaram à implementação da JSY . Embora o sistema tenha persuadido as mulheres a começarem a aceder a instalações de saúde para serviços pré-natais e serviços de prestação de cuidados, verificamos que o sistema de saúde não foi capaz de se adaptar às necessidades das mulheres. Nas seções seguintes, exploramos as áreas de dissonância entre o sistema de saúde e as realidades das mulheres tribais, e as formas em que isso afeta sua saúde e bem-estar durante a gravidez e parto.

O tribal abordagem para o parto como um evento normal

Em contraste com o governo de promoção institucional entrega guiada pela crença de que cada parto poderia potencialmente levar a complicações, descobrimos que, nesta comunidade, a gravidez e o parto é visto como um processo natural, não exigindo muito intervenção externa. As práticas tradicionais, tanto no período pré-natal quanto no pós-natal, são principalmente voltadas para proteger a mãe e a criança, através da realização de cerimônias de oração para afastar os espíritos malignos, e restringir a dieta. Pouca importância é dada a ‘pequenos problemas’ como febre no período pós-natal ou inchaço dos pés no período antenatal, uma vez que estes são considerados uma parte comum da gravidez. As mulheres passam pelo parto sem perturbar a sua vida normal. A mulher pode ir sobre suas atividades diárias e trabalho até o momento do parto e esta é uma consideração importante para eles. A entrega é realizada no complexo de casa com um membro da família próximo como um atendente, em um ambiente familiar para a mulher. O processo de entrega é dito ser “impuro” e assim a entrega ocorre fora da casa. Ocorre em uma posição de agachamento e as mulheres são autorizadas a andar por aí entre as contrações. Geralmente, não são dadas ervas durante a gravidez ou parto. Após a entrega, a placenta é enterrada em um poço e coberta com paus. A mulher toma banho no poço para lavar toda a impureza, e depois é enchida. O propósito deste ritual, como relatado pelas mulheres, era proteger o bebé. Se a placenta for deixada ao ar livre, é provável que seja consumida pelos animais, o que pode causar danos ao bebé. Junto com esta compreensão da gravidez e do parto como um processo primariamente natural, há consciência de que a gravidez pode se complicar. A tradicional Assistente de parto, por exemplo, mencionou que em caso de trabalho de parto prolongado, placenta retida ou sangramento sem restrições, é necessário levar a mulher para o serviço de saúde. Isto sugere que há uma prática bem estabelecida de parto na comunidade, que inclui alguns rituais como precauções de segurança e também reconhece a necessidade de intervenções do sistema de saúde em certos casos.como foi discutido anteriormente, o impulso das políticas de saúde materna ao longo da última década tem sido a institucionalização do parto, o que levou a um aumento correspondente na proporção de mulheres que dão à luz em instalações de saúde pública . Isto também foi verdade em nossa área de campo, mas apesar do aumento, 26 das 70 entregas que foram registradas no ano anterior ao estudo ocorreram em casa (como mencionado nos registros da ANM). Foi interessante notar que as entregas em casa ocorreram tanto em aldeias que estavam bem conectadas por estradas como aquelas sem conectividade. Isto sugere que o isolamento geográfico não é o único fator que impede as mulheres de utilizar o sistema de saúde formal para cuidados de parto. As mulheres deram diferentes razões para fazer entregas em casa. Uma vez que o fardo do trabalho doméstico e do sustento era suportado pelas mulheres, elas estavam preocupadas com o número de dias que se perderiam se fossem ao hospital. O nascimento em casa significava que eles poderiam voltar a trabalhar imediatamente e cuidar de seus filhos. Uma mulher que tinha tido quatro nascimentos normais anteriores em casa, sentiu que nenhuma vantagem adicional foi fornecida por ir para o hospital. Na verdade, isso significava apenas perda de salários e despesas adicionais. Então, ela também planeava ter o seu quinto nascimento em casa.

