DISCUSSÃO

O ideal biópsia técnica para a avaliação de lesões cutâneas suspeitas devem ser de fácil e rápida execução (para facilitar liberal aplicativo), ser associados com mínima morbidade, permitir que precisa de preparo das lesões encontradas maligno, e não comprometer o longo prazo os resultados oncológicos para lesões determinado a ser maligno. Por muitos anos, a comunidade cirúrgica tem defendido a biopsia de plena espessura ou excisional como o método ideal para a avaliação de lesões cutâneas consideradas consistentes com o melanoma maligno. Biópsias de barbear são geralmente mais rápidas e mais fáceis de realizar, mas foram criticadas por alguns por não fornecer informações precisas do estágio T e, assim, comprometer o planejamento do tratamento.Vários estudos publicados anteriormente avaliaram o impacto do tipo de biópsia nos resultados do melanoma maligno. A maioria destes estudos mostrou que as taxas de recorrência, sobrevivência livre de doença e sobrevivência global parecem ser semelhantes, independentemente da técnica de biópsia.11-14 este estudo foi feito para determinar o impacto da biópsia da barba na encenação inicial do melanoma e seu impacto no planejamento do tratamento final.

Há muitas vantagens e desvantagens para cada tipo de biópsia usado para diagnosticar uma lesão suspeita. Obviamente, a biópsia excisional, como padrão-ouro, garante que toda a lesão suspeita é removida em uma incisão elíptica com uma margem estreita de pele grosseiramente normal aparecendo. Isto implica um procedimento cirúrgico sob anestesia local e sutura da ferida fechada, o que pode ser demorado no escritório de uma prática movimentada. O benefício de tal abordagem é que toda a lesão é submetida para revisão patológica, eliminando o risco de mal diagnóstico por amostragem parcial.

no Entanto, alguns acreditam que há um aumento do risco de um falso negativo SLNB depois de uma biópsia excisional, devido ao fato de que padrões de drenagem ter sido perturbada, levando a um potencial aumento do número de regionais nodal bacias de que o mapeamento linfático irá identificar, bem como um aumento no número de sentinela gânglios linfáticos, que são identificados no SLNB.15 Gannon e colegas 15 publicaram resultados de uma revisão retrospectiva de 104 pacientes que tiveram cirurgia excisional (biópsia excisional ou grandes excisões como terapia definitiva) e, em seguida, atrasou o mapeamento linfático e SLNB. Eles mostraram que o SLNB foi bem sucedido em 99% (103 de 104) dos pacientes, e a taxa de positividade do nó Sentinela foi de 18%. Num seguimento mediano de 51 meses, não houve recidivas ou SLNBs falsos negativos em qualquer bacia de gânglios linfáticos no grupo de estudo. Excisional biópsias também são maiores do que a barba ou soco biópsias, e quando definitiva excisão ampla a cirurgia é necessária após um diagnóstico de melanoma, com 1 a 2 cm, margens, o potencial para grandes incisões e enxerto de pele, teoricamente, existe, especialmente se a extremidade lesões são excisionally feita a biópsia e a incisão é feita perpendicular ao eixo de uma extremidade. Alguns sugeriram que as biópsias excisionais podem ser desnecessariamente agressivas para lesões cutâneas suspeitas que, em última análise, são benignas.A biópsia do ponche ainda é muito comumente utilizada na avaliação inicial de lesões cutâneas suspeitas, mesmo aquelas suspeitas de serem melanomas.17,18 biópsias de Punch, no entanto, são limitadas em diâmetro, com as maiores ferramentas de biópsia de punch disponíveis na maioria das práticas sendo de 6 a 8 mm. Estes são fáceis de realizar sob anestesia local, mas normalmente requerem um simples fecho de sutura. A principal vantagem é o potencial de fornecer informações precisas do estágio t porque uma biópsia de ponche corretamente realizada, que geralmente se estende para a gordura subcutânea, normalmente engloba a base de todos, exceto os tumores primários mais profundos. A principal desvantagem de uma biópsia ponche, no entanto, é que ela pode não abranger toda a periferia da lesão, impedindo o patologista de ser capaz de avaliar as principais características patológicas, tais como simetria, tamanho geral e circunscrição. Esta amostragem parcial pode conduzir a um diagnóstico incorrecto, um erro muito mais grave do que uma encenação t imprecisa. Além disso, em lesões de diâmetro muito grande apenas parcialmente amostradas, há um potencial para a comunicação imprecisa de profundidade (se outras áreas da lesão pigmentada são deixados in situ e têm uma profundidade Breslow mais espessa).5,10,19,20 Karimipour e associates18 relataram que as biópsias incisionais ou punch anteriores do melanoma estavam associadas com o upstaging em 21% dos pacientes no momento da excisão definitiva. Outra desvantagem da biópsia do ponche é a necessidade de sutura e o tempo necessário para fazê-lo, especialmente em pacientes que exigem biópsia de múltiplas lesões suspeitas.a biópsia da barba é um procedimento rápido e fácil que pode ser realizado no escritório sob anestesia local. Uma biopsia de barbear profunda devidamente realizada pode ser muito precisa na amostragem de um melanoma e determinar a verdadeira profundidade da lesão.11,12 as principais desvantagens de uma biópsia da barba são cosméticos (falta de fechamento suturado pode resultar em depressão, cicatriz hipo ou hiperpigmentada) e o potencial para a lesão a ser parcialmente amostrada se a sua base é cortada. Nesta série, uma margem profunda positiva foi encontrada em 37% de todos os pacientes, mas em apenas 21.8% dos doentes suspeitos de terem melanoma antes da biópsia da barba em diagnóstico. Isto é semelhante à taxa de margens profundas positivas na biópsia da barba (22%) relatada por Stell e colegas de trabalho.Esta taxa significativa de envolvimento da margem profunda pode levar a uma espessura de Breslow imprecisa e a um estadiamento t impreciso num subgrupo de doentes.

