introdução

orquialgia crônica é um problema mal compreendido que se encontra sob o guarda-chuva da dor escrotal crônica generalizada. A própria dor escrotal crónica pode ser subdividida em categorias amplas, incluindo dor testicular, dor epididimal e dor pós-vasectomia (1-4). Especula-se que a orquialgia crónica seja idiopática em pelo menos 25-50% dos indivíduos e pode ser refractária a múltiplas formas de tratamento (1.2,5).historicamente, a orquialgia crónica tem sido chamada por vários nomes, tais como dor testicular idiopática, testalgia, síndrome da dor testicular, orquiodinia e orqui-epididimite idiopática (1.6,7). Uma definição contemporânea considera a orquialgia crônica como dor escrotal intermitente ou constante que dura pelo menos os últimos 3 meses (2). A orquialgia pode ser unilateral, bilateral ou alternada.

A prevalência da orquialgia crónica varia e é pouco provável que seja relatada com precisão. Em uma das poucas quantificações da frequência de visitas para a orquialgia, até 60.000 pacientes por ano visitam um provedor médico para sintomas nos Países Baixos (8). Devido à natureza complicada e muitas vezes frustrante do processo de doença, a maioria dos pacientes são vistos por vários e uma variedade de provedores, incluindo médicos de Urgências, médicos gerais, urologistas, especialistas em dor, neurologistas e/ou especialistas em medicina holística (2,9). Um estudo encontrou uma média de 4.5 urologistas em doentes com orquialgia crónica (10).etiologias conhecidas para a orquialgia crónica incluem vasectomia, trauma escrotal passado, infecções sexualmente transmissíveis, varicocele, espermatocele, hidrocele, orquite epididimótica, neuragias e doenças neurológicas (11-15). Na gestão e tratamento da orquialgia crônica, a maioria dos pacientes passa por uma história abrangente e Cultura Física, exame de urina e urina, e ultrassom escrotal, se indicado (2,13,15,16). Uma variedade de relevos sintomáticos, medicamentos orais e outras terapias conservadores são então iniciados com alguns provedores também recomendando tratamento cirúrgico ou aconselhamento psicológico (4,13,17). Em PRESTADORES que consideram tratamentos cirúrgicos, a utilização de um bloqueio peri-espermatico do cordão umbilical com potencial denervação do cordão umbilical demonstrou potencial num subgrupo específico de doentes (18-21). Quase todos os praticantes consideram ideal uma abordagem multimodal e este artigo irá rever o benefício de considerar as questões psiquiátricas que podem envolver a orquialgia crônica.a orquialgia crónica pode ter um impacto grave na qualidade de vida dos doentes (9). Os sintomas podem ser exacerbados por uma variedade de tarefas diárias ou mundanas. Em pacientes com hipersensibilização, a dor pode tender a ser toda consumidora, e mesmo o menor toque ou movimento pode desencadear uma cascata de dor. Para os pacientes, a dor do conteúdo escrotal pode levar a outros problemas presumivelmente não relacionados, como Ejaculações dolorosas, diminuição da libido, diminuição da frequência das atividades sexuais, e uma retirada das atividades da vida diária e das funções sociais (9). Dentro das Forças Armadas dos Estados Unidos, a orquialgia crônica é a principal razão urológica para a alta médica, e tem um tremendo impacto no homem-horas perdidas no trabalho (1).