a política do Governo estipula que as entregas no domicílio sejam atendidas por um assistente de parto qualificado ou um provedor de nascimento treinado. A JSY prescreve uma ajuda em dinheiro de 500 rúpias para o nascimento em casa, desde que as mulheres grávidas estejam abaixo do limiar de pobreza e acima de 19 anos de idade, para até dois nascimentos . No caso de uma mulher optar por um parto em casa, o ANM é esperado para assistir ao nascimento, e isso foi estabelecido formalmente em seus papéis. O papel da ANMs na prática continua, no entanto, limitado aos Serviços Preventivos e à prestação de cuidados pré-natais . Significativamente, nenhuma das entregas em casa foi atendida por um assistente de parto qualificado. A entrega era geralmente atendida por um familiar próximo, geralmente a sogra, ou uma mulher idosa no agregado familiar. A entrega foi considerada complicada se a mão-de-obra se prolongasse por mais de 12 horas, ou se houvesse sangramento excessivo após o parto. Nesta situação, a mulher foi levada pela família para o Centro Comunitário de saúde. A parteira tradicional ou Dai, que costumava atender entregas em casa, tinha parado de intervir em casos de entrega nos últimos 10 anos. Ela mencionou que agora o foco era levar as mulheres para centros de saúde, para o qual ASHAs estavam motivando as mulheres, e assim não havia papel para ela. No entanto, ela narrou que no passado, ela iria assistir a nascimentos e também chamou a ajuda da ANM em alguns casos quando ela antecipou complicações, como quando gêmeos eram esperados ou quando a posição do bebê era incorreta. Isto sugere que mesmo quando o Dais estava assistindo nascimentos, havia um sistema pelo qual eles identificavam complicações e procuravam ajuda de provedores qualificados. Não houve hesitação em enviar mulheres para o hospital quando necessário. No entanto, esta forma colaborativa de funcionamento já não existe. A partir de hoje, não há nenhum Dai para ajudar as mulheres durante o nascimento, nem o ANM ajuda nascimentos em casa. Como resultado, as mulheres que entregam em casa são deixadas sem apoio qualificado.

uma preocupação com os números como uma medida de desempenho

era evidente que os prestadores de cuidados de saúde, especialmente ASHAs e ANMs, estavam muito preocupados em garantir que todas as mulheres entregues em instituições. Constatámos que nem todas as entregas registadas como “entrega institucional” eram necessariamente realizadas num serviço de saúde pública. Várias mulheres que realmente entregaram em casa foram mais tarde levadas para o centro de saúde e registradas como entregas institucionais para que pudessem aproveitar o incentivo JSY. Os trabalhadores da rua reconheceram que era difícil conseguir que as mulheres viessem para as entregas institucionais. Eles realmente acreditavam que estavam trabalhando para o benefício da mulher trabalhadora, encorajando-a a ir para o centro de saúde, mas, de acordo com eles, as mulheres eram resistentes. O estudo de caso seguinte, narrado por um trabalhador de Anganwadi, ilustra esta impressão dos trabalhadores da saúde. É também um exemplo de como as mulheres que entregam em casa acabam sendo registradas como entregas institucionais:

ela não estava interessada em ir ao hospital para o parto. Eles dizem: “Nós somos pessoas de Adivasi, nós não queremos ir para fora e outro membro do sexo masculino não deve nos tocar.”Eu disse – lhe,” estamos todos presentes para o teu bem, porque não nos ouves? Tanto a mãe como o bebé estarão seguros no centro de saúde.”Quando ela não estava convencida, falei com o marido, se alguma coisa acontecer, a família vai sofrer.”Pensei que os tinha convencido e que me sentia muito feliz. Mas, depois, acabou por dar à luz em casa. Suas dores de parto começaram pela manhã, mas sem informar ninguém, ela foi para o campo para trabalhar. Só depois de ela voltar para casa me ligou e pediu-me para contactar a ASHA para o veículo. Entretanto, ela deu à luz o bebé antes do veículo chegar à aldeia. Felizmente, a família dela concordou em visitar o hospital e o cordão umbilical foi cortado lá. Ela recebeu o Rs.1400/ – para entrega institucional. No entanto, muitas vezes, se o veículo chegar após a entrega, eles se recusam a visitar o hospital. O que há de errado com isso, eles podem obter tratamento, imunização infantil e o benefício em dinheiro. (Entrevista com AWW)

