tamponamento

Se o fluido se acumular no pericárdio a uma pressão suficientemente elevada para impedir o enchimento cardíaco, o síndroma clínico de hipotensão e dispneia devido à diminuição da potência cardíaca conhecida como tamponamento resultará. No cenário de um recente enfarte do miocárdio, o tamponamento pode ocorrer abruptamente devido à ruptura da parede livre, tal como referido acima. Em pacientes que tiveram angiografia coronária recente e angioplastia, no entanto, também deve-se considerar uma complicação iatrogênica, como a dissecação da artéria coronária. A dissecação aórtica, devido a angiografia recente ou outras causas (espontâneas ou induzidas por trauma), é outra causa importante de tamponamento e efusões pericárdicas sanguíneas. Além disso, pacientes que acabaram de ser submetidos a pacemaker ou implantable cardiac desfibrillator (AICD) colocação ou biópsia RV estão em risco de hemorragia no pericárdio. Os doentes oncológicos, particularmente aqueles com doenças malignas da mama, do pulmão e hematológicas, bem como mesotelioma ou melanoma, podem apresentar de forma aguda ou sub-aguda uma nova efusão pericárdica hemodinamicamente significativa. Por último, os doentes com insuficiência renal grave podem também desenvolver efusões pericárdicas significativas, embora estas não se acumulem rapidamente.a ecocardiografia é a principal ferramenta de avaliação para tamponamento.1 o sonógrafo deve identificar rapidamente o tamanho e distribuição da efusão pericárdica, e seu impacto hemodinâmico. Efusões hemodinamicamente significativas muitas vezes (1) causam colapso das câmaras do coração, tipicamente o átrio direito e ventrículo primeiro, e (2) causam variação de fluxo respirophásico nas válvulas atrioventriculares (bem como os correspondentes fluxos de saída do coração esquerdo e direito) em direções opostas, como medida pelas velocidades de fluxo de pico.um protocolo Global rápido mas abrangente para avaliar as efusões pericárdicas é o seguinte:; alternativamente, use o mostrador de base ECG para indicar manualmente inspiração e expiração).em doentes em supino, obtenha uma visão subcostal rápida para procurar qualquer líquido pericárdico(Fig. 13.4). Uma vez que o fluido tende a fluir dependendo, muitas vezes acumula-se acima do fígado e anterior/inferior ao coração direito. Fortuitously, this is also the position where a pericardiocentesis needle is targeted towards for draining.se o líquido estiver presente, Inicie uma avaliação completa a partir desta janela.localização da nota e dimensões totais. Em particular, é útil notar a maior dimensão linear (em centímetros), bem como a medição anterior/inferior ao coração direito, para o planejamento da pericardiocentese futura ou outras terapias cirúrgicas.

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imagens bidimensionais de quatro câmaras vista (ainda subcostal) deve ser obtido, olhando para o avanço ou o colapso do átrio direito e/ou RV (bem como do lado esquerdo câmaras) (

Vídeo 13.9).

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mostra a veia cava inferior (IVC) sobre batidas múltiplas (Fig. 13, 4 B): avaliar o tamanho (>2,1 cm é dilatado) e a variação do tamanho respirophásico (normalmente o diâmetro reduz em 50% com inspiração). Isto dará uma aproximação aproximada da pressão de enchimento Auricular (RA) direita. Um CIV dilatado que permanece plethorico mesmo em inspiração é um sinal de pressão venosa central marcadamente elevada que acompanha tamponamento superior a 90% do tempo.se o paciente estiver estável, pode-se então passar para uma sequência padrão de pontos de vista do eco (janelas parasternas e apicais), como se segue::

na janela padrão de eixo parasserno de longo-eixo, garantir que há profundidade suficiente (pelo menos 18-20 cm) para detectar um derrame pericárdico e pleural, uma vez que estas coleções são frequentemente confundidas umas com as outras. Um marco fundamental é a aorta torácica descendente que pode ser vista em uma seção transversal no parasterno e, ocasionalmente, na seção apical de quatro e três câmaras de janelas(Fig. 13.5; ver também a Fig. 33.2). As efusões pericárdicas permanecerão próximas às fronteiras do coração e insinuarão entre a aorta e o coração, respeitando as reflexões pericárdicas.