Psicossomáticas componentes

a Maioria dos trabalhos na literatura citam causas para doenças crônicas orchialgia como pós-vasectomia síndrome de dor inflamatória crônica, epididimite, trauma, tumor, torção, neuropatia diabética, anomalias vasculares, pós-operatório, dor escrotal, prostatite crônica, e mais raro causas, como a esquistossomose e tuberculosa epididimite (1,2,22). Os componentes psicossomáticos da orquialgia crónica são pouco compreendidos e raramente considerados como uma causa de dor física. As melhorias observadas nos doentes aos quais foram prescritos antidepressivos tricíclicos ou anti-Ansiolíticos para os seus sintomas apontam para um potencial papel da psique na orquialgia crónica (2, 17, 23).um dos objectivos da abordagem multimodal para o tratamento da orquialgia crónica é a implementação de um serviço de rastreio psiquiátrico, como a lista de verificação dos sintomas (SCL-90 Pearson Assessment and Information Group). Esta lista de verificação pode ajudar os provedores a descartar distúrbios somáticos e psiquiátricos em pacientes com orquialgia crônica e pode ajudar o praticante a direcionar terapia individualizada para o tratamento da depressão associada ou somatização (5,8).

teorias psicossomáticas da dor

a dor é uma demonstração primária da doença e é definida como a sensação experimentada a partir da entrada talâmica por nociceptores periféricos. Além disso, esta transmissão deve ser percebida no pensamento consciente, caso contrário a sensação não é verdadeiramente considerada como dor (24). A investigação demonstrou que a dor crónica—tal como a orquialgia crónica—pode não ser exclusivamente biológica e que os factores psicológicos podem estar associados (25).em 1959, George Engel propôs a teoria de que a dor era derivada externamente (fisicamente), mas psicologicamente influenciada. Ele descreveu que a culpa, a derrota, os impulsos agressivos/sexuais insatisfeitos e uma história de perda real ou fantasiada de entes queridos eram todos fatores de risco para a dor crônica (24,26). Ele também contrariou a definição do conceito de duas componentes da dor. O conceito de dois componentes da dor afirma que a dor se origina dos receptores da dor e é sentida ou reagida quando percebida por um indivíduo. Em vez disso, Engel acreditava que a experiência da dor é dependente de padrões de impulso desordenados. Enquanto ele acreditava que fatores físicos e impulsos neurais influenciavam a dor, Engel afirmou que a dor continua a ser um processo psicológico. Assim, Engel ajudou a definir o termo dor “psicogênica”, que é geralmente referido como dor que ocorre sem uma causa identificável. Engel argumentou que não podemos afirmar que tal dor não existe, pois a dor é um fenômeno experimentado e a informação subsequente sobre a dor é, portanto, dependente da pessoa que a experimenta (24).nas últimas décadas, tem havido uma literatura crescente sobre os fundamentos psicossomáticos de várias doenças crónicas bem conhecidas. John Samo e seus colegas têm escrito extensivamente sobre dor crônica nas costas e pescoço, fibromialgia, síndrome do túnel cárpico, enxaqueca, bem como doenças gastrointestinais e genitourinárias (27). Samo afirmou que os chamados” distúrbios do corpo mental ” tendem a se espalhar como epidemias se eles estão em voga, se eles são frequentemente mal diagnosticados como tendo uma base estrutural ou física, e se o tratamento reembolsado pelo seguro é prontamente oferecido. No modelo de transtorno psicossomático de Sarno, a dor crônica frequentemente não é o resultado de um problema estrutural subjacente, mas sim emoções inconscientes reprimidas, especialmente aquelas emoções tipicamente vistas como” inaceitáveis”, como raiva, raiva e ressentimento. Neste modelo, as sensações da dor física são o resultado de ligeiras mudanças isquêmicas na musculatura local e/ou no sistema nervoso periférico, mudanças que causam angústia física que é a maneira da mente inconsciente de prevenir um reconhecimento de emoções dolorosas ou significativamente desconfortáveis (27).