houve uma preocupação com a garantia de que a “cobertura” de serviços para cada mulher grávida, e além de fudging de dados (mostrando os nascimentos em casa para ser os nascimentos, como descrito acima), trabalhadores de extensão, também usou de coacção táticas para conseguir isso. A fim de conseguir que as mulheres viessem ao VHND, os ANMs e AWWs a nível local instituíram suas próprias condições: “nós os ameaçamos que se eles não vierem, eles não receberão sua ração para levar para casa. Sabemos que isso não é verdade, mas eles acreditam em nós. O que podemos fazer, estaremos em apuros se eles não vierem” (entrevista com ANM).embora houvesse uma dependência de incentivos e desincentivos para aumentar a cobertura dos serviços, parecia haver uma diferença entre o objetivo pretendido dos serviços e a compreensão das mulheres. Durante os exames ANC, realizados na VHND uma vez por mês, quase todas as mulheres notificaram a administração de comprimidos de ácido fólico de ferro (IFA), tendo sido realizado um exame abdominal, os valores de hemoglobina testados e a pressão arterial registada. No entanto, durante a observação da VHND observamos que nenhuma das mulheres foi explicada o que estava sendo feito e com que propósito. As mulheres, portanto, não entenderam por que os testes estavam sendo feitos durante check-ups pré-natais e muitas vezes não seguiam os conselhos dados. Embora fossem fornecidos comprimidos IFA a quase todas as mulheres, nenhuma mulher tinha tomado o curso completo. Uma razão para isso poderia ser que tradicionalmente nenhuma ervas medicinais foram tomadas durante a gravidez por medo de prejudicar o feto e assim as mulheres não consideraram apropriado tomar qualquer outra forma de medicamentos. Uma mulher informou que tinha tido náuseas e vómitos após tomar o comprimido de IFA, pelo que o interrompeu. Ambos, “crenças culturais contra o consumo de medicamentos durante a gravidez” e “efeitos colaterais negativos” têm sido relatados como barreiras no consumo de comprimidos de IFA em pesquisas anteriores .as mulheres também não deram muita importância ao planejamento e preparação para o parto, e isso também não foi reforçado durante as visitas antenatais. De acordo com o conhecimento tradicional, não havia conceito de uma data prevista de entrega. Quando perguntaram quando o bebé nasceu, uma mulher disse: : “Como podemos prever quando o bebé nascerá? Nascerá quando chegar a hora.”Havia também a crença de que as complicações e a morte, se tiverem que ocorrer, ocorrerão de qualquer maneira e nada pode realmente ser feito para detê-los, além de apaziguar o espírito (doomba). Portanto, a necessidade de identificação de mulheres de alto risco ou planejamento de nascimento não era algo que as mulheres foram capazes de apreciar. As interações das mulheres com os trabalhadores de rua também não abordaram este conjunto de crenças. Assim, embora a cobertura dos cuidados pré-natais fosse boa, não se localizava nas preocupações das mulheres. Em vez de se basear na compreensão local bem estabelecida da segurança durante a gravidez, a abordagem foi ignorar estes e introduzir novas práticas, cujas razões não eram claras para as mulheres.barreira à distância e inadequação dos serviços de transporte comunidades tribais no estado de Orissa tipicamente residem em áreas florestais e montanhosas, que são geograficamente difíceis de alcançar. À luz disso, o governo de Orissa disponibilizou um serviço de ambulância gratuito e dedicado. No entanto, as mulheres nas aldeias mais isoladas relataram que o acesso a um veículo era um problema. Nestas áreas, as mulheres tiveram que ser trazidas bastante uma distância à estrada motorizada, a fim de alcançar a ambulância.