nas janelas acima, bem como nas janelas apicais de quatro câmaras, avaliar o colapso das câmaras do coração direito (Fig. 13.6, see

Videos 13.9-13.11). O átrio direito, estando a uma pressão relativamente baixa, particularmente no diastol final, é muitas vezes a primeira câmara a indentar (ver

vídeo 13.9). No entanto, esta situação deve ser distinguida da contracção RA normal durante a sistólica Auricular. O estacionamento para RV, particularmente a parede anterior e RV trato de saída, é, frequentemente, sensível a elevada intrapericardial de pressão, bem como, particularmente no início da diástole quando RV volume é baixo, como demonstrado no parasternal longo do eixo do windows (consulte

Vídeo 13.11). O modo-M pode ser usado para ilustrar a altura do colapso durante o diastol em qualquer janela (ver Fig. 13.6 B). O RV irá colapsar durante a onda T no ECG ou como os folhetos aórticos estão fechados no modo M. A AR irá colapsar durante a sistole ventricular (diastol Auricular).

fluxo Respirophásico ilustrando a dependência interventricular (Fig. 13.7).

um saco pericárdico tenso irá limitar o volume total de sangue que o coração pode acomodar. Durante a inspiração, o retorno venoso ao coração direito aumenta e causa um aumento no fluxo (e, portanto, velocidade de pico do fluxo) no fluxo de válvula tricúspide e fluxo de saída ventricular direita (RVOT). O enchimento do coração direito força o septo interventricular a deslocar-se para a esquerda, diminuindo o enchimento do coração esquerdo. Assim, ao contrário dos padrões do lado direito, o influxo da válvula mitral e a velocidade do fluxo ventricular esquerdo (LVOT) diminuem durante a inspiração. Este é um exagero da mesma ligeira variação respirophásica que existe em condições normais. Há variação nos critérios adotados, mas maior que 50% de variação nas velocidades de fluxo tricúspido e maior que 25% de variação nas velocidades de fluxo mitral é um padrão comum de diagnóstico considerado indicativo de uma efusão hemodinamicamente significativa. A queda das velocidades LVOT com inspiração (ver Fig. 13.7C) é o equivalente ecocardiográfico direto do pulsus paradoxus (a >10 mm de queda da pressão arterial sistólica durante a inspiração). O fluxo respirophásico através das válvulas e dos canais de saída por si só não deve ser utilizado para diagnosticar tamponamento, mas na presença de colapso da câmara e pletora IVC, A especificidade para tamponamento clínico é muito elevada.Caveats: the sensitivity and specificity of right-sided chamber collapse for clinical tamponade is relatively high in most clinical settings. Em particular, a inversão de, pelo menos, 1/3 do ciclo cardíaco total provou ser muito específica para tamponamento clinicamente aparente. Em teoria, se há uma significativa hipertensão pulmonar ou RV disfunção, os elevados intracavitária pressões podem impedir RA e RV inversão ocorra, apesar de elevados intrapericardial pressões (por exemplo, falso-negativo ecocardiografia de resultados). A variação respirofásica no fluxo valvular, no entanto, não é muito específica e pode ser visto em pacientes com grandes oscilações na pressão intratorácica por qualquer razão (ex., intubação, dificuldade respiratória aguda) semelhante a um pulsus paradoxus. O tamponamento é enfaticamente um diagnóstico clínico, e um paciente pode de fato ser adequadamente compensado, sem sintomas, apesar dos sinais ecocardiográficos de elevadas pressões intra-pericárdicas (isto é, não atingindo um limiar para causar tamponamento clínico). Isto pode ocorrer se a efusão se acumulou lentamente ao longo de um longo período de tempo.Hemopericárdio refere-se ao sangue franco ou ao hematoma formado (hematoma pericárdico) no pericárdio, e deve imediatamente levantar suspeitas de ruptura do LV ou dissecção da aorta. Exemplos são mostrados em

vídeos 13.12 e 19.12. As efusões pericárdicas podem estar localizadas, afectando áreas isoladas do coração. Embora o colapso Regional do átrio esquerdo e mesmo do ventrículo esquerdo seja raro, há casos em que tamponamento cardíaco regional pode ocorrer (

