espasticidade e espasmos musculares são condições frequentes que afetam tanto a capacidade funcional quanto a qualidade de vida dos pacientes que as apresentam. Neste artigo são revisadas as opções farmacológicas de tratamento destas alterações: bloqueadores neuromusculares e espasmolíticos.

a espasticidade se apresenta como sequela de lesões ou doenças do sistema nervoso central (SNC) e os espasmos musculares costumam ser consequência de lesões do sistema nervoso periférico ou muscular: traumas, síndromes miofasciais, síndromes de fibromialgia, espasmos de proteção, etc.o tratamento destes problemas costuma requerer a combinação de medicamentos e a utilização de meios físicos e correntes elétricas, assim como de reeducação neuromuscular e, em alguns casos, bloqueio de pontos gatilho e bloqueios de pontos motores. Às vezes, precisa, inclusive, de tratamento cirúrgico.os relaxantes musculares esqueléticos são medicamentos que atuam nos centros nervosos e deprimem a atividade do músculo esquelético, diminuindo o tônus e os movimentos involuntários. Existem dois grupos de drogas com ações e finalidades diferentes:
– Bloqueadores neuromusculares. Utilizados durante os procedimentos cirúrgicos. Interferem na transmissão na placa neuromuscular e não são ativos sobre o SNC; são utilizados junto aos anestésicos gerais. Neste grupo estão incluídos: atracurônio, pancurônio, succinilcolina, etc.
– Espasmolíticos. Eles reduzem a espasticidade em várias condições neurológicas. Eles são usados para espasmo muscular local agudo.

ao contrário de outras drogas, os relaxantes musculares esqueléticos são um grupo heterogêneo e não estão quimicamente relacionados. Devido a isso, existem diferenças importantes quanto à eficácia ou segurança que precisam ser consideradas na hora de escolher um medicamento para tratar pacientes com espasticidade ou com problemas osteomusculares.

os medicamentos mais eficazes para o controle da espasticidade incluem baclofeno, diazepam e dantroleno.

a maioria dos medicamentos descritos abaixo tem em comum sua capacidade de melhorar a função do músculo esquelético principalmente por suas ações no SNC. A maioria destes medicamentos (os utilizados para o tratamento da espasticidade e dos espasmos musculares agudos) deprimem com grau variável de selectividade certos sistemas neuronais que controlam o tónus muscular.

os miorrelaxantes podem ser divididos em duas categorias principais: medicamentos antiespasmódicos e antiespásticos. Os medicamentos antiespasmódicos são usados para diminuir o espasmo muscular associado a certos distúrbios dolorosos, como a dor lombar. Os medicamentos antiespasmódicos podem, por sua vez, ser classificados em benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos. Os medicamentos não benzodiazepínicos incluem uma variedade de medicamentos que podem atuar no tronco cerebral ou na medula espinhal.o termo espasticidade aplica-se, de forma global, a todas aquelas anomalias da regulação do tónus do músculo esquelético que resultam de lesões em diferentes âmbitos do SNC. Um elemento clínico quase sempre encontrado nessas alterações é a hiperexcitabilidade dos chamados reflexos tônicos de alongamento. Esses reflexos ocorrem quando um músculo esquelético é esticado. Há então uma contração reflexa brusca, que pode chegar a ser dolorosa e faz com que o controle muscular se deteriore. Não devemos confundir espasticidade com espasmos musculares. Ambos os Termos representam diferentes tipos de tônus muscular aumentado que resultam de distúrbios diferentes. A espasticidade não é em si uma doença, mas consequência de alterações como a esclerose múltipla, doenças cerebrovasculares (hemorragias ou embolias cerebrais), paralisia cerebral ou lesões traumáticas do cérebro ou da medula espinhal. Por outro lado, os espasmos musculares significam um aumento involuntário da tensão muscular, que resulta de alterações do tipo inflamatório do músculo esquelético.

a espasticidade é um dos componentes de dano neurológico chamados positivos, entre os quais se incluem excesso de atividade motora involuntária (tom, reações tendinosas, espasmos flexores, reflexos em massa, distonia, resposta reflexa anormal, etc.), e que se diferenciam dos sinais e sintomas negativos, como são fraqueza, paralisia, tendência à fadiga e perda do controle fino dos movimentos.na atualidade só existe tratamento farmacológico para os sinais e sintomas positivos, apesar de que os negativos são tão incapacitantes para o paciente como os primeiros.

