4. Discussão

a principal conclusão do nosso estudo é que a maioria dos pacientes com doença de Paget da vulva desenvolvem recorrências múltiplas independentemente da modalidade de tratamento ou estado de margem após a cirurgia. Além disso, notamos que 46% dos pacientes com a doença de Paget da vulva tinham câncer síncrono ou metacrono. Sete (7, 9%) doentes apresentavam cancro invasivo vulvar/vaginal, mas nenhum dos doentes morreu devido à doença de Paget ou ao cancro vulvar/vaginal associado.

em 2013, Edey et al. (Edey et al., 2013) publicou uma revisão Cochrane avaliando as diferentes modalidades de tratamento para a doença de Paget da vulva. Eles descobriram que nenhum estudo satisfez seus critérios de inclusão inicial (ensaios de controle aleatórios e estudos bem projetados Não aleatórios que compararam intervenções em mulheres com a doença de vulvar confirmada por biopsia) devido à má qualidade e alto risco de viés. Em vez disso, eles fizeram uma narrativa abrangente de 20 estudos retrospectivos que incluíram um total de 581 mulheres. Eles descobriram que a modalidade de tratamento mais comum era a cirurgia com a maioria das mulheres passando por uma ampla excisão local (35%) e vulvectomia radical (27%). A maioria dos estudos determinou que o status de margem não teve impacto na chance de recorrência; no entanto, o status de margem foi conhecido em apenas 57% das mulheres. Além disso, não foi possível determinar se a cirurgia mais radical versus a cirurgia conservadora afetou a taxa de recorrência. Em 2011, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) concluiu que a presença de margens microscópicas positivas e tamanho da lesão não tinha correlação com a recorrência da doença. Em 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) concluiu que o estatuto de margem não teve impacto na taxa de recorrência. Estes achados são semelhantes ao nosso estudo onde não encontramos nenhuma associação entre o status da margem e as taxas de recorrência. Além disso, a revisão Cochrane (2013) forneceu dados de sobrevivência para 306 mulheres, e pelo menos 13% foram encontrados para ter câncer em outro local, com 3,2% sendo metacrônico. Concluiu-se que não existiam provas fiáveis para informar as decisões sobre as diferentes intervenções da vulva em mulheres com doença de Paget (Edey et al., 2013).em 2011, Jones et al. (Jones et al., 2011) realizou um estudo retrospectivo de 50 casos de Queensland, Austrália revisando as características clínicas, diagnóstico, gestão e resultados de mulheres tratadas pela doença de Paget da vulva. O estudo determinou que dos 12 pacientes que morreram, dois morreram da doença de Paget, ambos com doença generalizada no momento da morte. Uma das mortes relacionadas com a doença de Paget foi uma mulher de 31 anos que passou por quatro biópsias e seis excisões antes de sua morte aos 42 anos. As modalidades de tratamento avaliadas no estudo foram cirurgia primária, incluindo ampla excisão local, vulvectomia radical, vulvectomia parcial com e sem dissecação da virilha, e cirurgia seguida de radiação. Outras modalidades de tratamento primário incluíram quimioterapia para os casos com adenocarcinoma ou carcinoma confirmado dos nódulos aórtico e viril. O estatuto da margem era desconhecido em 16% dos casos. No total, 54% dos pacientes neste estudo com uma margem positiva confirmada ainda estavam vivos após um a 17 anos, e 7 deles tiveram recorrência. Vinte por cento dos pacientes tinham outra malignidade, a maioria com câncer de mama. O estudo concluiu que é necessário um acompanhamento a longo prazo para uma gestão óptima da doença de Paget da vulva. Além disso, considera o status de margem após a excisão como não confiável (Jones et al., 2011).

em 2012, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) realizou uma revisão avaliando as características clinicopatológicas dos pacientes com doença de Paget da vulva tratados em sua instituição. O estudo analisou 16 pacientes diagnosticados, tratados e seguidos em uma única instituição por mais de 25 anos. A maioria dos pacientes analisados (81,3%) tinha doença intra-epitelial primária de Paget, e 18,8% tinha doença invasiva. Foi observada história de uma segunda malignidade em 18, 8% dos doentes, sendo a maioria cancro da mama. As modalidades de tratamento incluíam vulvectomia simples (62,5%), vulvectomia radical (18,8%), gestão de expectantes após biópsia (12,5%) e histerectomia (6,3%). O estudo concluiu que a presença de margens microscópicas positivas e o tamanho da lesão não tinham correlação com a recorrência da doença. No entanto, houve uma relação de prognóstico entre a presença de doença invasiva e a recorrência da doença (Mendivil et al., 2012). Parker et al. realizou um estudo retrospectivo de 76 doentes para avaliar os factores de risco e de prognóstico para a recorrência na doença de Paget da vulva. Os autores concluíram que os pacientes tratados com ampla excisão local tinham um maior risco de recorrência, mas no geral eles tenderam a sobreviver mais tempo do que os pacientes tratados de forma mais radical. No nosso estudo não houve diferenças significativas nas taxas de recorrência por tipo de cirurgia (Parker et al., 2000).

em 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) avaliou 23 mulheres tratadas pela doença de Paget da vulva na Universidade do Sul da Flórida ao longo de 12 anos. As modalidades de tratamento incluíam ampla excisão local ou vulvectomia radical com dissecação do nó da virilha, caso fosse encontrada doença invasiva. 46% das mulheres com margens negativas intra-operatórias tiveram margens positivas em relatórios patológicos finais. O estado da margem não teve impacto na taxa de recorrência e esta população do estudo teve uma taxa de recorrência de 35% com tempo médio de recidiva de 30 meses. Vinte e dois por cento dos doentes avaliados tinham outras doenças malignas, sendo a maioria cancro da mama. A doença invasiva vulvar foi encontrada em 26% dos doentes. O estudo sugere que, apesar do atraso significativo entre o início dos sintomas e o diagnóstico, não houve correlação com o tamanho ou extensão da doença. O seu estudo recomendou a monitorização a longo prazo com excisão repetida de lesões sintomáticas (Tebas et ai., 2002).o nosso estudo é limitado pela recolha de dados retrospectivos, um longo período de estudo e dados de uma única instituição com possível enviesamento de referência. Além disso, nenhuma revisão patológica centralizada foi realizada especificamente para este estudo, no entanto todos os casos foram revisados por um patologista ginecológico. Apesar destas limitações, este estudo incluiu um grande número de pacientes com a doença de Paget da vulva para ajudar a obter uma melhor compreensão desta doença incomum e muitas vezes crônica. Dado o grande número de recorrências após cirurgia, independentemente do estado da margem, alternativas à cirurgia são necessárias para melhorar os resultados nestes pacientes. A recent study by Cowan et al. (Cowan et al., 2016) avaliou a utilização de imiquimod em oito doentes com doença recorrente de Paget da vulva. Observaram uma resposta histológica e clínica completa em seis doentes (75%) e uma resposta clínica completa, mas não patológica, num doente adicional. Nenhum dos doentes progrediu para cancro invasivo durante o tratamento com imiquimod. No nosso estudo, quatro doentes foram tratados com imiquimod com um doente com uma resposta mantida a longo prazo. Estes resultados apoiam uma investigação mais aprofundada das opções não cirúrgicas, como o imiquimod, para o tratamento da doença de Paget da vulva.