A é uma aldeia isolada sem quaisquer serviços governamentais. Não há nenhuma ASHA ou AWW situada na aldeia, nem eles visitam. Todas as entregas ocorrem em casa. A razão para isso é bastante óbvia, considerando a longa e difícil jornada que uma mulher teria que se comprometer a ir da aldeia para a CHC. Uma mulher de A teria primeiro de descer por cerca de 6 kms em um terreno acidentado atravessando quatro riachos, para a aldeia B. daqui ela teria que caminhar pela encosta cerca de 5 km para a Vila C e, em seguida, mais 1,5-2 km Para D, Depois de atravessar dois riachos. Para toda esta viagem Não há estrada. De D A e há uma estrada de terra batida de cerca de 2,5-3 km. Apenas uma vez que a mulher chega E ela tem acesso a uma estrada motorizada de todas as condições meteorológicas, onde uma ambulância pode ser alcançado para chegar ao CHC, que está localizado a cerca de 12 km de distância. Toda a viagem demora cerca de 6 horas. (Researcher’s field notes)

quase todos – entrevistados, famílias e prestadores de serviços – relataram que havia problemas em chegar à ambulância. Para começar, a maioria das aldeias tinha muito pouca conectividade ao telefone celular. Quando a conectividade do telefone celular estava disponível, a linha de ajuda de emergência para ambulâncias era perpetuamente ocupada. Mesmo quando a ambulância foi contactada, pode demorar até 4 horas para chegar à aldeia. No caso de aldeias isoladas, as ambulâncias recusaram-se completamente. Das 12 mulheres que observámos no centro comunitário de saúde, 4 tinham vindo de distâncias longínquas e não tinham podido vir de ambulância.reconhecendo que o isolamento geográfico é um desafio, o governo de Orissa criou casas de espera de maternidade desde 2012, onde as mulheres podem ficar cerca de um mês antes do parto. As mulheres que são identificadas como de alto risco no período pré-natal são encaminhadas para um lar de espera e transporte também é fornecido. No entanto, nossas observações de campo indicam que as mulheres tribais não estavam usando as casas de espera e a maioria das pessoas na comunidade não estavam cientes de sua existência. As mulheres que tinham sido encaminhadas para uma casa de espera não estavam cientes do seu propósito e estavam preocupadas com as despesas fora do bolso, bem como com a negligência das responsabilidades domésticas, e, portanto, recusaram-se a ficar lá.adequação da prestação de serviços de saúde: Barreiras culturais e linguísticas enquanto um número crescente de mulheres está acessando instalações de saúde para o parto, suas experiências nessas instalações foram prejudicadas por uma série de questões, uma das quais foi o ambiente alienante da facilidade de saúde. A linguagem apresentou-se como uma barreira fundamental entre os prestadores de cuidados de saúde e as mulheres. Como a maioria das mulheres falava Kui, toda a comunicação com os prestadores de cuidados de saúde era direcionada através da ASHA. As mulheres acharam isso muito perturbador, pois desconheciam o que estava acontecendo ao seu redor.

S, uma mãe de 16 anos, foi enviada para o Hospital Distrital em Rayagada para entrega. S era muito jovem, fraca e gravemente anémica, daí a ANM ter recomendado que ela fosse levada para a instituição antes de entrar em trabalho de parto. Ao chegar a Singhpur CHC, ela foi encaminhada para o Hospital Distrital como um caso complicado. A S teve de ficar no Hospital Distrital 10 dias antes de dar à luz o filho. A ASHA que a acompanhou não pôde ficar por todo este período. Ela era obrigada a ficar sozinha (sem sua família, que esperava do lado de fora) e não entendia a língua que estava sendo falada. S diz que ela nunca vai voltar para a instituição para a entrega. (entrevista parafraseada com a mulher recentemente entregue).os prestadores de cuidados de saúde também se habituaram a esta situação e nem sequer tentaram comunicar com as mulheres. Em um caso, a prescrição de uma mulher carregava o nome da ASHA ao invés do da mulher. Em outro caso, uma mulher com febre durante a gravidez foi afastada da CHC e pediu para retornar com a ASHA (pesquisas de campo).além da linguagem, havia outras coisas sobre o serviço de saúde que não concordavam com as mulheres, como a comida. As mulheres recebiam alimentos que eram insuficientes e pouco familiares para elas-sooji (semolina) de manhã, uma fatia de pão, um copo de leite e um ovo à tarde, e uma fatia de pão e leite à noite. A comida, embora comum, não era familiar e não estava de acordo com os hábitos alimentares da comunidade Kondh. Por exemplo, os Kondhs não consomem leite e por isso foi descartado ou devolvido.o ambiente e as práticas de Nascimento também não eram familiares para a mulher. A entrega ocorreu na posição de repouso, ao contrário da posição de ocupação a que as mulheres estavam acostumadas. Como uma mulher observou em uma discussão em grupo:

… Todas as mulheres se deitam na cama. No meu caso, não queria deitar-me na cama. Disseram-me para não me preocupar. Se me deixassem sentar, teria sido melhor. Mas eles não permitem isso. Conheço o problema deles. Se nos sentarmos, como podem verificar? E não é possível que a enfermeira se sente com todas as mulheres quando chega a hora do parto. (Mulher recentemente entregue numa discussão em grupo).as experiências das mulheres enfatizam que o nascimento em instituições é muito diferente das experiências das mulheres de parto em casa. A satisfação das preocupações das mulheres exige que sejam feitos ajustamentos estruturais nos Serviços de saúde, embora não tenham sido feitos esforços nesse sentido.

exclusão dos prestadores de serviços “informais” e “tradicionais”

os membros da Comunidade consultam uma série de curandeiros tradicionais e prestadores informais (não treinados) para várias questões de saúde, incluindo durante a gravidez. Para doenças de rotina, dois fornecedores informais locais (não treinados) na área foram consultados, mas os entrevistados insistiram que os fornecedores informais não desempenham qualquer papel no tratamento do parto. Apesar desta negação, em um caso de complicações pós-natal, a família relatou que eles chamaram o provedor informal para dar à mãe uma injeção. Este silêncio em torno dos provedores informais poderia ser atribuído a uma circular do coletor do distrito (um poderoso administrador do governo local) proibindo os provedores informais de fornecer quaisquer serviços a mulheres grávidas. Embora esta circular possa ter sido emitida para evitar danos, parece que a prática simplesmente se escondeu.entre os curadores tradicionais, duas figuras importantes, o Bejini (ou feiticeiro) e o Dai, têm papéis significativos a desempenhar. O Bejini é geralmente uma mulher solteira considerada com poderes de magia negra. O Bejini é consultado no período antenatal para prever o doomba (espírito) do bebê e tal predição é dito ser indicativo de se uma complicação é provável ocorrer. Ela geralmente aceita um sacrifício animal (muitas vezes uma galinha) e realiza uma cerimônia para curar ou evitar uma possível complicação. A Dai é o mais importante prestador de cuidados de saúde tradicional, no entanto, seu papel foi tornado irrelevante. Quando o NRHM foi introduzido, a Dai mencionou que ela tinha sido considerada para o posto de ASHA e também tinha sido submetida a treinamento. No entanto, o papel exigiu que ela viajasse para uma série de hamlets, que estão localizados longe. Isso foi algo que ela achou difícil e, portanto, ela se recusou a se tornar uma ASHA. Os fornecedores da linha da frente consideravam os fornecedores tradicionais como influenciadores negativos da saúde das mulheres. Eles relataram incidentes em que os moradores se recusaram a aceitar Serviços de saúde formais sob o conselho do provedor tradicional. No entanto, apesar dos papéis aparentemente importantes que os prestadores informais e tradicionais têm, o sistema de saúde formal não tinha como envolvê-los.

falta de confiança devido a experiências adversas e falhas de prestação de contas

um fator significativo que afetou a decisão das mulheres de escolher cuidados institucionais foi a de outros ou suas próprias experiências adversas. Alguns meses antes de começarmos o trabalho de campo, duas mortes maternas ocorreram em aldeias vizinhas. Sempre que perguntávamos às mulheres sobre as entregas institucionais, elas citavam esses casos. Em um desses casos, a mulher tinha “fugido” do hospital e se recusou a voltar no período pós-parto, quando ela estava extremamente doente.