Baclofeno

o baclofeno é um ácido semelhante ao ácido gammaaminobutírico (GABA). Este é um dos principais inibidores do sistema nervoso central. Os receptores para baclofeno são designados como receptores GABAB. Quando o baclofeno ativa os receptores, o neurônio fica hiperpolarizado, o fluxo de cálcio diminui e a condutância do potássio aumenta; consequentemente, há diminuição na liberação de neurotransmissores excitatórios. O baclofeno reduz a excitabilidade dos terminais aferentes primários, inibe a atividade reflexa mono e polissináptica e reduz a atividade do neurônio motor gama. É utilizado para reduzir a frequência e gravidade dos espasmos extensores e flexores e para diminuir a hipertonia muscular.

é rapidamente absorvido por via oral, com uma meia-vida de 3-4 horas. É eliminado principalmente pelo rim e 15% é metabolizado no fígado. Em pacientes com comprometimento da função renal, as doses devem ser reduzidas. Recomenda – se sempre antes de iniciar um tratamento conhecer os parâmetros da função hepática, com uma avaliação periódica destes testes durante o tratamento.

As doses iniciais devem ser baixas e aumentadas lentamente adicionando 5 mg a cada 3 ou 4 dias. A dose máxima recomendada é de 80 mg/dia, dividida em 4 doses. Em alguns casos, são necessárias doses elevadas até 240 mg / dia.

Sua administração sistêmica é frequentemente acompanhada de efeitos adversos como sonolência, tontura, fraqueza, ataxia e estados de confusão (desorientação no tempo e no espaço). A sobredosagem pode causar convulsões, depressão respiratória e coma. Não é recomendado interromper abruptamente o tratamento crônico.

nos últimos anos, utilizou-se a administração intratecal (mediante uma agulha dirigida ao canal espinhal) de baclofeno com bons resultados. O tratamento envolve o uso de uma bomba de infusão contínua programável, com a vantagem de poder atingir níveis do fármaco mais alto no SNC e diminuir os efeitos colaterais. O critério de escolha dos pacientes mais importante é a falta de resposta positiva a qualquer medicamento antiespástico oral ou a ocorrência de efeitos adversos devido ao tratamento oral. Atualmente, o tratamento da espasticidade com baclofeno via intratecal é a forma mais eficaz de reduzir a espasticidade independentemente da causa que a origina.

Diazepam

o diazepam é um benzodiazepínico útil no tratamento da agitação e ansiedade. Reduz o reflexo polissináptico produzindo relaxamento muscular e sedação, e tem efeito antiespástico. O tratamento é iniciado com doses de 5 mg uma vez ao dia, que são aumentadas para 10 mg, se necessário. É absorvido por via oral. As concentrações plasmáticas máximas ocorrem após 1 hora. O diazepam é metabolizado em um composto ativo, o n-desmetildiazepam. A meia-vida é de 20-80 horas e liga-se em 98-99% às proteínas plasmáticas. Os sinais de intoxicação por diazepam são sonolência progressiva até o coma, embora os benzodiazepínicos tenham uma alta faixa de segurança. Os sintomas de retirada abrupta com doses elevadas (> 40 mg/dia) incluem: ansiedade, irritabilidade, tremor, fasciculações, náusea, hipersensibilidade à luz, sons, pressão, insônia, convulsões, psicose e possivelmente morte. Os sintomas aparecem 2-4 dias após a interrupção do medicamento para benzodiazepínicos de ação prolongada. Para as de ação curta, os sintomas ocorrem dentro de 1-2 dias após a interrupção do medicamento.como outros benzodiazepínicos, o diazepam exerce sua ação facilitando a transmissão GABAérgica. Na medula espinhal, esses efeitos se manifestam como uma diminuição da atividade elétrica espontânea ou provocada, regulada por interneurônios inibitórios —principalmente GABAérgicos ou glicinérgicos— que participam de ciclos de feedback e inibição recorrentes. Uma ativação desses neurônios ou os efeitos do neurotransmissor liberado se manifesta como um aumento ou potenciação da inibição pré-sináptica.

