Discussão

Uma meta-análise sobre a incidência mundial de todos os tumores cerebrais revela uma incidência de 10.82 tumores por 100.000 pessoas-ano . O princípio básico na cirurgia do tumor cerebral é conseguir a ressecção máxima do tumor com o mínimo de insuficiência funcional usando técnicas minimamente invasivas . Neste contexto, os recentes avanços nos procedimentos de craniotomia frontolateral, tais como cirurgias de Buraco de fechadura, assumem importância no manejo cirúrgico de diversas neoplasias . A craniotomia pterional quando introduzida por Heuer e Dandy no ano de 1920 envolveu excisar um segmento maior do crânio . A área de flap de craniotomia diminuiu ao longo dos anos para craniotomia minipterional e cirurgia de fechadura . Isso implica que o neurocirurgião deve localizar o centro pterion precisamente como perfuração em um local impróprio pode resultar em Penetração orbital ou complicações neurocirúrgicas .

No presente estudo em Indian grupo étnico a pterion centro estava localizado a uma distância média de 37.02 mm acima do ponto médio do arco zigomático, 28.20 mm atrás do posterolateral margem de frontozygomatic de sutura, 42.73 mm lateral para o OC e e 10,59 mm do SR em crânios secos. A tabela 4 mostra a variação étnica na posição pterion como relatado por diversos autores. Tal comparação revela que a localização do pterion varia em apenas alguns milímetros em diversos grupos étnicos e é difícil atribuir esta variação inteiramente à etnia. Além disso, em muitos estudos, como o estudo de Oguz et al. in 26 Turkish dry skulls and Adejuwon et al. em 37 crânios nigerianos adultos, o tamanho da amostra é muito pequeno para aplicar os resultados a toda uma população étnica. Acreditamos que para demonstrar conclusivamente a variação étnica na posição pterion, o tamanho da amostra deve ser muito maior. A variação de posição também pode ser devido ao sexo que precisa ser diferenciado da variação étnica, como apontado por alguns autores. Mwachaka et al. em seu estudo em 90 crânios Quenianos adultos e Adejuwon et al. em 37 crânios nigerianos adultos relataram que os machos tinham uma posição pterion significativamente maior quando comparados com as fêmeas. No nosso estudo, não foi observada tal variação intersexual na altura do pterião. Na maioria dos estudos o tamanho da amostra é inferior a 100, portanto muito pequeno para atribuir conclusivamente a variação da posição pterion à etnia ou sexo do indivíduo.

Most conventional studies focus on the pterion distance from the midpoint of zygomatic arch and posterolateral margin of frontozygomatic suture. Aksu et al. estudou a distância pterion de Marcos adicionais, como o ângulo zigomático, o processo mastóide e o meato acústico externo. Em seu estudo envolvendo 128 crânios adultos da Anatólia ocidental, a distância média entre o ponto mais avançado do pterião e a borda anterior da parede lateral da órbita também foi registrada . Ma et al. também descreveu um método para localizar o centro pterion usando apenas sutura frontozigomática como um marco da superfície. Relataram que o CP era uma média de 11±4 mm acima e 26±4 mm atrás da margem posterolateral da sutura frontozigomática e que era aplicável a ambos os lados e ao sexo . A ossificação do osso parietal começa na eminência parietal e se espalha como raios de uma roda, como resultado de que as extremidades ósseas permanecem não ossificadas no nascimento formando fontanelle. A anterolateral fontanelle ossifica nos primeiros meses e forma o pterion . Aydin et al. definiu a posição pterion em recém-nascidos estudando a localização de 35 fontanela anterolateral neonatal. Eles relataram que para marcar o pterião em recém-nascidos primeiro uma linha vertical deve ser traçada 1,5 cm atrás da borda orbital e, em seguida, uma linha horizontal 1 cm acima do arco zigomático. A fontanela anterolateral é marcada por um quadrado de 1 cm2 de área na região posterosuperior destas linhas .o tamanho e localização do tumor são dois fatores significativos que determinam a área de craniotomia. Uma craniotomia é preferida por procedimentos de corte de aneurisma e pequenos tumores ao longo da fissura Sylviana, enquanto a mini-craniotomia e craniotomias maiores são reservadas para tumores maiores . Os tumores miriad encontram-se em estreita proximidade com OC e SR. Estes incluem tumores de selar, paraselar, regiões paraclinóides, lobo frontal inferior posterior, mesencéfalo, lobo temporal, amígdala, hipocampo, hemangiomas do seio cavernoso, meningiomas ópticos e olfactivos e lipomas . Embora haja inúmeros estudos sobre marcos da superfície, há poucos nestas dimensões mais profundas que são mais importantes do ponto de vista neurocirúrgico. Neste estudo, estas dimensões são analisadas tanto em crânios secos como em tomografias tridimensionais. Nós observamos que a profundidade de OC e SR é 4-5 mm mais em tomografias TC que pode ser atribuída à presença de cérebro e líquido cefalorraquidiano (CSF) ventrículos cheios e espaço subaracnóide in vivo. As dimensões também dependem do Índice craniano, que difere em diversos grupos étnicos .

