o termo síndrome de perfusão de PRIS—propofol – foi originalmente cunhado por Bray em 1998 para descrever os efeitos adversos associados ao uso de propofol na população pediátrica. O PRIS foi definido como bradicardia refractária aguda que conduziu a assistole na presença de uma ou mais das seguintes situações:: acidose metabólica (excesso de base de -10 mmol L−1), rabdomiólise ou mioglobinúria, plasma lipémico ou fígado gordo aumentado.Embora descrita pela primeira vez na população pediátrica, tem sido cada vez mais notificada em doentes adultos com cuidados intensivos, particularmente em cuidados neurointensivos. O seguro dose de propofol para sedação em uti é considerada 1-4 mg kg−1 h−1, mas casos fatais de PRIS têm sido relatados após a infusão de doses tão baixas quanto 1,9–2,6 mg kg−1 h−1, bem como, promover a idéia de que fatores genéticos podem ter um papel a desempenhar.

incidência

a primeira morte associada a PRIS foi notificada em 1990, um comité médico dinamarquês emitiu um aviso sobre a utilização de propofol na população pediátrica.2 em 1992, uma série de casos publicada no BMJ destacou os perigos de doses elevadas de infusões de propofol em crianças e instigou a precaução em adultos.3 Os relatórios de casos de adultos de PRIS começaram a aparecer em publicações em 1996. Um estudo multicêntrico prospectivo americano da Unidade Mista de cuidados intensivos para adultos (UCI), que analisou a incidência de PRIS, mostrou ser 1.1% e a ocorrer com uma mediana de 3 dias (intervalo de 1-6 dias) após o início do propofol.Esta foi baseada numa definição conservadora de PRIS, definida como acidose metabólica com disfunção cardíaca e uma ou mais das seguintes situações: rabdomiólise, hipertrigliceridemia ou insuficiência renal. Com uma incidência de 1,1% ao ano, uma UCI geral média com taxas de admissão de 300-400 por ano deve ver três a quatro casos de PRIS. Uma acidose metabólica inexplicável e morte rápida do paciente pode levar a um diagnóstico errado da condição. As taxas de mortalidade foram mostradas como sendo 18% em pacientes que desenvolveram Prism, mas no contexto de uma maior conscientização de Prism, isso pode ser menor.um estudo da indústria não publicado envolvendo 327 doentes pediátricos da UCI mostrou um aumento dependente da concentração da mortalidade de 28 dias em doentes tratados com propofol com uma tendência para significância. O grupo que recebia sedação padrão não-propofol tinha 4% de mortalidade, os tratados com 1% de propofol tinham 8% de mortalidade, e os tratados com 2% de propofol tinham 11% de mortalidade.2

apresentação clínica

nos últimos 14 anos, desde que o termo foi cunhado por Bray, vários relatórios de casos foram publicados sobre PRIS. Foi estabelecido que as características comuns de apresentação de PRIS são acidose metabólica de início recente (86%) e disfunção cardíaca (88%). Outras características incluem rabdomiólise (músculo cardíaco e esquelético) (45%), insuficiência renal (37%) e hipertrigliceridemia (15%).Outras características significativas incluem hepatomegalia, hipercaliemia e lipemia.