os efeitos antiespásticos do diazepam são aparentes mesmo em pacientes com seção medular completa, indicando que a droga exerce diretamente suas ações no tecido nervoso. Os efeitos eletrofisiológicos incluem um aumento da inibição dos reflexos tendinosos produzidos por estímulos vibracionais, que contrastam com os produzidos pelo baclofeno.

As reações colaterais do diazepam incluem sedação, ataxia, desaceleração das funções psicomotoras, boca seca, cefaléia, desconforto gástrico, etc.Após a administração crônica, o diazepam induz algum grau de dependência, com sinais de abstinência que podem incluir insônia e exacerbação do quadro espástico.

a droga é eficaz em pacientes com esclerose múltipla ou distúrbios puramente espinhais, em particular, aqueles relacionados a trauma.existem outros benzodiazepínicos testados com relativo sucesso em casos de espasticidade, como o ketazolam e o midazolam. Em geral, não há evidências de que algum benzodiazepínico seja mais eficaz do que outro se a dosagem adequada for administrada; no entanto, as diferenças farmacocinéticas entre os medicamentos podem ser considerações importantes na escolha das prescrições.

os tratamentos da espasticidade têm o objetivo de preservar e otimizar o funcionalismo e a mobilidade, aliviar os espasmos musculares dolorosos, prevenir complicações como as contraturas e facilitar os cuidados de enfermagem e a reabilitação

Tizanidina

a tizanidina é um derivado da imidazolina relacionado aos agonistas alfa2-adrenérgicos que se liga aos receptores destes em locais espinhais e supraespinhais. É um medicamento antiespasmódico que mostrou em estudos em animais que, além do efeito miorrelaxante e antinociceptivo, também tem efeitos gastroprotetores que podem favorecer sua combinação com antiinflamatórios não esteróides (AINEs).

na área da coluna vertebral, a tizanidina diminui a atividade reflexa, especialmente a polissináptica. A tizanidina pode restaurar ou melhorar a inibição noradrenérgica pré-sináptica em pacientes espásticos. Produz efeitos antiespásticos e é menos sedativo que o baclofeno e o diazepam. É bem tolerada no tratamento da espasticidade de várias etiologias. Não produz reduções significativas da pressão arterial; quando esta é sintomática geralmente está associada à ingestão de anti-hipertensivos concomitantes.existem inúmeras evidências que demonstram a eficácia do uso da tizanidina em monoterapia no tratamento da espasticidade. Além disso, foi demonstrado em um estudo que a terapia com tizanidina em combinação com baclofeno pode efetivamente controlar a espasticidade com menor incidência de eventos adversos dependentes da dose, embora estudos adicionais sejam necessários para confirmar esses resultados.

a tizanidina é absorvida por via oral e tem um extenso metabolismo hepático para inativar componentes que são posteriormente eliminados pela urina. Deve ser usado com cautela em pacientes com anormalidades hepáticas. Os principais efeitos colaterais são vertigem e fraqueza. Recomenda-se começar com doses únicas de 2 a 4 mg.a dose pode ser aumentada de 2 a 4 mg a cada 2-4 dias. A dose máxima recomendada é de 36 mg por dia.