Existem inúmeros relatórios retrospectivos na literatura sobre a precisão diagnóstica de biópsias superficiais e profundas, bem como biópsias de punch.4, 5, 13, 14, 22-24 Ng e colegas 4 relataram aumento das chances de diagnóstico errado de melanomas com ponche (razão de probabilidade 16.6, IC de 95%, de 10 a 27, p < 0,001) e raspar biópsias (OU 2.6, 95% CI 1.2 para 5,7, p = 0,02), quando comparada com a biópsia excisional, e um aumento de probabilidades de microstaging imprecisão quando soco (OU 5.1, IC 95% 3,4 a 7.6, p < 0,001) e raspar biópsias (OU 2.3, IC 95% 1,5 a 3.6, p < 0.001) foram comparados com excisional biópsias.outros relatórios de pequenas séries concluíram que as biópsias de barba profunda são precisas na determinação do diagnóstico e do melanoma de microstaging quando comparado com o diagnóstico final na excisão ampla. Ng e associates5 analisaram retrospectivamente 145 casos de melanoma diagnosticados por biópsias de barbear e punch e descobriram que a biopsia de barbear era precisa na determinação do estágio T correto em 93% e que a barba era mais precisa do que a biopsia de punch (80%). Moore e coauthors, 24 em uma série de 139 pacientes inicialmente diagnosticados na barba, relataram que apenas 5% dos pacientes necessitaram de um tratamento operativo adicional após a ampla excisão inicial.dois artigos recentes abordaram a questão de saber se a sobrevivência livre de doença e a sobrevivência global são afetadas pelo método de biópsia no melanoma.12,13 Em 2007 série de 471 pacientes submetidos a cirurgia definitiva para a fase I ou II melanoma, alguns dos quais tinham incompleta ou parcial biópsia, Molenkamp e colleagues12 concluiu que nem o método de diagnóstico nem a presença de resíduos de células de tumor na amostra em definitivo excisão ampla influenciado livre de doença e sobrevida global em pacientes com melanoma. Da mesma forma, Martin e associates13 relatado no 2,164 pacientes que foram submetidos a pré-encaminhamento a biópsia de melanoma por excisional (n = 1,130), incisional (n = 281), ou barbear (n = 354) técnicas. Eles concluíram que o linfonodo sentinela positividade taxas não foram estatisticamente diferentes (de 19,5%, de 20,6% e 18,9%, respectivamente), dependendo do método da biópsia, nem houve uma diferença no local taxas de recorrência, sobrevivência livre de doença ou sobrevida global. Bong e coworkers14 relataram em 265 doentes que foram submetidos a biópsia incisional para diagnóstico de melanoma antes da cirurgia definitiva. Estes doentes foram retrospectivamente combinados com 496 doentes subsequentes que apresentaram biópsias excisionais para diagnóstico. Não foram observadas diferenças entre os grupos no que diz respeito às taxas de recorrência (p = 0.30) ou sobrevivência específica do melanoma (p = 0, 34). A tabela 3 resume a série mais recente investigando o uso de excisional, incisional, e barbeia biópsias e seu impacto (se relatado) na precisão diagnóstica, microstaging, recorrência local, e sobrevivência livre de doenças e global.

no total, os dados sugerem que as biópsias de barbear, punch ou incisionais que podem parcialmente amostrar a lesão não parecem ter um impacto significativo nas taxas de recorrência, doença específica ou sobrevivência global (Tabela 2). Portanto, embora possa haver uma amostragem parcial das lesões observadas com biópsias de barbear e incisional, o potencial para a imprecisão de microestabelecimento de diagnóstico e estágio T não parece resultar em resultados adversos a longo prazo.

Esta série suporta esta conclusão, embora o seguimento global seja curto (mediana de 12 meses), e os indivíduos são pacientes de “menor risco” com melanomas mais finos (profundidade inicial média de Breslow de 0, 73 mm). Em nossa série, apenas 3% dos pacientes foram upstaged na excisão local larga após a biópsia da barba. Não podemos comentar a precisão diagnóstica porque o denominador total das biópsias feitas para diagnosticar 600 melanomas consecutivos por esta técnica por si só não é conhecido.