A acidose metabólica em PRIS parece ser devida a uma combinação de insuficiência renal e acidose láctica. A produção de lactato está emergindo como uma característica comum inicial;2,5 No entanto, em muitos casos iniciais, o lactato não foi medido e, portanto, não foi relatado. Disfunção cardíaca que se manifesta como alterações ECG é o primeiro sinal de instabilidade cardíaca iminente. Alterações ECG semelhantes a Brugada (elevações tipo ST Coved em V1-V3) são características em PRIS.Outras arritmias incluem fibrilhação auricular, taquicárdicas ventriculares ou supraventriculares, bloqueios do ramo do feixe, bradicárdias e, eventualmente, assistolia. As amostras de soro são frequentemente lipémicas quando analisadas no laboratório em doentes com PRIS. Esta lipemia pode dever-se a um aumento da estimulação simpática, a níveis elevados de cortisol e hormona de crescimento circulantes e a um bloqueio da oxidação mitocondrial de ácidos gordos que afecta o metabolismo lipídico.Isto conduz a elevados níveis circulantes de ácidos gordos não esterificados e manifesta-se clinicamente como triglicéridos séricos aumentados.a necrose muscular directa provoca rabodomiólise dos miócitos esqueléticos e cardíacos e a libertação de creatinina cinase (CK) e mioglobina. Na maioria dos casos, a CK no diagnóstico de PRIS é frequentemente >10 000 unidades litro−1. Na nossa experiência, o aumento dos níveis de CK após 24-48 h de perfusão de propofol deve levantar a suspeita de PRIS na ausência de quaisquer outras patologias musculares. A insuficiência Renal ocorre frequentemente e pensa-se que está relacionada com mioglobinúria.os factores de risco para o desenvolvimento de IEP incluem lesões graves na cabeça, sépsis, níveis elevados de catecolamina exógenos ou endógenos e glucocorticóides, ingestão baixa de hidratos de carbono a elevada ingestão de lípidos ou erros inatos de oxidação de ácidos gordos.considera-se que a etiologia e a fisiopatologia

PRIS são secundárias a um desequilíbrio entre a procura de energia e a utilização causada pela diminuição da fosforilação oxidativa mitocondrial e da utilização livre de ácidos gordos, conduzindo, em última análise, a acidose láctica e necrose dos miócitos. Além disso, o propofol antagoniza o receptor β-adrenérgico e a ligação ao canal de cálcio, o que deprime ainda mais a função cardíaca.os resultados histopatológicos em PRIS mostram que o mecanismo básico é a destruição e degradação dos miócitos esqueléticos e cardíacos.6 em modelos animais e humanos, o propofol liberta fosforilação oxidativa intracelular e produção de energia nas mitocôndrias e inibe o fluxo de electrões através da cadeia de transporte de electrões nos miócitos. Isso, infelizmente, leva a um desequilíbrio entre a demanda de energia e a utilização, comprometendo assim a função cardíaca e das células musculares periféricas.as biópsias musculares e a análise do metabolismo da gordura dos doentes com PRIS assemelham-se às encontradas em citopatias mitocondriais e deficiências adquiridas no metabolismo da acil-carnitina. Uma deficiência hereditária do metabolismo de ácidos gordos mitocondriais semelhante à deficiência de acil-CoA desidrogenase de cadeia média tem sido postulada como sendo responsável pela susceptibilidade a PRIS, mas a pesquisa sobre isso tem sido inconclusiva.O Propofol aumenta a actividade do malonil CoA, que por sua vez inibe a palmitoil transferase I da camitina, responsável pelo transporte de ácidos gordos livres de cadeia longa para as mitocôndrias. Outro mecanismo pelo qual o propofol exerce seus efeitos é dissociando a β-oxidação e a cadeia de transporte de elétrons respiratórios no complexo i, o que significa que nem ácidos graxos livres de cadeia média ou curta, que atravessam livremente as membranas mitocôndrias, podem ser utilizados.6 Os ácidos gordos livres são um combustível essencial para o músculo do miocárdio e do esqueleto em condições de jejum ou de “stress”. Sob tais condições, a oxidação de ácidos graxos na mitocôndria é o processo principal para a produção de elétrons, que são transferidos para a cadeia respiratória. Qualquer alteração prolongada da utilização de ácido gordo livre conduz à necrose muscular.A sobrecarga lipídica associada ao propofol ou às perfusões de nutrição parentérica pode também contribuir para o aumento dos ácidos gordos plasmáticos. A acumulação de ácidos gordos não utilizados foi identificada como um factor de risco pró-arritmogénico, pelo que é altamente recomendada uma ingestão adequada de hidratos de carbono para suprimir a lipólise.Uma simples perfusão de glucose é normalmente suficiente para reduzir a lipólise endógena. As crianças são mais propensas ao desenvolvimento de PRIS devido ao baixo armazenamento de glicogênio e alta dependência do metabolismo de gordura.6