Ciclobenzaprina

a ciclobenzaprina está estrutural e farmacologicamente relacionada aos antidepressivos tricíclicos. É um relaxante muscular de ação central útil para o tratamento de espasmos musculares localizados de qualquer etiologia. Atualmente, acredita-se que atue no tronco cerebral em vez de atuar na medula espinhal. A dose usual para adultos é de 10 mg 3 vezes ao dia. Como os antidepressivos tricíclicos, produz efeitos anticolinérgicos, como boca seca, visão turva, aumento da pressão intra-ocular, retenção urinária e constipação. É contra-indicado em pacientes com anormalidades cardíacas e em pacientes que tomam inibidores da monoamina oxidase. Pode ser utilizado com precaução em doentes com história de doença psiquiátrica. A sobredosagem de 900 mg é tratada com fisostigmina (1 mg, iv).

Clorzoxazona

a clorzoxazona é um benzimidazol com propriedades inibitórias centrais, mas sua utilidade é limitada por sua baixa potência. A dose usual em adultos é de 250-750 mg, 3-4 vezes ao dia. Pode produzir toxicidade hepática e, em alguns casos, morte por insuficiência hepática, por isso é contra-indicada em pacientes com doença hepática. Requer monitoramento rigoroso da função hepática durante o tratamento.

Orfenadrina

a orfenadrina é um análogo da difenidramina. Demonstrou alguma eficácia no tratamento da espasticidade em pacientes com trauma raquimedular. A dose usual é de 100 mg duas vezes ao dia. Tem propriedades anticolinérgicas e anemia aplástica raramente foi relatada como efeito adverso do medicamento.

Metaxalona

a metaxolona produz efeitos antiespasmódicos moderados e sedação leve. Os principais efeitos da metaxalona foram descritos em um estudo duplo-cego com 200 pacientes com dor lombar. Uma alta porcentagem melhorou seus arcos de mobilidade e viu os espasmos musculares diminuírem. Entre os efeitos secundários mais frequentes destacam-se náuseas, vómitos, vertigem, poliúria, cefaleia e, paradoxalmente, cãibras musculares. Pode também causar anemia hemolítica e perturbações da função hepática, pelo que a função eritrocitária e as enzimas hepáticas devem ser monitorizadas durante o tratamento. A metaxalona está disponível em comprimidos de 400 mg. a dose habitual para adultos é de 800 mg, 3 ou 4 vezes por dia.

Tolperisona

a tolperisona apresenta uma atividade semelhante à da lidocaína e estabiliza as membranas nervosas. Bloqueia os reflexos monossinápticos e polissinápticos no nível da coluna vertebral de maneira dependente da dose. Acredita-se que a tolperisona medeie o relaxamento muscular sem sedação concomitante ou fenômenos de retirada.

Gabapentina

a gabapentina é um anticonvulsivante com estrutura semelhante ao GABA. Atravessa a barreira hematoencefálica, não ativa receptores GABA nem altera seu metabolismo. Sua biodisponibilidade é de 60% após uma dose oral de 300 mg com uma concentração plasmática máxima após 2-3 horas. Depois de administrar 1.600 mg, a biodisponibilidade é de 35%. A presença de alimentos não altera a absorção, no entanto, substâncias como o hidróxido de alumínio e de magnésio reduzem a absorção a 20%. Melhora significativamente o tônus muscular espástico em pacientes com esclerose múltipla em doses de 1.200 mg por dia. Em pacientes com trauma raquimedular são necessárias altas doses de gabapentina (2.400-3.600 mg) para obter efeitos antiespásticos. A resposta está diretamente relacionada com a dose e esta deve ser mínima, de 1.200 mg por dia.

os relaxantes musculares de ação central mais antigos incluem carisoprodol, metocarbamol e meprobamato. Todos esses agentes são menos eficazes do que os fámacos mencionados acima e são mais tóxicos em overdose. Por estas razões, seu uso não é recomendado como tratamento de primeira linha.