Há uma série de outras teorias sobre a natureza da dor psicossomática. A teoria do dualismo mente-corpo de Descartes descreveu a dor como uma consequência direta dos danos físicos aos tecidos. Enquanto escritores antes de seu tempo usavam as palavras dor e sofrimento emocional intercambiavelmente, a teoria de Descartes e subsequente trabalho experimental banalizaram o conceito de dor não-orgânica. Os fundamentos primários do campo da psicanálise estavam na busca de explicações psicológicas para os sintomas físicos. Jean-Martin Charcot, Josef Breuer e Sigmund Freud tiveram um impacto significativo no campo da neuropatologia, estudando e tentando tratar as várias manifestações da histeria (27). Seu trabalho ajudou a estabelecer a prevalência de sintomas psicogênicos e possíveis mecanismos para suas origens. Não foi até Freud no início do século XX que o estigma em torno da dor não-orgânica diminuiu. Freud foi uma influência imensa na formação das crenças em torno da dor que ocorre na ausência de causas orgânicas e acreditava que a dor associada com a angústia emocional (sem achados físicos) era principalmente um resultado de doença psiquiátrica (26). Depois de muitos avanços de Freud, com algumas exceções como Alfred Adler e Franz Alexander, O campo da psicanálise se afastou das desordens psicossomáticas como uma área de grande estudo (27).a dor psicogénica é, portanto, um fenómeno psicológico, mas é importante que os médicos excluam que um processo anatómico ou patológico não esteja a contribuir para esta dor. Engel passou a descrever o paciente “propenso à dor”, no qual fatores psicológicos foram a principal razão para a dor, independentemente da presença ou ausência de causas orgânicas (24). A orquialgia crónica pode ser potencialmente considerada de natureza psicogénica, uma vez que os clínicos tenham excluído etiologias conhecidas.foi observado que os doentes com dor crónica apresentam sintomas depressivos significativos e, em menor grau, outras condições psiquiátricas (26). Contudo, a causalidade nesta observação não é clara—o estímulo da dor pode induzir perturbação psiquiátrica ou os problemas psiquiátricos podem potenciar ainda mais os impulsos da dor.foi observada dor psicogénica co-morbidamente com uma variedade de condições psicológicas, nomeadamente histeria de conversão, perturbação de ansiedade de doença, depressão, ansiedade e esquizofrenia (24, 28-30). Distúrbios de personalidade-notavelmente dependentes, passivos agressivos e histriônicos-foram encontrados em mais de metade dos pacientes que recebem cuidados em um centro de dor. Estudos também encontraram uma associação entre a baixa ingestão de medicação, um maior número de cirurgias e a falta de crianças em casa com pacientes que sofrem de dor crônica (28). Adicionalmente, verificou-se que os doentes com dor psicossomática sofreram uma redução apreciável da actividade sexual, da comunicação conjugal e da actividade física (28,31).apesar de Engel ter encontrado originalmente uma forte associação entre doentes com histeria de conversão e dor psicogénica, estudos posteriores demonstraram que, de facto, os doentes deprimidos tinham maior probabilidade de sofrer de dor (24,28). Dois estudos separados revelaram que a incidência de depressão major em doentes com dor crónica que frequentaram um programa de internamento foi de 64% e 42%, respectivamente (32, 33). Na verdade, Katon et al., descobriu que a incidência de depressão em pacientes que procuram alívio da dor em programas de dor internados pode chegar a 86% (34).Blumer e Heilbronn demonstraram que os antidepressivos melhoram consideravelmente os sintomas na maioria dos doentes com dor crónica, juntando ainda mais estas duas patologias co-mórbidas. Em seu trabalho, eles concluíram que a dor crônica é um aspecto da depressão e não vice-versa (29). A literatura mais recente tem tentado desviar o foco na dor de termos como” clinicamente explicado ” vs. dor “psicogênica” e, em vez disso, retrata a doença psicológica como aumento da dor e inibindo a capacidade de se ajustar à dor severa (30).