aumento dos níveis de catecolaminas endógenas causadas por lesões intracerebrais e circulações hiperdinâmicas causadas pela síndrome de resposta inflamatória sistémica diminuem os níveis plasmáticos de propofol pelo aumento da depuração hepática e extra-hepática. Isto pode levar a sedação insuficiente e aumento das taxas de perfusão de propofol. O Propofol inibe a ligação cardíaca Dos β-adrenoceptores e a função cardíaca dos canais de cálcio. Também suprime a actividade dos nervos simpatizantes e o reflexo do baroreceptor, agravando assim a insuficiência cardíaca em PRIS e a resistência a inotropos.2

Gestão

a gestão de PRIS requer um elevado índice de suspensão na população em risco e um rápido reconhecimento dos sinais clínicos. Monitorizamos os níveis de CK e triglicéridos diariamente, após 48 h de perfusão de propofol. O aumento dos níveis de CK na ausência de outras patologias musculares desencadeia a suspeita de PRIS e o propofol é imediatamente interrompido e medicamentos alternativos (midazolam e alfentanil) são utilizados para a sedação. PRIS é difícil de tratar uma vez que ocorre. O factor desencadeador é parado e os sedativos alternativos começam. É fornecido apoio Cardiovascular conforme necessário e pode ser necessária terapêutica renal de substituição para tratar rapidamente a acidose láctica, o propofol límpido e os seus metabolitos do doente.muitos artigos publicados relataram um choque resistente à catecolamina com doses crescentes de inotrópicos. O ritmo eléctrico (seja através de fio temporário ou transcutâneo) foi atingido com um sucesso limitado para a bradicardia.2 a oxigenação extracorporal da membrana foi notificada como bem sucedida no suporte cardiovascular de PRIS.a prevenção

a prevenção

Propofol deve ser utilizada com precaução para sedação a longo prazo em doentes em estado crítico. Cremer e colegas (8) mostraram um risco proporcional de PRIS (razão de probabilidade de 1.93) para cada miligrama por quilograma por hora de aumento na dose média de propofol acima de 4 mg kg−1 h−1. Recomenda-se que, para sedação a longo prazo, a dose de propofol não exceda 4 mg kg−1 h−1. Sangue Arterial gases, lactato sérico, e CK deve ser monitorizada com frequência, especialmente se o propofol sedação é necessária por mais de 48 h. No entanto, Fodale e La Monaca5 de ter revisto relatos raros de desenvolvimento de PRIS após 3-5 h de altas doses de propofol anestesia e também casos onde propofol taxas tão baixas quanto 1,4 mg kg−1 h−1 foram usados.a baixa oferta de hidratos de carbono pode ser um factor de risco para as PRIS devido ao aumento da lipólise em períodos de fome provocada por elevadas necessidades energéticas.O fornecimento de uma ingestão adequada de hidratos de carbono com injecções de glucose e a minimização das cargas lipídicas (por exemplo, a partir de nutrição parentérica baseada nos lípidos) podem impedir a administração de PRIS.Os factores de risco para o desenvolvimento de IEP incluem lesões graves na cabeça, sépsis, níveis elevados de catecolamina exógenos ou endógenos e glucocorticóides, ingestão baixa de hidratos de carbono a elevada ingestão de lípidos e erros inatos de oxidação de ácidos gordos. Um elevado índice de suspeita clínica e monitorização de rotina da CK e triglicéridos em grupos de alto risco ajuda a prevenir a progressão da maioria dos casos de PRIS.

conclusão

a maioria das ICUs gerais do Reino Unido teria encontrado vários casos de PRIS por ano, com base na incidência citada por Roberts e colegas.4 doentes de todas as idades com doença grave crítica, tais como lesões neurológicas, queimaduras graves, trauma, sépsis grave e pancreatite, estão em risco de PRIS. A dose elevada de propofol durante períodos prolongados (>4 mg kg−1 h−1 Para>48 h) deve ser evitada ou, se utilizada, deve ser apenas com monitorização regular da CK, lactato e triglicéridos.Declaração de interesse não declarada.