Carisoprodol

o carisoprodol é um relaxante muscular de ação central com efeitos antiespásticos. Bloqueia a atividade interneuronal na formação reticular descendente e na medula espinhal. É metabolizado em meprobamato. Os efeitos colaterais incluem sedação e fraqueza e dependência do meprobamato. A dose usual para adultos é de 350 mg, 4 vezes ao dia. A retirada súbita é a causa de sintomas como agitação, anorexia, vômito, alucinações, convulsões e raramente morte.os relaxantes musculares esqueléticos são fármacos que actuam sobre os centros nervosos e deprimem a actvidade do músculo esquelético, diminuindo o tónus e os movimentos involuntários

Metocarbamol

O metocarbamol é um carbamato análogo derivado da mefenesina. Seu efeito é prolongado, produzindo inibição dos reflexos polissinápticos. É comercializado em comprimidos de 500 a 750 mg.a dose usual para adultos é de 1 g, 4 vezes ao dia. Está associado a analgésicos como o paracetamol ou ácido acetilsalicílico.

Meprobamato

o meprobamato foi introduzido como um agente ansiolítico em 1955 e é prescrito principalmente para tratar ansiedade, tensão e espasmos musculares associados. A aparência e a duração da ação são semelhantes às dos barbitúricos de ação intermediária; no entanto, as doses terapêuticas de meprobamato produzem menos sedação e toxicidade do que os barbitúricos. O uso excessivo pode levar à dependência psicológica e física.entre os relaxantes musculares de ação periférica destacam-se o dantroleno e a toxina botulínica.

Dantroleno

o dantroleno é um derivado da hidantoína. Ao contrário do baclofeno e do diazepam, suas ações terapêuticas se devem ao fato de atuar diretamente no músculo esquelético, bloqueando o canal de cálcio do retículo sarcoplasmático e reduzindo assim a concentração de cálcio e diminuindo a interação da miosina com a actina. O dantroleno tem um efeito diferencial nos diferentes tipos de fibras musculares: as unidades rápidas (aquelas que se contraem rapidamente por curtos períodos) são significativamente mais enfraquecidas do que as fibras lentas (aquelas que tendem a se contrair tonicamente por longos períodos e são mais resistentes à fadiga), sem afetar a transmissão neuromuscular.

O dantroleno é particularmente eficaz em pacientes com espasticidade de origem cerebral ou espinhal, com exceção da esclerose múltipla, na qual a espasticidade parece ser mais resistente a esse agente. O início do tratamento da espasticidade deve ser com 25 mg por dia, aumentando a dose a cada 4-7 dias, com um máximo de 100 mgs 4 vezes ao dia.

esta droga é parcialmente absorvida por via oral (cerca de 20% da dose), por isso a forma oral é apresentada sob a forma de sal para melhorar a absorção (cerca de 70%), que ocorre principalmente no intestino delgado. Após uma dose de 100 mg, a concentração plasmática máxima de ácido livre ocorre após 3-6 horas, e o metabólito ativo (5-hidroxidantroleno) aparece após 4-8 horas. O dantroleno tem um caráter lipofílico e pode atravessar a barreira placentária. A eliminação do fármaco não metabolizado é por via urinária (15-25%), seguida pela excreção urinária do metabolito após administração oral. A meia-vida de eliminação é de 15,5 horas após uma dose oral e de 12,1 horas após uma administração intravenosa. Não foi descrita tolerância após administração crónica.Entre os efeitos adversos, o mais grave é a hepatotoxicidade. Hepatite fatal foi descrita em 0,1-0,2% dos pacientes tratados com este medicamento por mais de dois meses. Por esta razão, é conveniente suspender o tratamento com dantroleno se após 45 dias não se tiver observado melhora, ou ante alterações hepáticas, que podem ser detectadas mediante exames laboratoriais. O efeito colateral mais frequente é a fraqueza, que pode ser mais invalidante do que a mesma espasticidade em alguns pacientes.

