discussão

determinar a etiologia da hipoxemia pode ser um desafio. As causas comuns de hipoxemia são shunts (tanto intracardiaco e extracardiaco) e ventilação-falha de perfusão dentro do pulmão (2). Causas menos comuns incluem hipoventilação, baixa concentração de oxigênio inspirada, diminuição da difusão de oxigênio pulmonar e reposição inadequada de uma dívida de oxigênio sistêmico, levando a baixa saturação venosa mista e subsequente hipoxemia arterial (2). Shunting is usually distinguished from ventilation-perfusion mismatch by the inability of supplemental oxygen to improve arterial oxigenation and lessen the alveolar-arterial oxygen gradient. Juntamente com o historial médico da nossa paciente, esta foi a pista clínica que levou ao diagnóstico dela. Normalmente, um processo patológico é responsável pela inversão do gradiente de pressão normal do átrio esquerdo para o átrio direito, predispondo os doentes a hipoxemia sistémica subsequente (3). Tais condições incluem regurgitação tricúspide grave, atresia ou estenose, mixomas auriculares direito ou doença metastática do coração (4), tamponamento pericárdico (5), estenose pulmonar, tetralogia de Fallot, embolia pulmonar recorrente, enfarte ventricular direito (6), pneumonectomias e outras condições conducentes a hipertensão pulmonar (7).doentes com shunts frequentemente presentes para cuidados médicos quando apresentam melhoria inadequada na sua saturação de oxigénio arterial em relação ao oxigénio suplementar (8). Embora o nosso paciente parecesse ter um shunt interatrial, a ecocardiografia transthoracica inicial não confirmou um gradiente de pressão entre a aurícula direita e esquerda, não uma queda de diagnóstico incomum. Várias hipóteses podem explicar porque ocorrem manobras da direita para a esquerda em doentes com pressões intracardíacas normais: diferenciais de pressão interatrial médios transitórios, em vez de prolongados, que ocorrem durante o ciclo cardíaco normal; um fenómeno de fluxo, com fluxo preferencial da veia cava inferior directamente através do PFO; uma diminuição da conformidade ventricular direita, por exemplo, que pode ocorrer com isquemia ou enfarte ventricular direito; e a produção ou acentuação de gradientes interatriais observados com o ciclo respiratório normal ou com manobras de Valsalva (9).ao longo do ciclo cardíaco, a pressão Auricular esquerda é geralmente mais elevada do que a pressão Auricular direita. No entanto, na sistole ventricular precoce, a pressão Auricular direita excede transitoriamente a pressão Auricular esquerda devido ao facto de a sistole Auricular direita terminar após a sistólica Auricular esquerda, resultando num diferencial transitório de pressão instantânea durante o ciclo cardíaco normal (10). Isto também pode ocorrer imediatamente após uma manobra de Valsalva. A manobra de Valsalva tem várias fases. Na fase 1 há um aumento na pressão intratorácica e diminuição no retorno venoso ao coração. Isso rapidamente resulta em uma diminuição na pressão arterial sistêmica e uma taquicardia reflexiva simpática (denominada Fase 2). A fase 3 ocorre com a libertação da estirpe, o que provoca uma nova descida súbita e transitória da pressão arterial sistémica, devido a um reservatório venoso pulmonar quase vazio. No entanto, imediatamente após estes poucos batimentos, o sangue que foi “dammed acima” nas caves venae é liberado, levando ao enchimento do átrio direito e ventrículo (em contraste com o ventrículo esquerdo, que ainda contém relativamente menor volume) e aumento de manobras direita-esquerda (10). Em nossa paciente, este fenômeno e desaturação ocorreu imediatamente após uma manobra de Valsalva durante uma sessão de fisioterapia torácica, durante a qual ela foi encorajada a tossir e a usar espirometria de incentivo. Estes exercícios resultam frequentemente em variações de pressão respiratória que se aproximam de uma manobra de Valsalva. Stoddard et al (11) examinaram 73 doentes que foram submetidos a ecocardiografia transthoracica por contraste electivo durante a respiração silenciosa, tosse e manobra de Valsalva. Tanto a tosse como a manobra de Valsalva acentuaram o fluxo de PFO, e a tosse repetitiva foi a mais provocadora. Estes autores observaram que a sistole Auricular direita é completada mais tarde do que a sistólica Auricular esquerda e resulta num movimento para a esquerda do septo interatrial no início da sistole ventricular. Tanto a manobra de Valsalva como a tosse aumentam este movimento fisiológico para a esquerda do septo interatrial que ocorre no início da sistole.o sangue venoso da veia cava inferior pode ser direcionado preferencialmente para a fossa ovalis e o foramen ovale, uma teoria conhecida como fenômeno do fluxo, ou streaming (8,9). O retorno de sangue da veia cava inferior é direcionado para o PFO e pode, portanto, também ser responsável por manobras da direita para a esquerda sem pressões atriais médias superiores. Este fenômeno é geralmente associado com uma válvula Eustáquica persistente na junção da veia cava inferior e do átrio direito. A orientação do septo auricular para o eixo horizontal pode também resultar neste fluxo sanguíneo preferencial. Pacientes que foram submetidos a pneumonectomias (7), cirurgia abdominal (8) ou que têm dilatação da aorta descendente proximal (12,13) também demonstraram ter o septo interatrial deslocado em direção à posição horizontal, resultando no PFO sendo colocado em linha com o fluxo sanguíneo inferior da veia cava. No paciente presente, durante o cateterismo cardíaco, a relação da veia cava inferior com o septo interatrial permitiu que o cateter passasse imediatamente através do defeito, demonstrando este fenômeno. Tal “streaming” pode estar relacionado com a recente cirurgia abdominal. O fluxo Inferior da veia cava também pode ter sido aumentado durante a fisioterapia e tosse, resultando em um aumento súbito no retorno venoso sistêmico.o nosso doente foi empiricamente tratado com óxido nítrico, na crença de que a hipoxemia pode ser devida a pressões pulmonares aumentadas e manobras da direita para a esquerda. O óxido nítrico é um vasodilatador pulmonar selectivo. Melhora frequentemente a correspondência ventilação-perfusão e melhora a oxigenação, mas não resulta em melhores resultados clínicos para doentes com insuficiência respiratória hipoxémica (14). A sua utilização na diminuição do shunt direito-esquerdo foi documentada em doentes após cirurgia cardíaca ou embolia pulmonar (15). O óxido nítrico diminui a carga ventricular direita, a pressão Auricular direita e, em última análise, diminui a manobra direita-esquerda (16). Não é surpreendente que a oxigenação não tenha melhorado em nosso paciente, dado que o shunt interatrial ocorreu em um cenário de pressões normais do lado direito.