Sphenoparietal é o tipo mais comum no Homo sapiens e frontotemporal é o tipo mais comum em primatas. Durante a evolução, a porção anterossuperior do osso temporal escamoso é destacada e torna-se incorporada em parte posterosuperior da maior asa do esfenóide, transformando assim o padrão frontotemporal em primatas para esfenoparietal no Homo. Se a porção separada permanece como um osso sutural, a variedade epipterica é formada . Em nosso estudo, sphenoparietal foi o tipo mais comum seguido por tipos frontotemporal, epipterico e stellate. Resultados semelhantes foram observados por Ilknur et al. em 44 crânios Anatólicos. Matsumura et al. also studied the pterion morphology and formation in 614 Japanese skulls and reported that the pterion formation occurs in two phases. A primeira fase é antes do fechamento da anterolateral fontanelle e a segunda após 40 anos . A morfologia sutural do pterion em diversos grupos étnicos está resumida na Tabela 5.

The mean suture length pooling the sphenoparietal and frontotemporal types was observed to be 11.85±5.21 mm and 12.23±4.78 mm on the right and left sides respectively in males. The mean length was 12.81±6.26 mm and 12.37±6.21 mm nos lados direito e esquerdo, respectivamente, nas fêmeas. Num outro estudo realizado na população tailandesa, o comprimento médio da sutura esfenoparietal foi de 9, 04±6, 04 mm e o frontotemporal de 11, 60±4, 48 mm . Em um estudo realizado por Murphy em aborígines e o comprimento médio de sphenoparietal sutura foi de 6,5±3,6 mm e o frontotemporal sutura foi de 11,2±4,2 mm. A média da espessura do CP, observada em nosso estudo foi 3.52±1.45 mm. O crânio espessura do CP, relatado em outros estudos inclui 5.13±1.67 mm em Tailandês crânios , 3,9-4,1 mm em Turks e 3.19±0,85 mm em coreano crânios . Em outro estudo, foi relatado que a espessura do osso parietal era mais em negros do que brancos e em homens do que em mulheres . Estes valores são úteis para os neurocirurgiões para fixação interna e externa durante os procedimentos neurocirúrgicos.os recentes avanços na abordagem pterional facilitam a ressecção de tumores miriad e aneurismas circulatórios com craniotomia mínima. Em nosso estudo, a posição pterion não exibia dimorfismo sexual significativo. Enquanto isso, alguns pesquisadores relatam que a posição do pterion é significativamente maior nos homens do que nas mulheres. A posição pterion exibe uma leve variação étnica. Também não se observou variação intersexual na profundidade de OC e SR do pterion. No entanto, a variação étnica é provável como a largura do crânio e o índice craniano varia em diversos grupos étnicos. Além disso, houve uma diferença significativa de profundidade entre crânios secos e tomografias tridimensionais com valores de tomografia computadorizada 4-5 mm mais elevados. Isto pode ser atribuído à presença de ventrículos cheios de cérebro e líquido cefalorraquidiano e espaço subaracnóide in vivo.

A revisão da literatura revela que o esfenoparietal humano é o tipo mais comum e stellate o menos comum. As variedades epipterica e frontotemporal ocorrem com frequências variáveis. No caso de uma variedade epipterica, cuidado deve ser observado, como o ponto mais anterior da junção dos quatro ossos pode ser confundido com o centro pterion resultando em Penetração orbital. A espessura dos ossos do crânio mostra variação étnica e é mais em homens. A localização da artéria meningeal média em relação ao pterion não foi estudada e esta é uma limitação do nosso estudo. Este estudo define a localização do centro pterion em relação a Marcos intracranianos específicos externos e clinicamente relevantes, tanto em crânios secos quanto em tomografias tridimensionais. Um conhecimento profundo destas dimensões tem inúmeras implicações neurocirúrgicas na ressecção de inúmeros tumores intracranianos e aneurismas circulatórios.