o dantroleno foi usado isoladamente ou combinado com baclofeno. Sua associação com diazepam pode aumentar os efeitos sedativos característicos deste último.a espasticidade não é em si uma doença, mas consequência de alterações como a esclerose múltipla, doenças cerebrovasculares (hemorragias ou embolias cerebrais), paralisia cerebral ou lesões traumáticas do cérebro ou da medula espinhal

Toxina botulínica

constituem uma família de neurotoxinas produzidas pela bactéria anaeróbia Clostridium botulinum. Eles inibem especificamente a liberação de acetilcolina na placa neuromuscular e causam paralisia do músculo esquelético. A toxina botulínica purificada (BTX) tem sido usada na clínica para tratar distúrbios de contração muscular, como espasticidade e distonia. A toxina botulínica é purificada na forma de complexos de alto peso molecular contendo proteínas bacterianas adicionais que protegem a molécula da toxina.

a toxina botulínica é utilizada em conjunto com outras medidas, tais como medicamentos orais ou intratecais ou fisioterapia. Foi descrito que melhora a capacidade de andar e o Suporte de pacientes com espasticidade do quadril e do flexor do joelho. O tratamento com toxina botulínica facilita o cuidado de pacientes com espasticidade adutora grave e espasticidade do flexor dos Membros e das mãos e também a autossuficiência e capacidade de vestir de pacientes com espasticidade do braço. Com o uso local da toxina botulínica os espasmos dolorosos tornaram-se tratáveis sem ter que aceitar os efeitos geralmente adversos dos fármacos orais antiespásticos. Para crianças com espasticidade congênita ou adquirida na primeira infância, o tratamento a longo prazo pode contribuir para a melhoria do desenvolvimento motor.

a injeção intramuscular cuidadosa é essencial, pois uma injeção errada pode resultar em paralisia de um músculo não afetado.

conclusões

os tratamentos da espasticidade têm o objetivo de preservar e otimizar o funcionalismo e a mobilidade, aliviar espasmos musculares dolorosos, prevenir complicações como contraturas e facilitar os cuidados de enfermagem e a reabilitação. Sua aplicação requer uma avaliação cuidadosa por especialistas de muitas disciplinas, a fim de individualizar as diferentes modalidades terapêuticas e combiná-las de maneira ideal. Essas modalidades são várias formas de fisioterapia, tratamento medicamentoso (baclofeno) por via oral ou intratecal, bloqueio nervoso e neuromuscular e cirurgia. Mesmo em pacientes deficientes por espasticidade, um tratamento cuidadosamente planejado pode ajudar a dar uma sensação de conforto e facilitar os cuidados de enfermagem.por outro lado, grande parte das publicações sobre o tratamento da espasticidade provém de estudos não controlados ou de estudos observacionais. Ensaios clínicos bem projetados, com acompanhamento adequado, são necessários para investigar como as modalidades individuais de tratamento e suas combinações contribuem para melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida em diferentes situações clínicas. Os ensaios clínicos com medicamentos administrados por via oral, que foram geralmente breves, demonstram que o excesso de tônus muscular pode ser reduzido e os espasmos musculares dolorosos aliviados. No entanto, há poucas evidências de que elas modifiquem consistentemente o nível global de incapacidade ou melhorem a qualidade de vida. Embora cada droga tenha um mecanismo de ação diferente, não foram encontradas evidências convincentes de que isso se traduza em eficácia superior em qualquer situação clínica.não há dados para avaliar a eficácia ou a segurança comparativa dos relaxantes musculares esqueléticos em pacientes para os quais um agente falhou ou que tiveram efeitos colaterais intoleráveis. Pode haver outras razões (conveniência, conformidade melhorada, sono melhor, ou alívio de dor mais consistente) para escolher um relaxante muscular esquelético específico, mas esses resultados não foram identificados adequadamente.

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