vídeos 13.13 e 13.14). Tipicamente, isso ocorre após cirurgia cardíaca, pericardiotomia, ou MI, mas também pode ocorrer devido a doenças malignas torácicas. As efusões pericárdicas também podem ser localizadas com uma extensa cobertura fibrina, o que pode causar fisiologia efusiva-constritiva (ou seja, persistente de interdependência interventricular mesmo após a remoção do fluido). Teoricamente, fios de fibrina espessos que se estendem de visceral a pericárdio parietal podem, Na verdade, prevenir o aparecimento de colapso da Câmara, causando novamente uma interpretação falso-negativa do ecocardiograma.ocasionalmente, a ecocardiografia transthorácica não consegue distinguir de forma fiável um pericárdico de um derrame pleural, particularmente se a qualidade da imagem ou as janelas são muito limitadas. Nestes casos, os dados de raio-X torácico podem ser muito úteis, demonstrando cardiomegalia (geralmente presente quando há pelo menos 200 mL de fluido pericárdico) ou derrame pleural esquerdo. Finalmente, se houver uma efusão pericárdica com indicações equocardiográficas discrepantes ou limítrofes de tamponamento, é razoável realizar ecocardiogramas de acompanhamento para avaliar a evolução da efusão e o seu impacto clínico ao longo do tempo. Os pacientes que estão significativamente hipovolêmicos, devido à sobrediurese, remoção de volume através de hemodiálise, desidratação, ou hemorragia, serão mais propensos à fisiologia de tamponamento, mesmo em volumes pericárdicos relativamente baixos e pressões. Um bólus de fluido IV pode ser utilizado para estabilizar os pacientes que têm apenas ligeiramente elevadas pressões intrapericárdicas sem tamponamento frank, mas se os sinais de colapso da câmara e variação respiratória dos fluxos transvalvulares permanecem e os sintomas clínicos se desenvolvem, então o tamponamento verdadeiro de “baixa pressão” está presente.gestão urgente: Gestão imediata em geral para tamponamento muitas vezes requer pericardiocentese (geralmente a mais rápida), que só pode alcançar com segurança efusões circunferenciais, anteriores e inferiores de pelo menos 1 cm. Note-se que a pericardiocentese está contra-indicada se a efusão for devida a ruptura do miocárdio ou dissecção aórtica, uma vez que, teoricamente, a descompressão pode prolongar a ruptura ou dissecção.Recomenda-se a utilização de fluidos por via intravenosa para elevar temporariamente as pressões intracavitárias para além das pressões pericárdicas. As efusões que são regionalizadas atrás ou laterais ao coração devem ser tratadas por drenagem cirúrgica. Pode também ser necessário um washout cirúrgico do pericárdio para as efusões altamente fibrinosas ou localizadas. Para efusões recorrentes, pode ser considerada uma janela pericárdica (cirúrgica ou percutânea).pericardiocentese: a ecocardiografia pode identificar o local ideal de punção para a pericardiocentese, identificando a maior colecta de fluidos, medindo a distância entre a parede torácica e a efusão, e confirmando a colocação da agulha no saco pericárdico. Embora tanto a abordagem anterior (parasitária) quanto a subxifóide sejam possíveis para tapar a efusão, a abordagem subxifóide é mais comumente usada, pois há menos probabilidade de laceração de uma artéria coronária (Fig. 13.8). Ecocardiografia pode ser feita continuamente durante o procedimento (usando uma bainha estéril para o transdutor, se feito em uma sala de procedimento): o transdutor é usado em janelas parassernas ou subcostais para obter uma visão ótima da efusão, e a agulha é introduzida logo ao lado do transdutor. No entanto, na prática, pode ser tecnicamente difícil manter a visualização da ponta da agulha no mesmo plano, e imagiologia simultânea não é geralmente necessária. Uma abordagem alternativa é obter acesso à agulha, e depois injectar uma pequena quantidade de solução salina agitada sob orientação ultrassom para confirmar que a ponta está na efusão pericárdica. Pode então ser inserido um cateter pigtail para drenagem contínua e é geralmente retido até que a drenagem tenha diminuído para menos de 25 mL em 24 horas. Deve efectuar-se uma ecocardiografia repetida para confirmar a ausência de reacumulação significativa do efusão.