síndromes de dor pélvica crónica e orquialgia

não é raro que homens com dor pélvica crónica tenham orquialgia crónica concomitante. Embora a orquialgia crônica cai sob o guarda-chuva de síndromes Crônicas de dor pélvica, uma etiologia específica para a dor ainda não foi definida (1). Enquanto uma teoria sobre plasticidade neuronal e Wallerian degeneração tem sido apoiada como um possível mecanismo para esta dor crônica, os dados de vários estudos na prostatite crônica rede de pesquisa colaborativa série de suporte de um modelo biopsicossocial para a qualidade de vida em pacientes com prostatite crônica/síndrome de dor pélvica crónica (CP/CPPS) (1,35,36). Informações sobre o CP/CPPS mais amplamente estudado podem nos ajudar a entender melhor as opções de tratamento e diagnósticos em orquialgia crônica.os doentes com CP / CPPS têm duas vezes mais probabilidade de comunicarem ansiedade e depressão do que os controlos (35,37). Um estudo patrocinado pela NIH concluiu que os homens com CP/CPPS também tinham maior probabilidade de relatar uma história de dor reumatológica e músculo-esquelética, bem como síndrome do intestino irritável (IBS) (37).

Um estudo com níquel, Tripp e o estudo internacional da cistite intersticial Gruop analisou as doentes do sexo feminino com cistite intersticial, a fim de determinar os fenótipos da doença. Os autores avaliaram parâmetros psicossociais usando o CES-D para a depressão, STAI para a ansiedade, FSFI para o funcionamento sexual e PCS para a catástrofe da dor. Eles descobriram que existiam dois fenótipos— “dor pélvica apenas”e” dor pélvica e além”. O grupo “dor pélvica e além” relatou medidas de menor qualidade de vida, tais como depressão e aumento da dor sensorial e distúrbios do sono, juntamente com IBS, fibromialgia e fadiga geral (38).

Catastrofização, que é um conjunto de pensamentos negativos relacionados com a dor usado quando um paciente está passando ou antecipando a dor, está correlacionado com o aumento da dor e sintomas depressivos (9,37,39). É um predictor de dor robusto ao controlar para variáveis demográficas e psicossociais (38.40.41). Catástrofes também tiveram uma relação negativa com os apoios sociais dos pacientes, já que a impotência dos pacientes devido à sua dor afeta negativamente as relações interpessoais. Os homens eram mais propensos a relatar dependência como a raiz do seu desamparo e as subsequentes questões de relacionamento (41). Estes dados sugerem que a CPP / CPPS pode ser o componente urologico de uma síndrome da dor sistémica (38, 40). Portanto, propomos que o método multidisciplinar e individualizado de aproximação dos homens CP / CPPS possa também ajudar os homens que sofrem de orquialgia crônica (36.37.39-41).

Há uma série de métodos que foram estudados e utilizados no tratamento de CP/CPPS. Duas terapias eficazes, como evidenciado na literatura, são a terapia de libertação miofascial combinada com treinamento de relaxamento progressivo, bem como a eletroacupuntura. Ambas as opções de tratamento demonstraram alívio eficaz da dor, e as primeiras também proporcionaram alívio dos sintomas urinários (37). Como os objetivos de tratamento para CP / CPPS estão eliminando sintomas incômodos, melhorando a qualidade de vida e dando aos pacientes a capacidade de completar suas atividades de vida diária, as terapias devem incluir tratamentos holísticos, bem como agentes farmacológicos sistêmicos que têm efeitos centrais (38). Exemplos de estratégias holísticas incluem mudanças dietéticas (evitando alimentos desencadeadores), redução do estresse, Terapia Cognitiva Comportamental, técnicas de relaxamento e yoga (37,39). Antidepressivos tricíclicos e gabapentinoides em combinação com suporte psicológico como terapia cognitiva comportamental também podem ser utilizados (38).