B, uma mulher grávida de 24 anos com duas partos institucionais anteriores, foi levada para a CPH em cerca de 8 meses porque ela desenvolveu visão turva e dores de cabeça graves. O médico disse ao marido que ela tinha malária e encaminhou-a para a CHC e de lá para o Hospital Distrital. Durante três dias B ficou no hospital distrital e não teve alívio. O marido da B não podia ficar ao lado dela. Como B não sabia a língua, ela não podia se comunicar com nenhum dos funcionários do hospital. Depois de três dias de doença, B e seu marido deixaram o hospital sem informar ninguém, pois ela não estava ficando melhor e eles não estavam recebendo informações. B sentiu que se ela fosse morrer, ela preferiria morrer em casa, na presença de sua família e filhos. Eles levaram um veículo privado e voltaram para a casa da mãe da B, onde ela entregou. A criança não sobreviveu. Após o parto, B foi muito fraco e continuou a ter visão turva. O marido tentou convencê-la a voltar para o hospital, mas ela recusou. Dois dias depois da Entrega, ela morreu. Uma investigação de morte materna foi realizada que concluiu que B tinha morrido porque ela não tinha aderido ao tratamento médico e deixou o hospital contra o conselho médico. Nenhum esforço foi feito para explorar porque B tinha deixado o hospital. (Entrevista com o marido da mulher).tais experiências de mulheres com instalações facilmente espalhadas por toda a comunidade e desempenharam um papel na definição das decisões das mulheres sobre se devem ou não ir à instalação. Por exemplo, num caso, uma mulher que deu à luz no CHC mas tinha um “filho fraco” foi convidada a levá-lo para o Hospital Distrital, mas ela recusou. O filho de seu vizinho tinha sido encaminhado para o Hospital Distrital, eles gastaram 20.000 rúpias e, eventualmente, o bebê morreu. Assim, a família não tinha fé no hospital distrital e sentiu que só levaria a uma perda de dinheiro e nenhum alívio. Além disso, havia mulheres que tinham enfrentado más experiências no centro de saúde e não queriam voltar atrás. Um dos entrevistados teve um parto anterior no CHC onde ela perdeu seu filho. Na entrega seguinte, ela atrasou-se a informar a ASHA sobre suas dores de trabalho porque ela não queria ir para a instituição. Ela não queria correr um risco uma segunda vez e encontrou uma maneira de entregar em casa. Desta vez o parto foi normal e a criança estava bem.para piorar as coisas, um caso foi mencionado quando os médicos tentaram um acordo de corretagem com a família de uma mulher falecida, a fim de evitar a culpa. Em um caso de morte materna em uma gravidez aparentemente não complicada, que foi relatada nos meios de comunicação locais, as autoridades de saúde pediu à família para dizer aos meios de comunicação que eles não estavam em falta. De acordo com a ASHA, “eles prometeram obter os benefícios da JSY para a família e o médico responsável ofereceu-se para pagar à família 20.000 rúpias para criar os filhos. A família aceitou a oferta dele. No entanto, após alguns meses, o médico desapareceu, e não foi ouvido de novo.”O marido da mulher sentiu-se enganado. Ele disse: Por Que devemos ir aos hospitais quando eles não se importam conosco? Se minha esposa tivesse entregue em casa ela pode ter morrido ainda, mas ela teria pelo menos recebido alguma comida ou água para beber. No hospital ela não recebeu nada. Se ela tivesse morrido em casa, iríamos arrepender-nos, mas pelo menos ela estaria perto de nós e poderíamos ter feito alguma coisa. Não teríamos de gastar dinheiro para levar o corpo dela de volta para a aldeia. Qual é o benefício para nós em levar nossas mulheres para o hospital para a entrega? (Entrevista com o marido da mulher).talvez porque a mulher pertencia à família do sacerdote, a história de S se espalhou para outras aldeias. Não foi dada qualquer explicação para a sua morte pelo sistema e, de facto, o desaparecimento do médico aprofundou o sentimento de desconfiança que as pessoas têm no sistema. Em uma Interação informal com as mulheres em uma aldeia bem conectada, uma das mulheres mais velhas comentou: “por que elas (nossas mulheres) deveriam entregar no hospital? Morrer? Se você tem que morrer deve ser com os próximos e queridos, onde a pessoa pode ter alguma comida ou água.”