o papel do especialista em Saúde mental

as indicações para a consulta a um conselheiro de saúde mental são variadas e em grande parte baseadas no padrão de prática do médico assistente. Recomendamos a consulta a um especialista em saúde mental para cada paciente que apresenta sem uma anomalia orgânica ou anatômica óbvia da orquialgia. Os profissionais devem considerar fortemente o encaminhamento quando o paciente endossa uma resposta psiquiátrica significativa para a dor em curso ou se a dor afeta aspectos não médicos de sua vida (ou seja, problemas de relacionamento, preocupações de emprego, problemas legais). Se a dor for acompanhada de perturbação mental, ansiedade ou depressão, recomenda-se a consulta.Psicoterapia para o tratamento de doenças psicossomáticas da dor, embora aparentemente o tratamento óbvio de escolha, não foi particularmente bem estudado nem foram identificados tratamentos com base em evidências bem aceites. Estes dados que existem apontam para a farmacoterapia antidepressiva e Terapia Cognitiva Comportamental como potencialmente útil na redução da dor (42). A Terapia Cognitiva Comportamental é um tratamento focalizado nos sintomas, que quando empregado no tratamento de distúrbios da dor procura ensinar relaxamento, reduzir a prevenção com base no medo irracional de lesões, desafiar o pensamento distorcido relacionado à dor, e geralmente para definir e alcançar metas de aumento de atividade e limitações relacionadas à dor reduzida (43).a psicoterapia psicodinâmica de curto prazo também demonstrou ser promissora na redução do impacto dos sintomas físicos e na melhoria do funcionamento social/profissional (44). Como observado anteriormente neste artigo, o trabalho de Sarno na área da dor principalmente nas costas e no pescoço (27) provocou um retorno à noção, já amplamente acreditada, de que muitos transtornos inexplicáveis da dor podem ser o resultado de emoções reprimidas inconscientes e conflitos emocionais não resolvidos (45). Em geral, a psicoterapia psicodinâmica tenta trazer material inconsciente, do qual o paciente é, por definição, inconsciente, para a consciência. Esta prática centra-se na esperança de que essa consciência diminua a propensão do paciente para o comportamento maladaptivo, auto-prejudicial e aumente a sua flexibilidade em responder aos desafios da vida e em lidar com traumas e perdas passadas de uma forma psicologicamente e fisicamente saudável. Em tal modelo de terapia, a dor física, especialmente de natureza crônica e / ou inexplicável, é vista como um sintoma—da mesma forma que um ataque de pânico ou pensamento obsessivo pode ser visto como um sintoma. No entanto, estes” sintomas ” funcionam simultaneamente como um foco primário de consciência e preocupação, e são como tal uma distração dos sentimentos dolorosos e muitas vezes inaceitáveis de que o paciente não tem conhecimento. Ao aumentar a consciência destes problemas psicodinâmicos subjacentes e vivenciá-los plenamente no pensamento racional, o paciente vai aprender a reorientar o pensamento consciente e ter alguma medida de alívio da dor.a orquialgia crônica é um problema desafiador tanto para o praticante quanto para o paciente infeliz. Pelo menos considerando as potenciais Co-morbididades psicológicas e os estressores que podem estar associados à orquialgia crônica, os médicos podem utilizar melhor uma abordagem multi-modal a este problema irritante.

agradecimentos

nenhuma.

Nota de rodapé

conflitos de Interesses: os autores não têm conflitos de interesses a declarar.Kavoussi PK, Costabile RA. Orquialgia e síndrome da dor pélvica crónica. World J Urol 2013; 31: 773-8. Masarani M, Cox R. the etiology, pathophysiology and management of chronic orchialgia. BJU Int 2003; 91: 435-7. Awsare NS, Krishnan J, Boustead GB, et al. Complicações de vasectomia. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87: 406-10. Parekattil SJ, Cohen MS. Robotic microsurgery 2011: infertilidade masculina, dor testicular crônica, dor pós-vasectomia, dor de hérnia esportiva e dor fantasma. Curr Opin Urol 2011; 21: 121-6. Moore JA, O’Neil C, Fawcett D. uma clínica para homens com ansiedade testicular. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 23-4. Davies AG, Clarke aw, Gilmore J, et al. Revisão: imagem de dor na virilha no atleta. Skeletal Radiol 2010; 39: 629-44. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididimitis and orchitis: an overview. Am Fam Physician 2009; 79: 583-7. Oomen RJ, Witjens AC, van Wijck AJ, et al. 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